Gerhard Jorch
Vor 10 Jahren wurden 2 große Studien publiziert, die umgehend zu einer Empfehlung
der milden Hypothermie in den ILCOR-Richtlinien für die Behandlung bewusstloser Patienten
nach Kreislaufstillstand führten [1]
[3]
[4]. Bereits kurz darauf wurde aufgrund vorläufiger und endgültiger Studienergebnisse
die milde Hypothermie auch für die Behandlung von (reifen) Neugeborenen nach schwerer
perinataler Asphyxie empfohlen [2]
[5].
Zumindest für die genannten Patientengruppen überwog der neuroprotektive Nutzen nicht
nur statistisch signifikant, sondern auch klinisch relevant die systemischen Nebenwirkungen
der Therapie, sodass eine 15 %ige Steigerung der Heilungsrate bzw. ein zusätzlich
geheilter Patient pro 7 behandelte Patienten resultierten. Eine derart hoher Vorteil
wird bei den meisten Studien neu eingeführter Medikamente nicht erreicht. Deshalb
warnten von Beginn an erfahrene Intensivmediziner vor einer zu großen Euphorie, der
später in einem Blues enden könne wie bei so manchem eingeführten Medikament.
10 Jahre später ist aber die erwartete „Baisse“ nicht eingetreten, sondern es dominiert
weiter ein umsichtiger „Bullenmarkt“, um dieses aus der Finanzwelt uns mittlerweile
geläufige Begriffspaar zu verwenden. Die Therapie ist fast flächendeckend eingeführt,
wird mit Augenmaß betrieben und hat die Intensivmedizin bei Patienten vom Lebensanfang
bis zum Erwachsenenalter um eine wichtige neue therapeutische Option bereichert.
In diesem Heft stellen 2 Autorengruppen den derzeitigen Stand der therapeutischen
Hypothermie im Kindes- und im Erwachsenalter dar.
Für die Indikation „Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie des Reifgeborenen“ liegt
mittlerweile eine ungewöhnlich hohe Evidenz aus 6 Multicenterstudien vor. Die Therapie
ist verbindlicher Standard in der Neonatologie. Die ERC-Leitlinien von 2010 legen
die Eckpunkte der Therapie fest [6]. Die Evidenz für die Indikation „Bewusstlosigkeit nach Kreislaufstillstand im Kindesalter“
ist derzeit weniger gut belegt. Die Anwendung der milden Hypothermie bei dieser Indikation
ist also im Einzelfall gerechtfertigt, aber nicht in jedem Fall zwingend geboten.
Die Erkenntnisse aus Studien zur Indikation „Schädel-Hirn-Trauma“ im Kindesalter deuten
derzeit eher darauf hin, dass die Nebenwirkungen der Therapie den Nutzen überwiegen.
Deshalb muss der Einsatz der Hypothermie bei dieser Indikation bis auf Weiteres auf
kontrollierte und durch eine Ethikkommission konsentierte Studien beschränkt bleiben.
Bei erwachsenen Patienten ist die Indikation „Bewusstlosigkeit nach Kreislaufstillstand“
etabliert. Besonders günstig scheint das Verhältnis von Nutzen zu Nebenwirkungen beim
Herzstillstand durch initial tachykarde Rhythmusstörungen außerhalb des Krankenhauses
zu sein. Die ERC-Empfehlung von 2010 hat im Gegensatz zur Empfehlung von 2005 die
Indikation nun auf „nicht defribillierbare Herzrhythmen“ erweitert [7]. Für andere Indikationen wie z.B. „Polytrauma“, „Schädel-Hirn-Trauma“, „ischämischer
Schlaganfall“, „hepatische Enzephalopathie und Enzephalomeningitis“ gilt, dass die
Anwendung der milden Hypothermie möglichst nur im Rahmen von klinischen Studien erfolgen
sollte.
Fazit: Die Einführung der milden Hypothermie in die Intensivmedizin darf weiter als Erfolgsgeschichte
betrachtet werden. Patientengefährdungen durch überschwängliche Indikationsausweitungen
wurden bisher mit Augenmaß vermieden. Dieses Beispiel zeigt, dass auch heute noch
innovative und hochwirksame Therapien weitgehend ohne industrielle Sponsoren eingeführt
werden können und deren Abstinenz nicht zwingend zu einem Bärenmarkt führt.
