Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern – Klinische Studien plus langjährige Erfahrung sprechen für den "Goldstandard"

Vorhofflimmern ist die häufigste Indikation, die eine effektive gerinnungshemmende Therapie erfordert. Pro Jahr erleiden etwa 3–7 % der Patienten mit Vorhofflimmern arterielle Embolien aus dem linken Herzohr. Jeder sechste Schlaganfall tritt bei Patienten mit Vorhofflimmern auf. Ein Großteil davon ließe sich vermeiden, würde man die Patienten konsequent antikoagulieren. Denn die orale Antikoagulation kann die Häufigkeit von ischämischen Schlaganfällen um bis zu 80 % verringern. Die Insulte verlaufen weniger schwer und das Sterberisiko ist geringer. Dies belegte eine Studie mit 13 559 Patienten mit Vorhofflimmern [ 1 ]. Der "Goldstandard" der oralen Antikoagulation sind Cumarinderivate. Ihr Wirkmechanismus besteht in der Hemmung der für die Blutgerinnung notwendigen Bildung der Blutgerinnungsfaktoren II, VII, IX, und X. Das für die Herstellung notwendige Enzym wird durch Marcumar® irreversibel inaktiviert. Ein Vorteil gegenüber den neueren Gerinnungshemmern (Faktor-Xa-Hemmer bzw. direkten Thombininhibitoren): Mit Vitamin K steht ein wirksamer Antagonist zur Verfügung, der die gerinnungshemmende Wirkung von Cumarinen innerhalb weniger Stunden aufhebt.

Patienten mit Vorhofflimmern werden gut versorgt

In Deutschland wird seit rund 60 Jahren das Cumarinderivat Phenprocoumon (Marcumar®) erfolgreich zur oralen Antikoagulation bei einer Vielzahl unterschiedlicher Krankheitsbildern eingesetzt, die eine gerinnungshemmende Therapie erfordern (künstliche Herzklappen, Vorhofflimmern, Beinvenenthrombosen, Lungenembolie etc.). Die Therapie mit Marcumar kann damit auf eine jahrzehntelange Erfahrung bei Millionen von Patienten zurückblicken. Demgegenüber stehen nur wenige Jahre Erfahrung mit den neueren Antikoagulanzien in wenigen Indikationen, z. B. nach großen orthopädischen Eingriffen wie Hüft-TEP und kaum Erfahrungen bei Vorhofflimmern, dem größten Indikationsbereich für die orale Antikoagulation.

Patienten mit Vorhofflimmern werden in Deutschland gut versorgt. Dies zeigte eine Analyse von nahezu 10 000 Patientendaten aus dem Register des Kompetenznetzes Vorhofflimmern [ 2 ]: Mehr als zwei Drittel der Patienten mit hohem oder sehr hohem Schlaganfallrisiko erhielt eine leitliniengerechte orale Antikoagulation. Die Analyse zeigte aber auch, dass die restlichen Hochrisikopatienten nicht ausreichend behandelt wurden: ein Teil bekam nur Acetylsalicylsäure (ASS), die übrigen überhaupt keine antithrombotische Therapie.

INR-Kontrollen stärken die Compliance

Die individuelle, risikoadaptierte Dosierung von Marcumar® trägt entscheidend dazu bei, die INR im optimalen Zielkorridor zu halten. Die neueren Antikoagulanzien wie die oralen Faktor-Xa-Hemmer oder der direkte Thrombininhibitor werden in einer fixen Dosierung eingenommen. Eine Dosisanpassung erfolgt nicht, auch keine regelmäßigen Kontrollen des Gerinnungsstatus. Bei einer Marcumar®-Therapie kann sich der behandelnde Arzt aufgrund der regelmäßigen INR-Kontrollen ein gutes Bild über die Compliance der Patienten machen. Gerade bei einer Langzeittherapie ist die Compliance ein entscheidender Faktor für den Therapieerfolg. Bei der oralen Antikoagulation mit Marcumar® verbessert die engmaschige Überprüfung des Gerinnungsstatus mit der Möglichkeit einer raschen Dosisadaptation des Antikoagulans die gerinnungshemmende Wirksamkeit und senkt das Komplikationsrisiko der oralen Antikoagulation. Langjährige Erfahrungen mit der Gerinnungsselbstkontrolle zeigen, dass bei guter Schulung die von den Patienten erreichten Werte schon nach kurzer Zeit sehr stabil sind und die selbst gemessenen Werte überwiegend im therapeutischen Bereich liegt [ 3 ]. Die europäischen Vorhofflimmer-Leitlinien empfehlen das Gerinnungs-Selbstmanagement für "marcumarisierte" Patienten [ 4 ].

Auch die Kosten sprechen für Marcumar®: Die Tagestherapiekosten liegen mit den neuen Substanzen etwa um den Faktor 16 höher. Damit ist die klassische orale Antikoagulation selbst bei Patienten mit Selbstmessgeräten um ein Vielfaches billiger.

Orale Antikoagulanzien sind nicht ersetzbar

ASS wird zwar oft als Alternative zur oralen Antikoagulation genannt. Ihr Einsatz zur Thromboembolieprophylaxe bei Risikopatienten ist jedoch nur dann zu vertreten, wenn Kontraindikationen für eine dauerhafte Antikoagulation vorliegen, so das Fazit einer Metaanalyse [ 5 ]. Die Daten zeigten, dass orale Antikoagulanzien bei Patienten mit Vorhofflimmern und mehr als einem Risikofaktor das Schlaganfallrisiko deutlich stärker verringern als ASS: In den Studien, in denen ASS gegen orale Antikoagulanzien getestet wurde, waren die Antikoagulanzien wirksamer mit einer relativen Risikoreduktion um 40 %. Auch die Kombination von ASS und dem Thrombozytenaggregationshemmer Clopidogrel, ist einer Antikoagulation mit Marcumar® unterlegen. Dies zeigte die ACTIVE-W Studie [ 6 ]. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, da die Ereignisrate unter der kombinierten Thrombozytenhemmung um 44 % höher lag als unter einer oralen Antikoagulation mit Cumarin-Derivaten.

Nach den Leitlinien sollten Plättchenhemmer Thromboembolieprophylaxe bei Risikopatienten nur dann eingesetzt werden, wenn eine dauerhafte orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten kontraindiziert ist [ 4 ].

Quelle: Presseinformation MEDA Pharma GmbH & Co. KG, Bad Homburg

• Literatur

• 1 Hylek EM et al. N Engl J Med 2003; 349: 1019-1026
• 2 Kirchhof P. Pressemitteilung DGK 2009. www.kompetenznetzvorhofflimmern.de
• 3 Braun S et al. DMW 2009; 126 134: 695-700
• 4 Camm AJ et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429
• 5 Hart RG et al. Ann Intern Med 1999; 131: 492-501
• 6 ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators. Lancet 2006; 367: 1903-1912