Diabetologie und Stoffwechsel 2013; 8(4): 292-324
DOI: 10.1055/s-0033-1335889
Leitlinie
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Psychosoziales und Diabetes (Teil 2)[*]

S2-Leitlinie Psychosoziales und Diabetes – LangfassungPsychosocial Aspects of Diabetes Mellitus (Part 2)S2-Guideline Psychosocial Aspects of Diabetes – Long Version
B. Kulzer
1  Diabetes-Zentrum Bad Mergentheim, Forschungsinstitut der Diabetes Akademie, Mergentheim
,
C. Albus
2   Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Universität zu Köln, Köln
,
S. Herpertz
3  Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, LWL-Universitätsklinikum, Ruhr-Universität Bochum
,
J. Kruse
4  Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie des Universitätsklinikums Gießen und Marburg GmbH, Justus-Liebig-Universität Gießen und Philipps-Universität Marburg
,
K. Lange
5  Forschungs- und Lehreinheit Medizinische Psychologie, Medizinische Hochschule, Hannover
,
F. Lederbogen
6  Zentralinstitut für seelische Gesundheit, Mannheim
,
F. Petrak
3  Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, LWL-Universitätsklinikum, Ruhr-Universität Bochum
› Author Affiliations
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Korrespondenzadresse

PD Dr. phil. Dipl. Psych. Bernhard Kulzer
Diabetes-Zentrum Mergentheim, Forschungsinstitut Diabetes-Akademie Bad Mergentheim (FIDAM GmbH)
Theodor Klotzbücher Str. 12
97980 Bad Mergentheim
Deutschland   
Phone: ++ 49/79 31/59 41 51   
Fax: ++ 49/79 31/59 48 91 51   

Publication History

Publication Date:
18 June 2013 (online)

 

Abbildungsverzeichnis

[Abb. 1]: Algorithmus zur ärztlichen Anamnese/Angstdiagnostik bei Diabetes mellitus.

[Abb. 2]: Gestufte Angstbehandlung bei Diabetes mellitus.


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4.5. Angststörungen und diabetesbezogene Ängste

4.5.1. Definition

Es kann eine völlig normale und sinnvolle Reaktion sein, mit leichten Sorgen und Ängsten auf eine chronische Erkrankung, wie den Diabetes zu reagieren. Solche Empfindungen können dabei helfen, sich angemessen zu verhalten. Übertriebene Sorglosigkeit kann jedoch durch die daraus resultierende Vernachlässigung des Diabetesmanagements genauso zu einem Problem werden wie übertriebene Ängste, die zu einer vermeidbaren Beeinträchtigung der Lebensqualität führen. Pathologisch werden Ängste, wenn sie irrational und übertrieben sind und zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Betroffenen führen.

Die meisten Angststörungen bei Patienten mit Diabetes sind nicht spezifisch für diese Patientengruppe und lassen sich nach der internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) klassifizieren. Teilweise sind sie jedoch eng verknüpft mit diabetesbezogenen Themen, wie z. B. einer sozialen Phobie mit Ängsten vor einer negativen Bewertung aufgrund des Diabetes. Darüber hinaus gibt es ausschließlich diabetesbezogene Angststörungen, wie z. B. die Hypoglykämieangst, welche sich nicht per se einer bestimmten ICD-10-Kategorie zuordnen lassen, da sie je nach ihrer Ausgestaltung die Kriterien für unterschiedliche psychische Störungen erfüllen können.

Angststörungen werden entsprechend der internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wie folgt klassifiziert [2] [3]:

  • Agoraphobie mit/ohne Panikstörung (F40.0)

  • soziale Phobie (F40.1)

  • spezifische Phobie (F40.2)

  • Panikstörung (F41.0)

  • generalisierte Angststörung (F41.1)

  • Angst und depressive Störung, gemischt (F41.2)

  • Anpassungsstörung, Angst und depressive Reaktion gemischt (F43.22)

Agoraphobie mit/ohne Panikstörung (F40.0)

Deutliche und anhaltende Furcht vor oder Vermeidung von Plätzen und Situationen, in denen eine Flucht schwer möglich oder peinlich wäre oder in denen im Falle einer Panikattacke oder panikartiger Symptome keine Hilfe zu erwarten wäre. Die Agoraphobie kann mit (F40.01) oder ohne (F40.00) eine Panikstörung auftreten. Für eine Diagnose müssen alle folgenden Kriterien erfüllt sein:

  • Psychische und vegetative Symptome müssen primäre Manifestation der Angst sein;

  • die Angst muss in mindestens zwei der folgenden Situationen auftreten (z. B. Menschenmengen, öffentliche Plätze, Reisen mit weiter Entfernung von Zuhause, alleine reisen);

  • die Vermeidung der phobischen Situation muss ein entscheidendes Symptom sein oder gewesen sein.


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Soziale Phobie (F40.1)

Angst vor negativer Bewertung durch andere, welche in der Konfrontation mit bestimmten sozialen und/oder Leistungssituation ausgelöst wird und meist zu Vermeidungsverhalten führt. Für eine Diagnose müssen alle folgenden Kriterien erfüllt sein:

  • Die psychischen, Verhaltens- oder vegetativen Symptome müssen primäre Manifestation der Angst sein;

  • die Angst muss auf bestimmte soziale Situationen beschränkt sein oder darin überwiegen;

  • Vermeidung der phobischen Situation, wenn möglich.

Soziale Ängste können sich bei Patienten mit Diabetes auf ihre Erkrankung beziehen und negative Auswirkungen auf das Diabetesselbstmanagement haben (z. B. aus starker Angst, unangenehm aufzufallen, wird beim Essen in der Öffentlichkeit auf das Blutzuckermessen und Insulinspritzen verzichtet).


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Spezifische Phobie (F40.2)

Angst, die durch Konfrontation mit bestimmten gefürchteten Objekten oder Situationen ausgelöst wird (z. B. Höhen, bestimmte Tiere, Blut) und häufig zu Vermeidungsverhalten führt. Für eine Diagnose müssen alle folgenden Kriterien erfüllt sein:

  • Die psychischen oder vegetativen Symptome müssen primäre Manifestation der Angst sein;

  • die Angst muss auf die Anwesenheit eines bestimmten phobischen Objekts oder einer spezifischen Situationen beschränkt sein;

  • die phobische Situation wird – wann immer möglich – vermieden.

Bei Diabetespatienten, die mit Insulin behandelt werden, ist insbesondere die Spritzenphobie zu berücksichtigen, bei der die Insulininjektion gefürchtet wird und mit starken vasovagalen Reaktionen einhergehen kann.


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Panikstörung (F41.0)

Störung durch unerwartete, wiederholt auftretende Panikattacken. Diese treten plötzlich auf, sind von starker Angst und überwiegend vegetativen Symptomen (z. B. Tachykardie, Schwitzen, Tremor, Atemnot) begleitet und gehen mit der Befürchtung eines drohenden Unheils einher (z. B. Angst, „verrückt zu werden“, die Kontrolle zu verlieren, einen Herzinfarkt zu erleiden etc.). Typischerweise besteht eine lang anhaltende Besorgnis über zukünftige Panikattacken („Angst vor der Angst“). Eine Diagnose ist nur bei mehreren schweren Angstanfällen zu stellen, wenn diese innerhalb eines Zeitraums von etwa 1 Monat aufgetreten sind und:

  • in Situationen, in denen keine objektive Gefahr besteht;

  • wenn die Angstanfälle nicht auf bekannte oder vorhersagbare Situationen begrenzt sind;

  • zwischen den Attacken weitgehend angstfreie Zeiträume liegen (Erwartungsangst ist jedoch häufig).

Eine Panikstörung soll nur diagnostiziert werden, wenn keine komorbiden Phobien vorliegen.


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Generalisierte Angststörung (F41.1)

Lang anhaltende ausgeprägte Angst und Besorgnis, die sich auf verschiedene Lebensbereiche bezieht und von anhaltender motorischer Spannung und vegetativer Übererregbarkeit begleitet wird. Es müssen primäre Symptome der Angst an den meisten Tagen über mindestens mehrere Wochen, meist sogar mehrere Monate vorliegen. In der Regel sind folgende Einzelsymptome festzustellen:

  • Befürchtungen (Sorgen über zukünftiges Unglück, Nervosität, Konzentrationsschwierigkeiten usw.);

  • motorische Spannung (körperliche Unruhe, Spannungskopfschmerz, Zittern, Unfähigkeit zu entspannen);

  • vegetative Übererregbarkeit (Benommenheit, Schwitzen, Tachykardie oder Tachypnoe, Oberbauchbeschwerden, Schwindelgefühle, Mundtrockenheit usw.).

Übermäßige Ängste und Sorgen, die sich auf den Diabetes beziehen, können im Rahmen einer generalisierten Angststörung auftreten. Um die Diagnose zu stellen, müssen jedoch weitere Ängste vorhanden sein, die sich auch auf andere Lebensbereiche beziehen.


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Angst und depressive Störung, gemischt (F41.2)

Diese Kategorie soll bei gleichzeitigem Bestehen von Angst und Depression verwendet werden. Folgende Kriterien sind nötig, um diese Diagnose zu stellen:

  • Vorhandensein von Angst und Depression in leichter bis mittlerer Ausprägung, ohne Vorherrschen des einen oder des anderen;

  • zumindest vorübergehendes Auftreten vegetativer Symptome (wie Tremor, Herzklopfen, Mundtrockenheit, Magenbeschwerden usw.);

  • keine der beiden Störungen erreicht ein Ausmaß, das eine entsprechende einzelne Diagnose rechtfertigen würde.


