Die medizinische und psychosoziale Betreuung, Pflege, Diagnose, Behandlung, Rehabilitation
und Nachsorge von kranken Menschen durch Anbieter von Gesundheitsleistungen wird gemeinhin
als Krankenversorgung und die daraus resultierende Forschung als Versorgungsforschung
bezeichnet [1]. In einer idealen Versorgungswelt wird die Krankenversorgung durch Ergebnisse der
Versorgungsforschung bestimmt oder zumindest unterstützt und die Gesundheitspolitik
entscheidet aufgrund von Versorgungsplanung und Forschungsevidenz über Versorgungsmodelle.
Neue Versorgungsmodelle sind in der Psychiatrie von besonderer Bedeutung. In der Regel
werden sie aus einem existierenden oder vermeintlichen (Versorgungs-)Bedarf heraus
entwickelt und idealerweise, wenn implementiert, auf Effektivität und Kosteneffektivität
hin geprüft. Als Beispiele werden immer wieder Studien, vornehmlich aus dem angelsächsischen
Bereich, herangezogen, die Effektivität und Kosteneffektivität für neuartige Versorgungs-
oder Behandlungsmodelle untersuchen. Gemeinsam ist den meisten dieser Untersuchungen,
dass die neuen Behandlungsmodelle mit den lokalen gemeindepsychiatrischen Behandlungsteams
(z. B. Community Mental Health Teams CMHT genannt) verglichen werden und meist über
eine Beobachtungszeit von ein bis zwei Jahren berichten. Als Erfolgskriterien werden
Parameter wie (Re-)Hospitalisierung, Hospitalisationsdauer, subjektives Wohlbefinden,
Gesamtkosten etc. herangezogen.
Die Erwartung wäre also, dass die Ergebnisse dieser Studien im Alltag der Patientenversorgung
abgebildet werden. Man darf jedoch mit Fug und Recht behaupten, dass unsere Versorgungslandschaft
nicht immer die Evidenz widerspiegelt. Sie ist vielmehr der Kompromiss aus lokal Möglichem,
politisch Machbarem, finanziell Tragbarem und von der Evidenz her Wünschbarem. Ein
Beispiel dafür ist die Einführung von psychiatrischen Spezialistenteams in der Gesundheitsversorgung
Englands im Jahre 2000. Trotz fehlender Evidenz wurden Früherkennungs- und Behandlungsteams
für Menschen mit einer Psychose (Early Intervention Teams EIT), Kriseninterventionsteams
(Crisis Resolution and Home Treatment Teams CRHT) und Assertive Outreach Teams (AOT)
flächendeckend eingeführt und erst nach Einführung bezüglich ihrer Effektivität und
Kosteneffektivität evaluiert. Dabei wird gemeinhin angenommen, dass solche Effektivitätsstudien
robuste, reprodizierbare Daten und „definitive“, abschließende Ergebnisse liefern.
Das ist jedoch ein Trugschluss. Die Gründe dafür sind vielfältig und oft eng mit dem
Studiendesign verbunden. Einige davon sollen hier diskutiert werden:
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Neuartige Versorgungseinrichtungen werden oft von neu gebildeten, hoch motivierten
und „von der Sache“ überzeugten Teams, bisweilen mit charismatischen Führungsfiguren
an der Spitze, betrieben. Verglichen werden sie meist mit lange bestehenden gemeindepsychiatrischen
Behandlungsteams, deren Mitarbeitende viel Berufserfahrung haben und ihre Klientel
schon lange betreuen, ihre Arbeit aber in der Regel wenig hinterfragen und/oder ändern
bzw. weiterentwickeln (mussten), deshalb möglicherweise nicht immer nach den neuesten
wissenschaftlichen Erkenntnissen arbeiten und so als „wenig innovativ“, „traditionell“
und „nicht evidenzbasiert“ gelten.
