Wundheilungsstörung – Der diabetische Fuß – eine therapeutische Herausforderung

Das diabetische Fußsyndrom ist eine besondere Herausforderung für alle Beteiligten.

"Alle 15 Minuten findet in Deutschland eine diabetesassoziierte Amputation statt", erläuterte Prof. Dr. Ralf Lobmann, Stuttgart. Bei ca. 8–10 Millionen Diabetikern werden in Deutschland jährlich geschätzt zwischen 30 000 und 50 000 Amputationen notwendig. Dies macht die enorme gesundheitsökonomische Bedeutung dieses Krankheitsbildes deutlich. 25 % aller Kosten für die stationäre Diabetesbehandlung entstehen durch das diabetische Fußsyndrom. 75 % aller Majoramputationen werden bei uns an Diabetikern durchgeführt. Und 85 % aller Amputationen geht ein Ulkus voraus.

Prävention ist wichtig

"Die größte Gefahr für den Fuß des Diabetikers ist der ungenügend ausgebildete Fußpfleger", sagte Dr. Richard Daikeler, Sinsheim. Denn sollte er dem Diabetiker ungewollt eine Verletzung zufügen, würde dieser sie nicht bemerken. Die diabetische Polyneuropathie verhindert, dass schädigende Einflüsse wie Hitze (cave Wärmflasche im Bett!), Druck (falsches Schuhwerk) oder offene Wunden (Barfußlaufen) wahrgenommen werden. Daher ist eine tägliche Inspektion der Füße für den Diabetiker oberste Pflicht. Selbst kleinste Veränderungen sollten ihn zum Arzt führen. Aber auch ohne speziellen Anlass sollte der Arzt sich mindestens alle 3 Monate die Füße seines diabetischen Patienten gründlich ansehen.

Abb. 1 Physiologischer Verlauf der MMP- und TIMP-Konzentration bei der Wundheilung.
Aus: Lobmann, Ralf: Pathophysiologische Aspekte beim diabetischen Fuß.
Die Schlüsselrolle der Matrix-Metalloproteasen. Vortrag Potsdam, 9/2012.

Diabetische Ulzera heilen schlecht

Wenn alles gut geht, so Lobmann, werden diabetische Ulzera pro Woche einen Millimeter kleiner. Leider aber geht häufig gar nichts gut am diabetischen Fuß. Es findet sich hier eine verlängerte inflammatorische Reaktion mit einer hohen Zahl von Neutrophilen im Wundbereich. Matrix-Metalloproteasen (MMP), deren physiologische Aufgabe es ist, die Angiogenese und die Wundreinigung während der Heilung zu ermöglichen, werden in diabetischen Ulzera in erhöhter Konzentration und persistierend angetroffen. Gleichzeitig fehlt der normalerweise vorhandene Anstieg der MMP-Inhibitoren (TIMP). Die Folge sind ungeordnete Auf- und Umbauprozesse in der Wunde, die dadurch offen bleibt und chronifiziert. Die MMP zerstören überdies endogene Wachstumsfaktoren und deren Rezeptoren.

Besonders hohe Konzentrationen von MMP werden im Wundrand angetroffen, daher ist ein Débridement mit Entfernung aller Nekrosen und Anfrischung des Wundrandes eine unerlässliche Basismaßnahme, um eine gute Heilung zu ermöglichen. Mit dem Kürzel TIME werden die Prinzipien der Wundbehandlung zusammengefasst. Dabei steht das T für tissue, I für infection, M für moisture balance, und E für epidermal margin. Demnach sind ein vitaler Wundgrund, eine Bekämpfung der Infektion, ein Feuchthalten der Wunde und ein Anfrischen des Wundrandes notwendig zur Heilung.

Moderne Wundauflagen beschleunigen die Wundheilung

Chronische Wunden sollten heute nur noch feucht und milde behandelt werden, betonte Dr. Michael Dietlein, Augsburg. Dadurch benötige die Heilung nur noch die Hälfte der Zeit, die früher die trockene Therapie beanspruchte. Anstelle aggressiver Substanzen wie H₂O₂ sollten besser Spülungen mit Ringerlösung oder Hydrogele angewendet werden. Auch moderne Wundauflagen mit der TLC-Lipokolloid-Technologie ermöglichen ein Feuchthalten der Wunde. Dabei ist die TLC-Matrix mit hydroaktiven Partikeln beschichtet. Die Schaumstoffwundauflage UrgoStart kann bis zu 4 Tage auf der Wunde belassen werden, je nach Menge des Exsudats. Der Verbandwechsel ist mit hydroaktiven Auflagen deutlich leichter und schmerzarm.

In diese Auflage ist der NOSF (Nano-Oligosaccharid-Faktor) eingearbeitet zur Neutralisierung überschüssiger MMP. Die zweite verfügbare TLC-NOSF-Wundauflage UrgoStart Tül – eine Gitternetzwundauflage – bietet den Vorteil, dass sie sehr flexibel angepasst und auch tiefe Wunden anliegend bedecken kann. Im Kontakt mit dem Wundexsudat bildet sich ein lipidokolloidales Gel, das ein günstiges Wundmilieu schafft und die Fibroblastenvermehrung fördert.

In der randomisierten, kontrollierten, doppelblinden CHALLENGE-Studie [ 1 ] wurde die TLC-NOSF-Auflage mit einer neutralen Schaumstoffwundauflage verglichen. Es ergab sich mit 10,83 mm²/Tag eine doppelt so hohe Wundheilungsgeschwindigkeit durch den Zusatz von NOSF gegenüber der Kontrolle mit nur 5,15 mm2/Tag. Nach 8 Wochen hatten 65,5 % der Patienten eine Wundflächenreduktion von > 40 % erreicht. Bei der Kontrolle waren es nur 39,4 % (p = 0,0003). Gleichzeitig konnte mithilfe des Fragebogens EuroQuol 5D bei den mit der TLC-NOSF-Auflage behandelten Patienten eine deutlich höhere Lebensqualität festgestellt werden. Sowohl hinsichtlich der Parameter Schmerz/Unbehagen als auch für Angst/Depression ergaben sich signifikant vorteilhafte Werte.

Dr. Eva Husen-Weiss, Berlin

Quelle: Launch-Pressekonferenz "Neue Lösungen für chronische Wunden: Das diabetische Fußsyndrom als besondere Herausforderung" am 27.9.2012 in Potsdam. Dieser Text entstand mit freundlicher Unterstützung der Firma URGO GmbH.

• Literaturt

• 1 Meaume S et al. Wound Repair Regen 2012; 20: 500-511