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Anpassungsstörung, Angst und depressive Reaktion gemischt (F43.22)

Zustände subjektiven Leidens durch Angst und depressiven Reaktionen während des Anpassungsprozesses nach einer entscheidenden Lebensveränderung. Folgende Kriterien sind nötig, um diese Diagnose zu stellen:

  • Sowohl Angst als auch depressive Symptome sind vorhanden, aber nicht stärker ausgeprägt als bei der Diagnose „Angst und depressive Störung gemischt“ (F41.2);

  • die Symptome halten meist nicht länger als 6 Monate an.

Bezogen auf Patienten mit Diabetes, können Anpassungsstörungen vor allem im Kontext der Diagnose des Diabetes auftreten. Die Manifestation eines Diabetes stellt in der Regel kein Trauma dar, das zu einer posttraumatischen Belastungsstörung führt und rechtfertigt die dementsprechende Diagnose nicht.

Darüber hinaus gibt es ausschließlich diabetesbezogene Ängste, wie z. B. die Hypoglykämieangst, die sich nicht per se einer bestimmten ICD-10-Kategorie zuordnen lassen, da sie je nach ihrer Ausgestaltung die Kriterien für unterschiedliche Störungen erfüllen können. Diese Ängste können vorhanden sein, aber teilweise verschiedenen ICD-10-Diagnosen zugeordnet werden:

  • Hypoglykämieangst;

  • Angst vor Diabetesfolgen/Progredienzangst;

  • Angst vor einer Insulinbehandlung (in der Regel handelt es sich hier nicht um eine psychische Störung, sondern um übertriebene Sorgen/Vorbehalte gegenüber einer indizierten Insulinbehandlung).


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Hypoglykämieangst

Übermäßige Angst vor möglichen zukünftigen Hypoglykämien. Typischerweise bestehen Diskriminationsschwierigkeiten zwischen körperlichen Symptomen der Angst und denen der adrenergen Phase einer Hypoglykämie. Zur Vermeidung möglicher Hypoglykämien werden meist deutlich überhöhte Blutzuckerwerte in Kauf genommen. Je nach Ausprägung der Ängste können die Kriterien für eine „phobische Störung“ (F40.0), eine „Panikstörung“ (F41.0) oder eine „generalisierte Angststörung“ (F40.1) erfüllt sein.


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Angst vor Diabetesfolgen/Progredienzangst

Störung durch übermäßige Ängste und Sorgen über mögliche akute und langfristige Komplikationen des Diabetes. Je nach Ausprägung der Ängste können die Kriterien einer „generalisierten Angststörung“ (F41.1), „Angst und depressive Störung, gemischt“ (F41.2) oder einer „Anpassungsstörung, Angst und depressive Reaktion, gemischt“ (F43.22), erfüllt sein.


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4.5.2. Epidemiologie

Die Punkt-Prävalenz für Angststörungen beträgt in der Allgemeinbevölkerung 9 % [382] (EK III) und die Lebenszeitprävalenz 15,1 % [383] (EK III). Kontrollierte Studien weisen auf eine etwa 20 % Risikoerhöhung der Lebenszeitprävalenz für Angststörungen bei Patienten mit Diabetes hin [384] [385] (beide EK III). Auf der Ebene spezifischer einzelner Angststörungen ist die Datenlage jedoch entweder unzureichend oder inkonsistent [315] [357] [386] [387] (alle EK III), sodass bislang ungeklärt bleibt, auf welche spezifischen Angststörungen die leichten Erhöhungen der Prävalenzraten bei Diabetespatienten zurückzuführen sind.

Etwa 20 % der Patienten mit Diabetes weisen erhöhte Angstsymptome auf, ohne dass dabei notwendigerweise von einer Angststörung im engeren Sinne auszugehen ist [315] [387] [388] [389] [390] (alle EK III). Die Datenlage ist allerdings aufgrund fehlender kontrollierter Studien noch nicht ausreichend, um hier eine abschließende Wertung vorzunehmen.

Prädiktoren von Angststörungen bei Diabetes

Schwere Hypoglykämien erhöhen die Wahrscheinlichkeit für nachfolgende Angststörungen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes [391] (EK III). Alleinstehende, arbeitslose Frauen mit Diabeteskomplikationen haben ein höheres Risiko für Angstsymptome. Außerdem korreliert Angst mit höherem Alter, niedrigerem Gewicht und Depressionssymptomen [390] (EK III).


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Diabetesbezogene Ängste

Die Angst vor diabetesbezogenen Komplikationen und Hypoglykämien stellen die stärksten krankheitsspezifischen Belastungen bei Menschen mit Diabetes dar. Diese können eine erhebliche emotionale Beeinträchtigung darstellen und zu Problemen des Diabetesselbstmanagements führen [392] [393] [394] (alle EK III). Spritzenphobien treten nur sehr selten auf [395] [396] [397] (alle EK III).

Unter dem Stichwort „Barrieren der Insulintherapie“ oder „psychologische Insulinresistenz“ werden übertriebene Ängste von Patienten mit Typ-2-Diabetes gegenüber einer Insulinbehandlung zusammengefasst. Meistens sind dabei die Kriterien für eine psychische Störung nicht erfüllt. Die folgenden Ängste und Sorgen wurden in internationalen Studien identifiziert: Ängste vor Injektionen und Blutzuckermessungen, die jedoch nur eine relativ kleine Patientenanzahl klinisch signifikant zu beeinträchtigen scheinen [398] [399] (beide EK III). Außerdem werden Ängste vor Hypoglykämien, Gewichtszunahme und Komplikationen geäußert wie auch die Einschätzung, dass der Beginn der Insulintherapie den Beginn einer schwerwiegenderen Phase der Erkrankung markiert. Weitere Sorgen betreffen erwartete Einschränkungen und Überforderungen durch die Behandlung sowie Ängste vor unangenehmen sozialen Konsequenzen angesichts einer Insulinspritzenbehandlung [396] [400] (beide EK III), [401] [402] (beide EK IV). Bezogen auf den Typ-2-Diabetes ergeben sich Hinweise auf eine unangemessen erscheinende Ablehnung der Insulintherapie insbesondere bei Frauen und Angehörigen von ethnischen Minderheiten [403] (EK III).

Abweichend von der pauschal negativen Einstellung zur Wirksamkeit von Insulin, die in einer internationalen Studie beobachtet wurde [400] (EK III), zeigten die Ergebnisse deutscher Studien an Menschen mit Typ-2-Diabetes ein differenzierteres Bild: Ausgeprägt positiven Erwartungen gegenüber Insulin als wirksames Medikament standen relativ starke Ängste vor Hypoglykämien und moderate Sorgen vor einer Stigmatisierung durch Insulinspritzen sowie einer Überforderung durch eine Insulintherapie entgegen. Injektionsängste waren dagegen nur in einem geringen Ausmaß zu beobachten. Zusammenfassend können Ängste vor einer Insulintherapie der Initiierung einer Insulinbehandlung entgegenstehen [404] [405] (beide EK III). Es konnte auch gezeigt werden, dass soziale Unterstützung und eine vertrauensvolle Beziehung zwischen Patient und Behandler zu einer Reduktion insulinbezogener Ängste führen kann und mit einer erfolgreichen Umstellung auf Insulin assoziiert sind [406] (EK III).


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4.5.3. Wechselwirkung zwischen Diabetes und komorbiden Angststörungen

Die Studienlage zum Zusammenhang von Angststörungen bzw. erhöhter Ängstlichkeit mit der Qualität der Stoffwechseleinstellung ist uneinheitlich, und die methodische Qualität der Studien ist meist unbefriedigend. Eine abschließende Bewertung der Frage, ob pathologische Ängste mit einer ungünstigen Stoffwechseleinstellung zusammenhängen, muss daher zum gegenwärtigen Zeitpunkt offen bleiben.

Diabetespatienten mit einer zusätzlichen Angststörung sind nicht nur durch ihre psychische Störung beeinträchtigt. Sie haben zudem eine überdurchschnittliche Belastung sowohl im Umgang mit dem Diabetes wie auch in ihrer allgemeinen gesundheitsbezogenen Lebensqualität [407] (EK III). Erhöhte Ängstlichkeit ist weniger mit der Qualität der Diabetesselbstbehandlung, sondern vielmehr mit Problemen der Diabetesschulung und Wissensvermittlung assoziiert. Dabei bleibt aufgrund der unzureichenden Studienlage unklar, inwieweit Ängstlichkeit die Aufnahme von Schulungswissen behindert oder ob unzureichende Diabetesschulung Ängstlichkeit begünstigt [390] (EK III).

Die Ablehnung einer indizierten Insulintherapie („Psychologische Insulinresistenz“) wurde bislang in einigen heterogenen Studien untersucht. Zusammenfassend ergeben sich Hinweise, dass diese Ängste mit einer unzureichenden Qualität der Stoffwechseleinstellung, Diabeteskomplikationen, Mortalität, psychische Komorbidität, schlechter Lebensqualität und schlechten Gesundheitsstatus assoziiert sind [408] (EK III).