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Oft wird angenommen, dass gemeindepsychiatrische Behandlungsteams überall nach den
gleichen oder zumindest vergleichbaren Prinzipien und Modellen arbeiten. Sie werden
deshalb „Standardbehandlung“ oder „Standardbedingung“ genannt. Doch es herrscht auch
nach Dekaden psychiatrischer Versorgungsforschung wenig Gewissheit, wie gemeindepsychiatrische
Behandlungsteams auszusehen haben und durch was sie definiert sind. Deshalb ist meistens
„Standardbehandlung nicht gleich Standardbehandlung“. Es ist nachgerade ein Imperativ
im Bereich der Versorgungsforschung, neben der exakten Definition der Versuchsbedingung
auch die sog. Standardbehandlung genauestens zu beschreiben, wie dies Burns u. Priebe
[2] schon 1996 gefordert haben. Unterstützt wird dies etwa durch Resultate, die zeigen
konnten, dass die Verminderung der Aufenthaltsdauer im Krankenhaus durch AOTs mehr
davon abhängt, wie die als Standardbedingung bezeichneten gemeindepsychiatrischen
Behandlungsteams arbeiten als von der Versuchsbedingung [3].
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Meist ist die Zeit, die neue Versorgungsmodelle beobachtet werden, auf höchstens 2
Jahre beschränkt. Längere Untersuchungszeiten sind selten und die Qualität der entsprechenden
Studien leidet, weil viele der einstmals rekrutierten Patienten nicht mehr untersucht
werden können. Es gibt aber auch Untersuchungen, die zeigen, dass sich die vermeintlich
positiven Effekte von neuen Behandlungsmodellen mit der Zeit abschwächen oder verschwinden.
Neuestes Beispiel dafür ist die Debatte um die Früherkennungs- und Behandlungsteams
für Menschen mit einer Psychose [4]
[5]
[6] und teilweise um die Kriseninterventionsteams [7]
[8]. In der Natur der Sache liegt es, dass sich Versorgungsmodelle weiterentwickeln
und anpassen. Dabei ist es aber oft schwierig, „Modelltreue“ oder „Modellgüte“ zu
definieren und zu messen. Es braucht deshalb lange Beobachtungszeiten und entsprechende
Treue- oder Gütekriterien, um entsprechende Versorgungsmodelle zu evaluieren.
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Versorgungsmodelle sind nur so gut wie die Versorgungsumgebung, in der sie eingebettet
sind [9]. Fehlende Zuweisungen oder ungenügende Möglichkeiten der Weiterbetreuung nach Abschluss
der Behandlung in nachgeordneten Einrichtungen können die besten Versorgungsmodelle
scheitern lassen. Diese meist lokalspezifischen Begebenheiten müssen bei der Interpretation
von Resultaten der Versorgungsforschung berücksichtigt werden.
Was können nun für Schlüsse für die Versorgungsforschung, -planung und -politik gezogen
werden? Ausstehend ist immer noch die (bessere) Charakterisierung gemeindepsychiatrischer
Behandlungsteams und deren Behandlungsweise. Diese Teams stammen meist aus der Zeit,
bevor Versorgungsforschung entstanden ist, und sind deshalb wenig erforscht. Sind
also gemeindepsychiatrische Behandlungsteams Auffangbecken für all diejenigen, die
sonst nirgends untergebracht bzw. behandelt werden können und „irgendwie etwas Psychisches
oder Psychiatrisches“ haben? Oder haben auch sie eine spezifisch definierte Klientel,
für die sie Leistungen erbringen? Wie wird diese Klientel definiert? Wie sehen diese
Leistungen aus und wie werden sie gemessen? Lassen sich möglicherweise sogar „Modelltreue“
oder „Modellgüte“ für gemeindepsychiatrische Behandlungsteams definieren und messen?
Wenig Zweifel herrscht auch darüber, dass lange Beobachtungszeiten erforderlich sind
(oder zumindest längere als heute üblich), um definitive Aussagen bezüglich Effektivität
und Kosteneffektivität zu machen. Wie vorher schon erwähnt, müssen Ergebnisse aus
der Studienphase nicht zwangsläufig auch für den Alltagsbetrieb gelten. Das heißt
aber auch, dass Versorgungsplanung und -politik nicht kurzfristig, sondern langfristig
angelegt werden müssen, weil sich nur so verlässliche Aussagen machen lassen.
