Differenzialdiagnose Rückenschmerz bei Patienten mit Spondylitis ankylosans: instabile Halswirbelsäulenfraktur

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 65-jähriger Patient mit bekannter, fortgeschritten knöchern durchbauter Spondylitis ankylosans (AS) stellte sich in der internistisch-rheumatologischen Akutklinik mit anhaltenden Schmerzen in der rechten Schulter und im Nacken mit Bewegungseinschränkung des rechten Armes vor – in möglichem Zusammenhang mit einem Sturzereignis vor einer Woche. Bei der körperlichen Untersuchung fielen neben der generalisierten AS-bedingten Bewegungseinschränkung von Wirbelsäule und Thorax eine klopfschmerzhafte hyperkyphosierte Halswirbelsäule (HWS) auf, die Muskulatur in diesem Bereich war verhärtet und die Abduktion der rechten Schulter eingeschränkt.

Untersuchungen: Konventionelle Röntgenaufnahmen sowie MRT und CT zeigten eine hochgradige Instabilität der HWS mit Kompressionsfraktur des HWK 5, Abriss der dorsalen und ventralen Bandstrukturen sowie ventraler Dislokation von HWK 4 mit sagittalem Versatz (Typ-C-Fraktur nach AO).

Diagnose, Therapie und Verlauf: Wegen der erheblichen Verletzungen wurde noch am Aufnahmetag eine ventrale Korporektomie mit Wirbelköperersatz von HWK 5 und ventraler Plattenosteosynthese von HWK 3 bis 7 inklusive einer zweizeitigen dorsalen transpedikulären Fusion dieses Bereichs durchgeführt. Während der Untersuchungen entwickelte sich klinisch ein beginnendes Querschnittssyndrom mit neurologischer Symptomatik an allen vier Extremitäten. Nach komplikationsloser Operation und Frührehabilitation konnte der Patient schmerzfrei unter geringer Analgetika-Medikation, aber mit residueller Teilparese des rechten Armes in die Anschlussheilbehandlung entlassen werden.

Folgerung: Vor allem AS-Patienten mit weitgehend ankylosierter Wirbelsäule sind gefährdet, nach geringen Traumen Wirbelsäulenverletzungen zu erleiden. Deshalb ist es wichtig, sie bei anhaltenden Rückenschmerzen auch nach scheinbaren Bagatellunfällen einer großzügigen bildgebenden Diagnostik zu unterziehen.

Abstract

History and admission findings: A 65-year-old patient with longstanding ankylosing spondylitis (AS) complained of persistent pain in the right shoulder and the neck; elevation of the shoulder was impaired. The symptoms had started a week before admission after a fall. Physical examination revealed generally decreased mobility of an already hyperkyphotic cervical spine (CS) and decreased thoracic excursion. The paravertebral muscles were stiff.

Clinical investigations: Because of the trauma extensive imaging procedures with conventional radiographs, magnetic resonance imaging (MRI) and computed tomography (CT) of the CS were performed. These showed a compression fracture of C5, detachment of the dorsal and ventral ligaments and a ventral dislocation of C4 with dislocation (Type C fracture).

Treatment and course: After immediate consultation of the cooperating center for spinal surgery corpectomy of C5 and ventral fusion of C3–7 were performed on the same day, together with a dorsal transpedicular fusion. During the imaging procedures symptoms of a beginning paraplegia occurred. After successful surgery and early postoperative rehabilitation, the patient was discharged to an in-patient rehabiltation unit. At discharge, there was but a slight paresis of the right arm.

Conclusion: Patients with AS and advanced spinal ankylosis are at increased risk of vertebral fracture after minor accidents. Regardless of the initial report of clinical symptoms it is mandatory to perform appropriate imaging procedures usually including MRI.

Schlüsselwörter

Spondylitis ankylosans - Wirbelsäulenfrakturen - Bagatelltrauma - neurologische Ausfälle - Osteoporose

Keywords

ankylosing spondylitis - vertebral fractures - minor accidents - neurological deficit - osteoporosis

• Literatur

• 1 Anwar F, Al-Khayer A, Joseph G et al. Delayed presentation and diagnosis of cervical spine injuries in long-standing ankylosing spondylitis. Eur Spine J 2011; 20: 403-407
• 2 Backhaus M, Citak M, Kälicke T et al. Spine fractures in patients with ankylosing spondylitis: an analysis of 129 fractures after surgical treatment. Orthopaede 2011; 40: 917-920, 922-924
• 3 Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet 2007; 369: 1379-1390
• 4 Braun J, van den Berg R, Baraliakos X et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011; 70: 896-904
• 5 Chaudhary SB, Hullinger H, Vives MJ. Management of acute spinal fractures in ankylosing spondylitis. ISRN Rheumatol 2011; 150484
• 6 Cooper C, Carbone L, Michet CJ et al. Fracture risk in patients with ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1994; 21: 1877-1882
• 7 Donnelly S, Doyle DV, Denton A et al. Bone mineral density and vertebral compression fracture rates in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1994; 53: 117-121
• 8 Einsiedel T et al. Special considerations in therapy of injuries of the cervical spine in ankylosing spondylitis (Bechterew disease). Unfallchirurg 2001; 104: 1129-1133
• 9 El Maghraoui A et al. Osteoporosis, body composition, and bone turnover in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1999; 26: 2205-2209
• 10 Feldtkeller E et al. Prevalence and annual incidence of vertebral fractures in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2006; 26: 234-239
• 11 Franck H, Meurer T, Hofbauer LC. Evaluation of bone mineral density, hormones, biochemical markers of bone metabolism, and osteoprotegerin serum levels in patients with ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2004; 31: 2236-2241
• 12 Geusens P, Vosse D, van der Heijde D et al. High prevalence of thoracic vertebral deformities and discal wedging in Ankylosing spondylitis patients with hyperkyphosis. J Rheumatol 2001; 28: 1856-1861
• 13 Jun JB, Joo KB, Her MY et al. Femoral bone mineral density is associated with vertebral fractures in patients with ankylosing spondylitis: a cross-sectional study. J Rheumatol 2006; 33: 1637-1641
• 14 Karberg K, Zochling J, Sieper J et al. Bone loss is detected more frequently in patients with ankylosing spondylitis with syndesmophytes. J Rheumatol 2005; 32: 1290-1298
• 15 Laroche M, Lassoued S, Billey T et al. Male osteoporosis with vertebral fractures? Look for ankylosing spondylitis!. Rheumatol 2007; 34: 271-272
• 16 Neidhart M, Baraliakos X, Seemayer C et al. Expression of cathepsin K and MMP-1 indicate persistent osteodestructive activity in longstanding ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2008; 8: 1334-1339
• 17 Ralston SH, Urquhart GDK, Brzeski M et al. Prevalence of vertebral compression fractures due to osteoporosis in ankylosing spondylitis. BMJ 1990; 300: 563-565
• 18 Rudwaleit M et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II). Ann Rheum Dis 2009; 68: 777-783
• 19 Visvanathan S, van der Heijde D, Deodhar A et al. Effects of infliximab on markers of inflammation and bone turnover and associations with bone mineral density in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2008; 68: 175-182
• 20 Vosse D, Landewé R, van der Heijde D et al. Ankylosing spondylitis and the risk of fracture. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1839-1842
• 21 Will R, Palmer R, Bhalla AK et al. Osteoporosis in early ankylosing spondylitis: a primary pathologic event?. Lancet 1989; 2: 1483-1485
• 22 Zdichavsky M et al. Ankylosing spondylitis. Therapy and complications of 34 spine fractures. Chirurg 2005; 76: 967-975