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4.5.4. Screening und Diagnostik von Angststörungen und diabetesbezogenen Ängsten

Screening

Dem ärztlichen Gespräch kommt eine zentrale Bedeutung für die Diagnostik behandlungsbedürftiger Ängste zu ([Abb. 1]). Insbesondere bei Patienten, die sich intensive oder wiederkehrende Sorgen um ihre Gesundheit und/oder somatische Symptome machen, ist es ratsam zu prüfen, ob einigen dieser Symptome eine Angststörung zugrunde liegt [409] (EK IV).

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Abb. 1 Algorithmus zur ärztlichen Anamnese/Angstdiagnostik bei Diabetes mellitus.

Zur Erfassung von Angststörungen oder pathologischen diabetesbezogenen Ängsten sind gezielte Screening-Fragen geeignet (siehe Kasten). Als Alternative kann ein Screening auch mit psychometrischen Fragebogen erfolgen, wobei es nicht immer notwendig ist, auch eine formale Auswertung durchzuführen. Vielmehr können positiv beantworteten Fragen zur weiteren Strukturierung des Gesprächs herangezogen werden (z. B. „Sie haben hier angekreuzt, dass Sie Sorge haben, dass das Insulin zur Unterzuckerung und dadurch zu gesundheitlichen Dauerschäden führt. Mich würde interessieren, woran Sie da genau denken …“). Zur Erfassung von Ängsten vor einer Insulintherapie ist der Fragebogen zu Barrieren der Insulintherapie (BIT-Fragebogen) [396] geeignet. Zur Identifikation pathologischer Hypoglykämieängste kann das Hypoglykämie-Angstinventar [410] verwendet werden. Als Screeninginstrument für Angststörungen, welche unabhängig von einer Diabeteserkrankung auftreten, ist der Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D) [411] geeignet, bei dem neben Angststörungen auch andere häufige psychische Störungen anhand von ICD-10-Kriterien erkannt werden können (freier Download des PHQ unter: www.phqscreeners.com oder unter: http://www.uniklinik-heidelberg.de/Gesundheitsfragebogen-fuer-Patienten-PHQ-D.6274.0.html).

Screeningfragen für Angststörungen (diabetesunabhängig)

Panikstörung: „Kommt es vor, dass Sie plötzlich und unerwartet Angst haben, ohne dass eine reale Gefahr vorliegt?“

Agoraphobie: „Haben Sie Angst oder vermeiden Sie bestimmten Situationen und Orte wiez. B. Kaufhäuser, Autofahren, Menschenmengen, Fahrstühle oder geschlossene Räume?“

Soziale Phobie: „Haben Sie Angst oder vermeiden Sie Situationen, in denen sie von anderen Menschen beobachtet oder bewertet werden könnten wie zum Beispiel öffentliches Sprechen, Zusammenkünfte, Partys oder Gespräche?“

Spezifische Phobie: „Haben Sie Angst oder vermeiden Sie Situationen wie zum Beispiel Anblick von Blut und Verletzungen, Spritzen, Tiere, Höhen, Flugreisen?“

Generalisierte Angststörung: „Leiden Sie häufig unter unangemessen starken Sorgen, zum Beispiel über gesundheitliche familiäre, berufliche oder finanzielle Angelegenheiten?“

Screeningfragen für diabetesbezogene pathologische Ängste

Hypoglykämieangst: „Leiden Sie häufig unter starken Sorgen, eine Unterzuckerung zu bekommen?“ … „Ganz unabhängig von dem normalen Zielblutzucker: Wie hoch ist Ihr persönlicher „Wohlfühl-Blutzuckerwert?“ (Übertrieben hohe Werte, können Hinweise auf Hypoglykämieängste geben) … „Kommt es vor, dass Sie aus Angst vor Unterzuckerungen das Haus nicht verlassen, oder andere Situationen vermeiden?“

Progredienzangst: „Leiden Sie häufig unter unangemessen starken Sorgen über den Verlauf Ihrer Diabeteserkrankung?“

In Anlehnung an das diagnostische Kurzinterview für psychische Störungen (Mini-DIPS) [412].

Da auch eine Reihe somatischer Krankheitsfaktoren Angstsymptome hervorrufen kann (z. B. Hyperthyreose, Migräne, koronare Herzerkrankungen, Asthma), ist eine somatische Differenzialdiagnose zum Ausschluss somatischer Ursachen durchzuführen. Um hypochondrischen Ängsten keinen Vorschub zu leisten, ist es nach einer ersten diagnostischen Abklärung empfehlenswert, eine weitergehende somatische Diagnostik nur bei begründetem Verdacht auf bestimmte organische Erkrankungen oder bei Therapieresistenz fortzuführen [409] [413] [414] (alle EK IV).

Manchmal sind Angststörungen nicht ohne Weiteres eindeutig zu erkennen, insbesondere wenn z. B. bei generalisierten Angststörungen eine depressive Komorbidität vorliegt, welche eine Zuordnung einzelner Symptome zu den jeweiligen Störungen erschwert [409] [414] (beide EK IV). Bei anhaltenden diagnostischen Unklarheiten ist daher eine konsiliarische Bestätigung oder Widerlegung der Diagnose zu veranlassen (Expertenkonsens, EK IV).


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Diagnostik

Bei einem positiven Screening ist es unerlässlich, den diagnostischen Prozess so weit fortzuführen, bis die Diagnose entweder bestätigt oder widerlegt wurde. Dafür ist es erforderlich, im ärztlichen Gespräch zu prüfen, ob die jeweiligen diagnostischen Kriterien positiv gescreenter Angststörungen erfüllt sind. Zur Ökonomisierung der Vorgehensweise eignet sich in der Primärversorgung der Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D) [411]. Wurde dieser als Screeninginstrument ausgefüllt, kann nun im Gespräch jede einzelne Frage mit dem Patient besprochen werden, bis ein diagnostisches Urteil zu dem jeweiligen Kriterium möglich ist. Bei einer strukturierten Gesprächsführung sollte diese Vorgehensweise innerhalb weniger Minuten zur Bestätigung oder Widerlegung der Diagnose führen.

Eine umfassende Diagnose einer Angststörung beinhaltet jedoch nicht nur Anzahl, Schweregrad und Dauer der Symptome, sondern auch das Ausmaß der individuellen Belastung durch die Störung und Beeinträchtigungen des Funktionsniveaus. Außerdem sollte der aktuelle diabetesbezogene und allgemeine Entstehungskontext der Angststörung erfasst werden. Wurde eine Angststörung diagnostiziert, ist es zur Klärung der Prognose und Indikation angeraten, bereits früher aufgetretene Angststörungen sowie etwaige Behandlungsresultate zu erfragen [409] (EK IV, Expertenkonsens EK IV).

Angststörungen weisen eine hohe Komorbidität mit anderen psychischen Störungen auf [415] [416] (beide EK III). Dies betrifft insbesondere depressive Störungen, für die auch entsprechende Befunde für Menschen mit Diabetes vorliegen. Es empfiehlt sich daher, beim Vorliegen einer Angststörung, grundsätzlich auch ein Depressionsscreening vorzunehmen (vgl. Kapitel 4.4 Depression). Auch substanzinduzierte Störungen (vgl. Kapitel 4.2 Abhängigkeitserkrankungen) und somatoforme Störungen stellen eine häufige Komorbidität dar und sind im differenzialdiagnostischen Prozess zu berücksichtigen (Expertenkonsens EK IV).

Empfehlungen/Statements 4.5 – 1

Bei Menschen mit Diabetes mellitus sollte ein Screening auf das Vorliegen einer Angststörung erfolgen, wenn intensive oder wiederkehrende übertriebene Sorgen über die Gesundheit oder somatische Symptome erkennbar sind.

([409] EK IV, Expertenkonsens EK IV)

Empfehlungsgrad: B

Empfehlungen/Statements 4.5 – 2

Bei einem positiven Screening auf eine Angststörung soll im ärztlichen Gespräch eine vollständige Diagnostik durchgeführt werden.

(Expertenkonsens EK IV)

Empfehlungsgrad: A

Empfehlungen/Statements 4.5 – 3

Wird die Diagnose einer Angststörung gestellt, soll auch ein Screening auf Depression, somatoforme Störungen und Substanzabusus durchgeführt werden.

(Expertenkonsens EK IV)

Empfehlungsgrad: A


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4.5.5. Therapie von Angststörungen bei Menschen mit Diabetes

Im Gegensatz zur Vielzahl vorliegender Studien zur Therapie von Angststörungen gibt es derzeit nur sehr wenige spezifische, methodisch fundierte Forschungsergebnisse, welche sich auf die Behandlung von Angststörungen bei Erwachsenen mit Diabetes beziehen. Derzeit erlaubt es die Studienlage nicht, eindeutige Aussagen zum spezifischen Effekt von Interventionen zur Behandlung von komorbiden Ängsten bei Menschen mit Diabetes mellitus zu treffen.

Die Insulinspritzenphobie wurde in 4 älteren Fallstudien mit überwiegend positiv dargestelltem Erfolg psychotherapeutisch behandelt [417] [418] [419] [420] (alle EK IV). Für eine weitergehende Bewertung ist die Studienlage jedoch unzureichend. Auch der Effektivität von Verhaltenstherapie bzw. eines Blutzucker-Wahrnehmungs-Trainings zur Reduktion einer Hypoglykämieangst [421] (EK IIa), [422] (EK IIb) bzw. der Angst vor Folgekomplikationen [423] (EK IIb) konnte bisher nicht ausreichend belegt werden.

Es liegen keine Hinweise darauf vor, dass allgemein wirksame Angstbehandlungen bei einer Komorbidität mit Diabetes mellitus weniger wirksam sind. Daher werden die Empfehlungen zur Behandlung von Angststörungen bei Menschen mit Diabetes in weiten Teilen aus dem aktuellen allgemeinen Forschungsstand zur Angstbehandlung abgeleitet.

Metaanalysen belegen die Wirksamkeit von Verhaltenstherapie in der Behandlung von Panikstörung [424] (EK Ia), spezifische Phobien [425] (EK Ia) und generalisierten Angststörungen [426] (EK Ia). Eine internetbasierte Verhaltenstherapie stellt, Ergebnissen einer Metaanalyse zufolge, ebenfalls eine wirksame Behandlung von Angststörungen dar [427] (EK Ia). Auch Entspannungsverfahren sind in der Behandlung von Panikstörungen [424] (EK Ia) und generalisierter Angststörung [426] (EK Ia) wirksam.

Die Kombination mit psychopharmakologischer Therapie erbrachte, gegenüber der alleinigen Behandlung mit Verhaltenstherapie, in der Behandlung von Panikstörungen teilweise bessere kurzfristige Ergebnisse, die jedoch in längerfristigen Katamneseuntersuchungen nicht mehr nachzuweisen waren [428] (EK Ia). In einer weiteren Metaanalyse zeigten sich weder kurzfristige noch langfristige Vorteile einer Kombination von Verhaltenstherapie mit einer psychopharmakologischen Therapie [429] (EK Ia). SSRI waren in der Behandlung von Panikstörungen genauso wirksam wie trizyklische Antidepressiva, zeigten jedoch ein günstigeres Nebenwirkungsprofil [430] (EK Ia).

Zusammenfassend belegen die Befunde verschiedener Metaanalysen, dass die Verhaltenstherapie als Methode der ersten Wahl zur Behandlung der meisten Angststörungen zu betrachten ist. Dies hat auch seinen Niederschlag in entsprechenden internationalen Leitlinien gefunden, bei denen im Regelfall die Verhaltenstherapie, in manchen Fällen Entspannungsverfahren und teilweise die Kombination mit SSRIs zur Behandlung von Angststörung empfohlen werden [409] (EK IV; Expertenkonsens EK IV).


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4.5.6. Zusammenfassung der gestuften Therapieschritte

Die Behandlung von Angststörungen bei Menschen mit Diabetes erfordert in der Regel eine interdisziplinäre Kooperation aller an der Versorgung beteiligten Fachdisziplinen. Dabei ist stets der individuelle diabetologische und psychologische Kontext zu beachten. Zur Therapie komorbider Angststörungen bei Menschen mit Diabetes wird in Anlehnung an die britischen NICE-Leitlinien [409] (EK IV) ein gestuftes therapeutische Vorgehen in der Primärversorgung empfohlen (Expertenkonsens EK IV) ([Abb. 2]).

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Abb. 2 Gestufte Angstbehandlung bei Diabetes mellitus (Expertenkonsens, EK IV).

Erste Behandlungsstufe: Wurde eine Angststörung diagnostiziert, ist eine fundierte Vermittlung der Diagnose und der Behandlungsoptionen äußerst wichtig, um die Akzeptanz einer Behandlungsempfehlung zu erleichtern. Die Vermittlung eines vereinfachten Erklärungsmodells dient dem besseren Verständnis des Patienten für seine Problematik. Dabei wird empfohlen, funktionale Zusammenhänge der Störung und ihre Wechselwirkungen mit dem Diabetes in einen sinnvollen Zusammenhang zu bringen.

Erarbeitung eines gemeinsamen (vereinfachten) Erklärungsmodells in der primärärztlichen Versorgung zur Komorbidität pathologischer Ängste bei Diabetes

Folgende Fragen können zur Strukturierung des Gesprächs beitragen. Falls die Zeit dafür zu begrenzt ist, können die Fragen auch auf mehrere Konsultationen verteilt werden:

  1. „Was hat die Entstehung der nun festgestellten Ängste begünstigt?“
    Hier können u. a. biografische Belastungsfaktoren, problemverschärfende Einstellungen des Patienten, ungünstige Vorerfahrungen mit dem Diabetes (wie zum Beispiel schwere Hypoglykämien) eine Rolle spielen.

  2. „Was hat die aktuellen Ängste vermutlich (mit) ausgelöst?“

    Hier lassen sich oftmals aktuelle Belastungsfaktoren im beruflichen und/oder privaten Bereich feststellen. Auch diabetesbezogene Belastungen, wie beispielsweise das erstmalige Auftreten oder die Exazerbation diabetesbezogener Komplikationen oder die Empfehlung zur Initiierung einer Insulinbehandlung, können übertriebene Ängste der Patienten auslösen.

  3. Wenn die Ängste schon länger bestehen:
    „Welche Bedingungen tragen zur Aufrechterhaltung der Ängste bei?“
    Liegen phobische Ängste vor, wird in der Regel ein mehr oder minder ausgeprägtes Vermeidungsverhalten festzustellen sein, welches eine starke aufrechterhaltende Bedingung der Angststörung darstellt. Bezogen auf den Diabetes kann dies z. B. die Vermeidung normoglykämischer Blutzuckerwerte aus Angst vor schweren Hypoglykämien sein. Liegt eine ausgeprägte Progredienzangst bezüglich des Diabetes vor, kann sich das Vermeidungsverhalten dahingehend äußern, dass die Betroffenen wichtige Aspekte der Diabetesselbstbehandlung vernachlässigen, um sich nicht mit der ängstigenden Erkrankung auseinandersetzen zu müssen. Außerdem lassen sich, insbesondere bei Menschen mit einer Panikstörung oder mit einer generalisierten Angststörung, oftmals katastrophisierende, irrationale Befürchtungen identifizieren, welche ebenfalls einen Chronifizierungsfaktor darstellen können.

Liegen relativ leichte phobische Ängste vor, ist eine Ermutigung zur gestuften Exposition an die ängstigenden Situationen empfehlenswert. Dies kann durch die Empfehlung von verhaltenstherapeutisch orientierten Selbsthilferatgebern unterstützt werden.

Zweite Behandlungsstufe: Die zweite Behandlungsstufe umfasst diagnostizierte Angststörungen, die nach den Interventionsempfehlungen der ersten Behandlungsstufe in einem angemessenen Zeitraum von etwa 4 Wochen nicht deutlich gebessert oder remittiert sind. Hier wird empfohlen, eine ambulante Psychotherapie bei einem ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten zu beginnen, wobei die Verhaltenstherapie die Methode der ersten Wahl ist. Bei generalisierter Angststörung können auch Entspannungsverfahren empfohlen werden.

Sollten Patienten nach Aufklärung über die Behandlungsalternativen und die Behandlungsstufen den Wunsch äußern, begleitend psychopharmakologisch behandelt zu werden, sind die Empfehlungen zur Psychopharmakotherapie der dritten Behandlungsstufe hier ergänzend heranzuziehen.

Dritte Behandlungsstufe: Angststörungen, die auch auf die Interventionen der Stufe 2 nicht ausreichend angesprochen haben und mit einer starken Beeinträchtigung des Funktionsniveaus einhergehen, erfordern eine Veränderung der Therapieoptionen. Hier kann, je nach Patientenpräferenz, eine pharmakologische Therapie mit einem Antidepressivum (1. Wahl: SSRI), ein Wechsel des psychotherapeutischen Verfahrens oder eine Kombination beider Ansätze erfolgen.

Vierte Behandlungsstufe: Die vierte Behandlungsstufe betrifft komplexe behandlungsresistente Angststörung, die zu einer sehr starken funktionellen Beeinträchtigung führen. Hier sollte eine stationäre oder teilstationäre Behandlung in einer spezialisierten Klinik oder Ambulanz der Tertiärversorgung erfolgen, bei der in der Regel komplexere psychopharmakologische und psychotherapeutische Therapieansätze kombiniert werden.

Empfehlungen/Statements 4.5 – 4

Werden bei einem Menschen mit Diabetes mellitus eine Angststörung oder diabetesbezogene übertriebene Ängste diagnostiziert, soll die Diagnose erläutert und eine Behandlung angeboten werden. Jede Intervention bedarf eines kontinuierlichen Monitorings.

([409] EK IV, Expertenkonsens EK IV)

Empfehlungsgrad: A

Empfehlungen/Statements 4.5 – 5

Therapieempfehlungen zur Angstbehandlung, die auf Erkenntnissen bei Menschen ohne Diabetes basieren, können (solange es keinen entsprechenden Fortschritt des Forschungsstandes gibt) im Regelfall auch bei Menschen mit Diabetes angewandt werden.

(Expertenkonsens EK IV)

Empfehlungsgrad: B

Empfehlungen/Statements 4.5 – 6

Angststörungen oder diabetesbezogene übertriebene Ängste, welche das Funktionsniveau des Patienten nicht sehr stark beeinträchtigen, können im Rahmen der Primärversorgung durch Psychoedukation und verhaltenstherapeutisch orientierte Bibliotherapie oder internetbasierte Verhaltenstherapie für Angststörungen behandelt werden.

(Spek et al., 2007; EK Ia, [409] EK IV, Expertenkonsens EK IV)

Empfehlungsgrad: 0

Empfehlungen/Statements 4.5 – 7

Angststörungen oder diabetesbezogene übertriebene Ängste, welche auf eine Maßnahme der Primärversorgung nicht angesprochen haben, oder mittelgradige oder schwere Angststörung sollten im Rahmen einer ambulanten Psychotherapie behandelt werden. Die Methode der ersten Wahl ist dabei die Verhaltenstherapie, bei generalisierten Angststörungen können alternativ oder in Kombination außerdem Entspannungsverfahren empfohlen werden.

(Sanchez-Meca et al., 2010; Wolitzky-Taylor et al., 2008; Siev & Chembless, 2007; EK Ia, [409] EK IV, Expertenkonsens EK IV))

Empfehlungsgrad: B

Empfehlungen/Statements 4.5 – 8

Angststörungen, die auf eine Verhaltenstherapie nicht angesprochen haben, sollten durch einen Wechsel der Therapieoptionen behandelt werden. Neben anderen psychotherapeutischen Verfahren (allein oder in Kombination) kommen insbesondere psychopharmakologische Interventionen infrage.

(Furuwaka et al., 2006; EK Ia, ([409] EK IV, Expertenkonsens EK IV)

Empfehlungsgrad: B

Empfehlungen/Statements 4.5 – 9

Wird eine psychopharmakologische Therapie angeboten, sollten SSRI als Methode der ersten Wahl angeboten werden. Benzodiazepine sollten nur zur Krisenintervention kurzfristig angeboten werden. Neuroleptika sollten in der Behandlung von Angststörungen in der Regel nicht angeboten werden.

(Bakker et al., 2002; EK Ia, [409] EK IV, Expertenkonsens EK IV)

Empfehlungsgrad: B

Empfehlungen/Statements 4.5 – 10

Komplexe, behandlungsresistente schwere Angststörungen sollten in der Regel stationär oder teilstationär im Rahmen der tertiären Versorgung behandelt werden. In der Regel sollten psychopharmakologische und psychotherapeutische Maßnahmen bei diesem Schweregrad in Kombination angeboten werden.

([409] EK IV, Expertenkonsens EK IV)

Empfehlungsgrad: B

Empfehlungen/Statements 4.5 – 11

Die Therapie von Angststörungen bei Diabetes sollte nach Möglichkeit von Therapeuten mit psychodiabetologischen Kenntnissen durchgeführt werden.

(Expertenkonsens EK IV)

Empfehlungsgrad: B


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4.6. Essstörungen

4.6.1. Definition

Essstörungen werden entsprechend der internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wie folgt klassifiziert [2] [3]:

F50.0–* Anorexia nervosa (AN)

Tatsächliches Körpergewicht mindestens 15 % unter dem erwarteten (entweder durch Gewichtsverlust oder nie erreichtes Gewicht) oder Body-Mass-Index (BMI) von 17,5 oder weniger. Bei Patienten in der Vorpubertät kann die erwartete Gewichtszunahme während der Wachstumsperiode ausbleiben.

  • Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch: Vermeidung von hochkalorischen Speisen und eine oder mehrere der folgenden Möglichkeiten: selbst induziertes Erbrechen, selbst induziertes Abführen, übertriebene körperliche Aktivitäten, Gebrauch von Appetitzüglern und/oder Diuretika.

  • Körperschema-Störung in Form einer spezifischen psychischen Störung: die Angst, zu dick zu werden, besteht als eine tief verwurzelte, überwertige Idee; die Betroffenen legen eine sehr niedrige Gewichtsschwelle für sich selbst fest.

  • Eine endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse. Sie manifestiert sich bei Frauen als Amennorrhö und bei Männern als Libido- und Potenzverlust. Eine Ausnahme stellt das Persistieren vaginaler Blutungen bei anorektischen Frauen mit einer Hormonsubstitutionstherapie zur Kontrazeption dar. Erhöhte Wachstumshormon- und Kortisolspiegel, Änderungen des peripheren Metabolismus von Schilddrüsenhormonen und Störungen der Insulinsekretion können gleichfalls vorliegen.

  • Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die Abfolge der pubertären Entwicklungsschritte verzögert oder gehemmt (Wachstumsstopp; fehlende Brustentwicklung und primäre Amenorrhö bei Mädchen; bei Knaben bleiben die Genitalien kindlich). Nach Remission wird die Pubertätsentwicklung häufig normal abgeschlossen, die Menarche tritt aber verspätet ein.


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F50.2–* Bulimia nervosa (BN)

  • Andauernde Beschäftigung mit Essen und Heißhungerattacken, bei denen große Mengen Nahrung in kurzer Zeit konsumiert werden.

  • Versuche, dem dick machenden Effekt des Essens durch verschiedene Verhaltensweisen entgegenzusteuern, z. B. selbst induziertes Erbrechen, Laxanzienabusus, restriktive Diät, etc.
    Eine für Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes spezifische gegenregulatorische Maßnahme ist das „Insulin-Purging“, worunter die bewusste Reduktion von Insulin zu verstehen ist, um mittels Glukosurie eine Gewichtsabnahme zu erreichen.

  • Krankhafte Furcht, zu dick zu werden.

  • Häufig AN in der Vorgeschichte.


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Nicht näher bezeichnete Essstörung (EDNOS)

Neben der AN und BN wurde in der 4. Ausgabe des amerikanischen psychiatrischen Klassifikationsschemas „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ [431] die Nicht Näher Bezeichnete Essstörung (Eating Disorder Not Otherwise Specified, EDNOS) eingeführt. Parallel dazu unterscheidet die ICD-10 [2]:

  • „atypische Bulimia nervosa“ (F50.3);

  • „Essattacken bei anderen psychischen Störungen“ (F50.4);

  • „Nicht Näher Bezeichnete Essstörungen“ (F50.9).

Wie im DSM-IV vermerkt, dient die Kategorie Nicht Näher Bezeichnete Essstörung der Einordnung von Essstörungen, die die Kriterien für eine spezifische Essstörung nicht erfüllen. Bespiele hierfür sind:

  • Bei einer Frau sind sämtliche Kriterien der AN erfüllt, außer, dass die Frau regelmäßig Menstruationen hat;

  • sämtliche Kriterien der AN sind erfüllt, nur liegt das Körpergewicht der Person trotz erheblichen Gewichtsverlusts noch im Normalbereich;

  • sämtliche Kriterien der BN sind erfüllt, jedoch sind die „Fressattacken“ und das unangemessene Kompensationsverhalten weniger häufig als zweimal pro Woche für eine Dauer von weniger als drei Monaten;

  • die regelmäßige Anwendung unangemessener, einer Gewichtszunahme gegensteuernden Maßnahmen durch eine normalgewichtige Person nach dem Verzehr kleiner Nahrungsmengen (z. B. selbst induziertes Erbrechen nach dem Verzehr von 2 Keksen);

  • wiederholtes Kauen und Ausspucken großer Nahrungsmengen, ohne sie herunterzuschlucken;

  • „Binge Eating Störung“: Wiederholte Episoden von „Fressattacken“ ohne die für BN charakteristischen regelmäßigen, einer Gewichtszunahme gegensteuernden Maßnahmen.


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Binge Eating Störung (BES)

Die BES ist eine noch junge diagnostische Kategorie, die 1994 erstmals als Forschungsdiagnose in das DSM-IV aufgenommen wurde. Patienten, bei denen die Forschungskriterien der BES erfüllt sind, erhalten entsprechend der aktuellen Fassung des DSM-IV die Diagnose einer EDNOS. Die BES ist im ICD-10 nicht aufgeführt. Als Forschungskriterien im DSM-IV gelten [431]:

A. Wiederholte Episoden von „Fressanfällen“. Eine Episode von „Fressanfällen“ ist durch die beiden folgenden Kriterien charakterisiert:

  • Essen einer Nahrungsmenge in einem abgrenzbaren Zeitraum (z. B. in einem 2-stündigen Zeitraum), die definitiv größer ist als die meisten Menschen in einem ähnlichen Zeitraum unter ähnlichen Umständen essen würden;

  • Ein Gefühl des Kontrollverlusts über das Essen während der Episode (z. B. ein Gefühl, dass man mit dem Essen nicht aufhören kann bzw. nicht kontrollieren kann, was und wie viel man isst).

B. Die Episoden von „Fressanfällen“ treten gemeinsam mit mindestens 3 der folgenden Symptome auf:

  • wesentlich schneller essen als normal;

  • essen bis zu einem unangenehmen Völlegefühl;

  • essen großer Nahrungsmengen, wenn man sich körperlich nicht hungrig fühlt;

  • allein essen aus Verlegenheit über die Menge, die man isst;

  • Ekelgefühle gegenüber sich selbst, Deprimiertheit oder große Schuldgefühle nach dem übermäßigen Essen.

C. Es besteht deutliches Leiden wegen der „Fressanfälle“.

D. Die „Fressanfälle“ treten im Durchschnitt an mindestens 2 Tagen in der Woche für 6 Monate auf;

E. Die „Fressanfälle“ gehen nicht mit dem regelmäßigen Einsatz von angemessenen kompensatorischen Verhaltensweisen einher (z. B. Insulin-Purging, Fasten oder exzessive körperliche Betätigung) und sie treten nicht ausschließlich im Verlauf einer AN oder BN auf.


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Night Eating Syndrom (NES)

Eine wachsende Anzahl von Forschungsarbeiten beschäftigt sich mit dem Night Eating Syndrom (NES), ohne sich dabei auf eine einheitliche diagnostische Grundlage bezüglich der Kriterien einigen zu können. Heute kann man auf der Grundlage der bisherigen Literatur von einem eigenen „Cluster“ von Verhaltensweisen ausgehen, die zumindest den Überbegriff eines „Syndroms“ verdienen. Schon heute gibt es Überlegungen, ob es sich bei dem NES eher um eine Auffälligkeit im Essverhalten handelt oder tatsächlich um eine eigene Form der Essstörung, für die eine Aufnahme in DSM-V oder ICD-11 gerechtfertigt wäre. Die 1955 erstmals beschriebenen [432] und heute immer noch geltenden Diagnosekriterien sind [433]:

  • die Aufnahme von mindestens 25 % der täglichen Kalorienmenge erfolgt nach dem Abendessen;

  • Schlaflosigkeit in mindestens der Hälfte der Zeit bis mindestens Mitternacht;

  • Appetitlosigkeit morgens, wobei zum Frühstück nicht mehr als eine Tasse Kaffee oder Saft konsumiert werden darf;

  • dieses Essverhalten tritt in engem Zusammenhang mit psychischem Stress auf.

Das Hauptkriterium des NES ist jedoch immer eine Verschiebung des zirkadianen Rhythmus der Patienten. Ein Kriterium, das speziell in den letzten Jahren Aufmerksamkeit fand, ist das „nächtliche Essen“ (nächtliches Erwachen mit Nahrungsaufnahme). Nach den aktuellen diagnostischen Kriterien des NES ist das Vorliegen von abendlichem oder nächtlichem Essen als dem Kernkriterium des NES ausreichend für die Diagnose.


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4.6.2. Epidemiologie

Für Frauen mit AN liegt die Punktprävalenz für das Risikoalter zwischen 15 und 35 Jahren bei ca. 0,4 %. Die Punktprävalenz für BN dürfte insgesamt bei knapp 1 % liegen, die Lebenszeitprävalenz etwa bei 1,5 %. Die BES zeigt eine 1-Jahres-Prävalenz (nach den wenigen vorliegenden Ergebnissen) für Frauen von ca. 1,6 % und für Männer um die 0,8 %. BES ist bei Männern immer noch seltener als bei Frauen, aber deutlich häufiger als bei den anderen genannten Essstörungen zu finden, [434] (EK IV). Bei der AN gibt es häufig eine Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen, vor allem mit Depressionen, Angststörungen oder Zwangserkrankungen [435] (EK III). Ferner findet sich eine erhöhte Rate an Persönlichkeitsstörungen, wobei die Angaben hierzu stark schwanken (0 – 58 %) [436] (EK Ib), [437] (EK III). Ausführliche Angaben zur psychischen Komorbidität und Epidemiologie der Essstörungen sind den S3-Leitlinien „Diagnostik und Therapie der Essstörungen“ zu entnehmen [434] (EK IV).

4.6.2.1. Essstörungen bei Patienten mit Typ-1-Diabetes

Neumark-Sztainer et al. fanden bei 37,9 % der adoleszenten Mädchen und 15,9 % der adoleszenten Jungen mit Diabetes mellitus ein gestörtes Essverhalten [438] (EK III). In einem Vergleich von Adoleszenten mit und ohne Typ-1-Diabetes kamen Helgeson et al. zu dem Ergebnis, dass sich die beiden Stichproben über einen Beobachtungszeitraum von 4 Jahren einzig in ihrem Sozial- und Essverhalten unterschieden, während im Hinblick auf depressive und Angstsymptome keine Unterschiede nachgewiesen werden konnten [439] (EK IIb). Eine österreichische Studie untersuchte eine klinische Stichprobe von 261 Adoleszenten mit Typ-1-Diabetes. 11,5 % der Mädchen, allerdings kein einziger Junge litt an einer komorbiden Essstörung. 13,5 % der Mädchen und 1 % der Jungen hatten subsyndromale Essstörungen und Probleme mit ihrer Figur. Mädchen mit Typ-1-Diabetes und einer klinischen bzw. subklinischen Essstörung hatten einen höheren BMI als Mädchen ohne Essstörungen [440] (EK IIb). In einer schwedischen, bevölkerungsbasierten kontrollierten Untersuchung konnte bei 16,9 % der 89 adoleszenten Mädchen mit Typ-1-Diabetes im Vergleich zu 2,2 % der stoffwechselgesunden Kontrollprobanden eine Essstörung diagnostiziert werden [441] (EK IIa). In einer weiteren kontrollierten Studie zeigte sich, dass der Typ-1-Diabetes mit einer doppelt so häufigen Komorbidität einer klinischen bzw. subklinischen Essstörung einhergeht [442] (EK IIa). Eine taiwanesische Querschnittsuntersuchung erbrachte sowohl für adoleszente Jungen wie Mädchen mit Diabetes Hinweise auf ein gestörteres Essverhalten verglichen mit einer stoffwechselgesunden Kontrollgruppe [443] (EK III). Die kanadische Forschergruppe um Olmsted untersuchte in einer prospektiven Studie Prädiktoren für ein gestörtes Essverhalten (Diätverhalten zwecks Gewichtskontrolle, Binge Eating, selbst induziertes Erbrechen, Diuretika- bzw. Abführmittelabusus, Insulin-Purging, exzessiver Sport zwecks Gewichtskontrolle) bei adoleszenten Mädchen mit Typ-1-Diabetes mellitus. Im Alter von 9 – 13 Jahren wurden 126 Patientinnen untersucht. Von den 101 Patientinnen, die initial kein gestörtes Essverhalten zeigten, entwickelten in einem Zeitraum von 5 Jahren 45 Patientinnen (44,6 %) ein gestörtes Essverhalten. Eine prädiktive Funktion hatten depressive Symptome, Sorgen um Gewicht und Aussehen, problematisches Selbstwertgefühl und ein höherer BMI [444] [445] (beide EK III).

In keiner kontrollierten Studie zur Prävalenz (Punktprävalenz) der AN bei Patienten mit Typ-1-Diabetes, die sich u. a. auf ein standardisiertes psychiatrisches Interview stützen, konnte bei einem der untersuchten Patienten eine AN diagnostiziert werden [441] [442] [446] [447] [448] (alle EK IIa), sodass die Komorbidität von Diabetes und AN als extrem selten einzuschätzen ist.

Die Prävalenz der BN liegt bei Typ-1-Diabetes im Vergleich zur AN höher und schwankt zwischen 0,0 % [441] [447] [448] (alle EK IIa) und 3,0 % [446] (EK IIa). Nielsen & Mølbak konnten in ihrem systematischen Review aller kontrollierten Studien die Annahme einer höheren Prävalenz der BN bei Typ-1-Diabetes im Vergleich zur Normalbevölkerung jedoch empirisch nicht bestätigen [449] (EK Ia).

Die Angaben zur mittleren Häufigkeit der EDNOS schwanken in kontrollierten Studien bei Patienten mit Typ-1-Diabetes zwischen 3,0 % [446] (EK IIa) und 9,0 % [442] (EK IIa). Nach einer Studie von Morse et al. konnte bei einer Stichprobe von 714 Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes der diabetologischen Ambulanz der Universitätsklinik Seattle die Diagnose eines EDNOS bei 9,7 % der Patienten gestellt werden [450] (EK III). Komorbide Patienten zeigten gegenüber nicht essgestörten Patienten eine signifikant geringere Therapieadhärenz (Diätverhalten, körperliche Aktivität und Blutzuckerbestimmung). Sie waren häufiger depressiv und ihre Anamnese wies häufiger Berichte von kindlicher Misshandlung und unsicherem Bindungsstil auf. Auch zeigten sie eine höhere Prävalenz an Adipositas und berichteten häufiger über ein Essverhalten, welches die Funktion der Impuls- und Affektkontrolle hatte [450] (EK III). Insbesondere die Studie von Jones et al. an adoleszenten Mädchen mit Typ-1-Diabetes mellitus konnte im Vergleich zu stoffwechselgesunden Probanden auf eine höhere Prävalenz von vornehmlich EDNOS verweisen, sodass bei dieser Alters- und Geschlechtsgruppe von einer Risikopopulation auszugehen ist [442] (EK IIa). Dieses Ergebnis wird unterstützt durch die Metaanalyse von Mannucci et al., wonach sich die Prävalenz der AN bei Patienten mit Typ-1-Diabetes gegenüber stoffwechselgesunden Menschen nicht höher darstellt, wohl aber die Prävalenz der BN und der EDNOS [451] (EK Ib).


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4.6.2.2. Essstörungen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes

Trotz der größeren epidemiologischen Bedeutung des Typ-2-Diabetes mellitus ist die Komorbidität von Diabetes mellitus Typ 2 und Essstörungen empirisch wenig beforscht. In einer konsekutiven Stichprobe von Crow et al. erfüllten 25,6 % der untersuchten 43 Patienten mit Typ-2-Diabetes die BES-Kriterien [452] (EK IIb). Papelbaum et al. diagnostizierten bei 20 % von insgesamt 70 konsekutiv behandelten Patienten mit Typ-2-Diabetes einer diabetologischen Ambulanz im Alter zwischen 40 und 65 Jahren eine Essstörung, wobei die BES mit 10 % den größten Anteil ausmachte. Im Vergleich zu Patienten ohne NES zeigten komorbide Patienten einen allgemein höheren psychischen Störungsgrad und ein größeres Körpergewicht [453] (EK III). In einer kontrollierten Studie zur Prävalenz der BES bei Patienten mit Typ-2-Diabetes konnten Kenardy et al. keine erhöhte Prävalenz dieser Essstörung feststellen [454] (EK IIa). In einer fragebogengestützten Untersuchung konnte bei 5,6 % eine BES und bei 8,4 % eine NES-Symptomatik nachgewiesen werden [455] (EK IIb). Zu ähnlichen Prävalenzangaben mit 7,5 % BES bei Patienten mit Typ-2-Diabetes kommt die ebenfalls fragebogengestützte Look-AHEAD-Studie [456] (EK IIb). In einer deutschen Studie konnten Herpertz et al. in einem Vergleich der Stichproben von Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes keinen Unterschied der Essstörungsprävalenzen nachweisen, wobei bei Patienten mit Typ-2-Diabetes die BES dominierte [457] (EK III).


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4.6.2.3. Prävalenz des Insulin-Purgings

Die Angaben zur mittleren Häufigkeit des Insulin-Purgings schwanken je nach Studie und Region zwischen 5,9 % [457] (EK III) und 39,0 % [458] (EK III). Die Prävalenz der bewussten Insulinreduktion scheint mit steigendem Alter zuzunehmen. Während Colton et al. in ihrer Untersuchung von Kindern und Adoleszenten im Alter zwischen 9 und 14 Jahren nur bei 2 % Insulin-Purging beobachten konnten [444] (EK IIa), lag die Prävalenz in einer Untersuchung von weiblichen Teenagern bei 14 % [442] (EK IIa), und in einer Untersuchung mit Jugendlichen mit Diabetes bei 10,3 % adoleszenter Mädchen und bei 7,4 % adoleszenter Jungen [438] (EK III). In der Studie von Grylli et al. konnte bei 26,1 % der adoleszenten Patienten ein manipulatives Verhalten bei der Insulinbehandlung beobachtet werden [440] (EK III). In Untersuchungen mit erwachsenen Frauen berichteten 30 bzw. 34 % über Insulindosismanipulationen zwecks Gewichtsregulation [459] (EK IIa), [460] (EK III).

Die ausgesprochen heterogenen Daten zur Prävalenz von Essstörungen und des Insulin-Purgings bei Diabetes weltweit müssen vor den Hintergrund der Gesundheitssysteme und der davon abhängigen Insulintherapien sowie der Qualität der Diabetesschulungen gesehen werden. Da in diversen Ländern, z. B. auch in den USA oder Australien, relativ starre konventionelle Insulintherapien mit festen Ernährungsvorgaben eingesetzt werden, stellt sich die Gewichtsregulation für diese Patientinnen sehr schwierig dar.


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4.6.3. Wechselwirkung zwischen Diabetes und komorbiden Essstörungen

4.6.3.1. Qualität der Stoffwechseleinstellung und Gewichtsverlauf bei essgestörten Patienten mit Diabetes

Bei der Frage, ob eine Essstörung bei Patienten mit Diabetes mit einer Verschlechterung der Stoffwechselkontrolle einhergeht, verglich die Mehrzahl kontrollierter Studien essgestörte und nicht essgestörte Patienten mit Typ-1-Diabetes. Im Vergleich zu nicht essgestörten Patienten war die Stoffwechselkontrolle essgestörter Patienten in der Mehrzahl der Studien signifikant schlechter [442] [446] [447] (alle EK IIa). Dagegen konnten in den meisten Studien zwischen essgestörten und nicht essgestörten Patienten mit Typ-2-Diabetes keine signifikanten Unterschiede in der Qualität der Stoffwechseleinstellung beobachtet werden [452] (EK IIb). Die prospektive kontrollierte Untersuchung von Rydall et al. kam zu dem Ergebnis, dass auch ein pathologisches Essverhalten, welches weder die Kriterien einer spezifischen (AN, BN) noch einer subsyndromalen Essstörung (EDNOS) erfüllt, das aber z. B. durch häufige „Fressanfälle“ gekennzeichnet ist, mit einer schlechteren Stoffwechsellage einhergeht [459] (EK IIa).

Im Hinblick auf die teils divergierenden Ergebnisse zur Qualität der Stoffwechseleinstellung bei essgestörten Patienten mit Typ-1-Diabetes muss das unterschiedliche Therapiemanagement in den Ländern, in denen die Studien durchgeführt wurden, berücksichtigt werden [461] (EK III). Von daher ist die in der Mehrzahl der Studien beschriebene unzureichende Qualität der Stoffwechseleinstellung und das hohe Risikopotenzial im Hinblick auf diabetische Folgeschäden im Rahmen der Komorbidität von Typ-1-Diabetes und Essstörungen nicht ohne Weiteres auf Länder wie Deutschland übertragbar, in denen eine intensivierte, damit aber auch flexiblere Insulintherapie allgemeiner Standard ist und nachweislich mit einer besseren Stoffwechseleinstellung gegenüber einer konventionellen Insulintherapie einhergeht.

Der Typ-2-Diabetes geht in der Regel mit Übergewicht und Adipositas einher. Zahlreiche Diabetes-Präventions-Studien konnten belegen, dass psychoedukative Maßnahmen mit dem Ziel der Lebensstiländerung, wie verbesserte körperliche Aktivität und Fitness, Gewichtskontrolle, gesunde Ernährung sowie Motivation, zur Verhaltensänderung mittels moderater Gewichtsreduktion von 5 – 10 % die Entstehung des metabolischen Syndroms effektiv verhindern und das kardiovaskuläre Risiko senken können. Patienten mit Typ-2-Diabetes und komorbider BES, bei denen im Rahmen von Gewichtsreduktionsmaßnahmen mit einer Laufzeit von einem Jahr die BES sistierte, zeigten vergleichbare Gewichtsverläufe wie Patienten ohne BES. Patienten mit persistierender BES oder mit neu auftretender BES nahmen signifikant weniger Gewicht ab [456] (EK IIb).


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4.6.3.2. Diabetesbedingte Folgekomplikationen bei essgestörten Patienten mit Diabetes

Entsprechend der Metaanalyse von Nielsen & Mølbak ist von einem 3-fach erhöhten Risiko einer Retinopathie bei Patienten mit Typ-1-Diabetes und BN auszugehen [449] (EK Ia).

Pathologisches Essverhalten ohne Vollbild einer Essstörung entsprechend den ICD-Kriterien stellt ebenfalls ein erhöhtes Risiko für eine diabetische Mikroangiopathie dar [459] (EK IIa). In einer prospektiven Untersuchung über 11 Jahre ging Insulin-Purging mit einer signifikant höheren Rate an Nephropathie und diabetischem Fußsyndrom einher [460] (EK III). In die gleiche Richtung weisen die Ergebnisse einer anderen Studie, wonach der Zeitraum, in dem Patientinnen mit Typ-1-Diabetes Insulin-Purging als gegenregulatorische Maßnahme anwandten, und die Dauer des Diabetes eine hohe prädiktive Funktion für eine spätere Nephropathie und Retinopathie hatten [462] (EK IIb).


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4.6.3.3. Anorexia nervosa und Insulin-Purging als Risikofaktoren für Patienten mit Typ-1-Diabetes

Erkrankt eine Patientin mit Typ-1-Diabetes an einer AN, so kommt es zu einem signifikanten Anstieg der Mortalität [463] (EK IIb). In Anbetracht der seltenen Koinzidenz fehlen empirische Untersuchungen zur Todesursache. Insulin-Purging geht bei einer Beobachtungszeit von 11 Jahren mit einer erhöhten Mortalität einher [460] (EK III).


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4.6.4. Diagnostik

Die Komorbidität von Diabetes und AN ist extrem selten und aufgrund des kachektischen Ernährungszustands der magersüchtigen Patientin in der Regel leicht zu diagnostizieren. Verschiedene standardisierte Fragebogen erlauben ein Essstörungsscreening anhand der Selbstangaben der Patienten. Insbesondere auch im Deutschen gut validierte Fragebogen erweisen sich als valide und reliable Instrumente, die zum Screening und zur Therapiekontrolle eingesetzt werden können [434] [464] (beide EK IV). Allerdings ist zu beachten, dass einige der Items dieser Fragebogen sich auf Essgewohnheiten beziehen, die bei Gesunden als pathologisch, bei Menschen mit Diabetes aber als durchaus adäquat einzustufen sind (z. B. ständige Kontrolle der Nahrungsaufnahme). Dies birgt letztlich die Gefahr falsch positiver Ergebnisse in sich. Der Diab-Ess [465] stellt ein spezifisches validiertes Screeninginstrument für Essstörungen bei Patienten mit Diabetes dar.

Empfehlungen/Statements 4.6 – 1

Bei jedem Patienten mit unzureichender Stoffwechseleinstellung und mit erheblichen Schwankungen des Blutglukosespiegels und des Gewichts – insbesondere bei Mädchen in der Adoleszenz und bei jungen Frauen – sollte frühzeitig eine BN mit oder ohne Insulin-Purging erwogen und differenzialdiagnostisch geklärt werden.

([440] [460] EK III, Expertenkonsens, EK IV)

Empfehlungsgrad: B

Empfehlungen/Statements 4.6 – 2

Für die Diagnose der Essstörung ist häufig eine eingehende biografische Anamnese notwendig, die den Patienten hilft, die Schamschwelle und jahrelange Tendenz zu überwinden, die Essstörung zu verleugnen.

(Expertenkonsens, EK IV)

Empfehlungsgrad: 0


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4.6.5. Therapie

4.6.5.1. Behandlung von Essstörungen bei Menschen mit Typ-1-Diabetes

Therapiestudien zu essgestörten Patienten mit Typ-1-Diabetes wurden bisher kaum durchgeführt, sodass nicht auf eine empirisch gesicherte Datenlage zurückgegriffen werden kann [434] [464] (beide EK IV). Es gibt jedoch eine Reihe von kasuistischen Beiträgen mit überwiegend positiven Therapieergebnissen zur vornehmlich stationären Behandlung von magersüchtigen und bulimischen Patienten mit Typ-1-Diabetes [466] [467] [468] (alle EK IV). In einer prospektiven kontrollierten Studie erhielt eine Hochrisikogruppe von essgestörten Patientinnen (BN, AN, BES) mit Typ-1-Diabetes, wenn das ambulante Beratungsangebot nicht ausreichte, ein stationäres multimodales Psychotherapieangebot von 2 – 4 Monaten Behandlungsdauer. In dieser Studie konnte auch 3 Jahre nach der stationären Psychotherapie eine deutliche Besserung der Essstörungssymptomatik, des Insulin-Purgings und der Stoffwechselkontrolle nachgewiesen werden [469] (EK IIb). Im ambulanten wie auch stationären Bereich ist eine enge Kooperation zwischen den diabetologischen und ärztlich/psychologisch-psychotherapeutischen Behandlern notwendig [470] (EK IV), [460] (EK III).

Empfehlungen/Statements 4.6 – 3

Psychotherapeutische Interventionen zur Behandlung von Essstörungen sind wirksam. Es gibt keine Kontraindikationen für die Anwendung bei Patienten mit Diabetes. Die Behandlung von essgestörten Patienten mit Typ-1-Diabetes soll daher entsprechend der aktuellen S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Essstörungen“ durchgeführt werden.

([434] EK IV, Expertenkonsens, EK IV)

Empfehlungsgrad: A

Empfehlungen/Statements 4.6 – 4

Die Psychotherapie ist Therapie der ersten Wahl.

([434] EK IV, Expertenkonsens, EK IV)

Empfehlungsgrad: A

Empfehlungen/Statements 4.6 – 5

Die Behandlung kann störungsorientiert sein und die körperlichen Aspekte der Erkrankung berücksichtigen.

([434] EK IV, Expertenkonsens, EK IV)

Empfehlungsgrad: 0

Empfehlungen/Statements 4.6 – 6

Wegen der gesundheitlichen Gefahren durch die Essstörung und des erhöhten Mortalitätsrisikos insbesondere der AN, der häufig anzutreffenden komorbiden depressiven Störung sowie der negativen Auswirkung auf die Diabetestherapie wird eine fachpsychotherapeutische Behandlung dieser Patienten empfohlen.
Die Therapie von Essstörungen bei Menschen mit Diabetes sollte nach Möglichkeit von Therapeuten mit psychodiabetologischen Kenntnissen durchgeführt werden.

([434] EK IV, Expertenkonsens, EK IV)

Empfehlungsgrad: B

Empfehlungen/Statements 4.6 – 7

Ambulante, teilstationäre und stationäre Behandlungen können in Einrichtungen oder bei ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten erfolgen, die Expertise in der Behandlung von Essstörungen haben und störungsorientierte Therapieelemente bereithalten.

([434] EK IV, Expertenkonsens, EK IV)

Empfehlungsgrad: 0

Empfehlungen/Statements 4.6 – 8

Bei der Behandlung ist zu berücksichtigen, dass der Heilungsprozess in der Regel einen Zeitraum von vielen Monaten umfasst.

([434] EK IV, Expertenkonsens, EK IV)

Empfehlungsgrad: 0

Empfehlungen/Statements 4.6 – 9

Bei jungen Patientinnen (Kindern, Adoleszenten), die noch in der Herkunftsfamilie leben, sollen die Sorgeberechtigten bzw. die nächsten Angehörigen in die Behandlung einbezogen werden.

([434] EK IV, Expertenkonsens, EK IV)

Empfehlungsgrad: A

Empfehlungen/Statements 4.6 – 10

Bei der BN sind SSRI die medikamentöse Therapie der Wahl. Nur Fluoxetin ist in Deutschland in Kombination mit einer Psychotherapie bei Erwachsenen mit BN zugelassen.

([434] EK IV, Expertenkonsens, EK IV)

Empfehlungsgrad: B

Empfehlungen/Statements 4.6 – 11

Psychoedukative Ansätze alleine sind nicht ausreichend und zielführend.

([434] EK IV, Expertenkonsens, EK IV)

Empfehlungsgrad: B


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4.6.5.2. Behandlung von Essstörungen bei Menschen mit Typ-2-Diabetes

Therapiestudien bei Patienten mit Typ-2-Diabetes richten sich insbesondere auf eine komorbide BES. Eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppenpsychotherapie führt zu einer deutlichen Besserung sowohl der Binge-Eating-Symptomatik wie auch zu einer signifikanten Verbesserung der Stoffwechsellage [471] (EK IIa).

Empfehlungen/Statements 4.6 – 12

Für eine erfolgreiche Psychotherapie ist das Verstehen der Lebenssituation des Patienten im Allgemeinen und des Patienten mit Diabetes im Besonderen notwendig, wozu insbesondere Kenntnisse von Seiten des behandelnden Psychotherapeuten im Hinblick auf das Therapieregime und dessen mögliche Zusammenhänge mit dem Essverhalten/Essstörung (z. B. Hypoglykämie, körperliche Aktivität, etc.) erforderlich sind. Im stationären Bereich ist eine enge Kooperation zwischen dem diabetologischen und ärztlich/psychologisch-psychotherapeutischen Behandlungsteam notwendig.

([460] EK III, [470] EK IV, Expertenkonsens, EK IV)

Empfehlungsgrad: 0

Empfehlungen/Statements 4.6 – 13

Essgestörte Patienten mit Typ-2-Diabetes leiden in der Regel an einer BES und einer Adipositas, sodass Überlegungen zu allen 3 Krankheitsentitäten in die Behandlung einfließen sollten. Von daher ist ein multimodales Behandlungskonzept sinnvoll, deren integrale Bestandteile eine Psychotherapie und ein Gewichtsmanagement darstellen.

([434] EK IV, Expertenkonsens, EK IV)

Empfehlungsgrad: B

Empfehlungen/Statements 4.6 – 14

Die Therapie von Essstörungen bei Menschen mit Diabetes sollte nach Möglichkeit von Therapeuten mit psychodiabetologischen Kenntnissen durchgeführt werden.

(Expertenkonsens, EK IV)

Empfehlungsgrad: B

Empfehlungen/Statements 4.6 – 15

Für die Behandlung adipöser Patienten mit BES gelten die Empfehlungen der S3-Leitlinien „Diagnostik und Therapie der Essstörungen“.

([434] EK IV, Expertenkonsens, EK IV)

Empfehlungsgrad: A

Empfehlungen/Statements 4.6 – 16

Entsprechend den S3-Leitlinien der Deutschen Adipositas Gesellschaft basiert das Gewichtsmanagement auf den 3 Säulen Ernährungs-, Verhaltens- und Bewegungstherapie.

(Expertenkonsens, EK IV)

Empfehlungsgrad: A


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4.7. Psychische Faktoren oder Verhaltenseinflüsse bei Diabetes

4.7.1. Definition

Chronischer Stress, interpersonelle Probleme, mangelnde soziale Unterstützung und Probleme bei der Krankheitsbewältigung können eine erhebliche Relevanz für die Lebensqualität und Stoffwechselregulierung bei Menschen mit Diabetes haben. Diese psychischen Faktoren bzw. Verhaltenseinflüsse sind jedoch zu unspezifisch, um einer der klassischen Diagnosen des Kapitels V (F) des ICD-10 zugeordnet werden zu können (z. B. als depressive Episode). Aufgrund der Bedeutung, die die genannten Faktoren schon in der Entstehung, vor allem aber für den Verlauf des Diabetes haben, sollten sie nach entsprechender Anamnese unter der Diagnose F54 („Psychische Faktoren oder Verhaltenseinflüsse bei andernorts klassifizierten Erkrankungen“) verschlüsselt werden [2] [3]. Damit können diese Faktoren auch unabhängig vom Vorliegen einer psychischen Störung Anlass und Rechtfertigung zu einer psychologischen Intervention geben.

In Abgrenzung dazu kann eine unzureichende Behandlungsadhärenz sehr vielfältige Ursachen haben, unter denen psychosoziale Faktoren zwar bedeutsam, aber nicht notwendigerweise im Vordergrund stehen. Häufig stellt allein schon ein unnötig komplexes Behandlungsregime die bedeutsamste Barriere für eine Behandlungsadhärenz dar [472] [473] (beide EK IV). Das Thema Adhärenz wird aufgrund seiner außerordentlichen Komplexität jedoch in dieser Leitlinie nicht vertiefend ausgearbeitet.


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4.7.2. Wechselwirkung zwischen chronischem Stress, interpersonellen Problemen sowie Problemen der Krankheitsbewältigung und dem Diabetes

Zahlreiche prospektive Studien haben gezeigt, dass chronischer Stress, z. B. emotionaler Stress im Arbeits- und Privatleben, die Manifestation eines Typ-2-Diabetes fördern kann [474] (EK III). Bei manifestem Diabetes kann zusätzlich die Stoffwechseleinstellung und die Lebensqualität negativ beeinflusst werden [475] (EK III). Die negativen Effekte werden vorwiegend durch ungünstige Auswirkungen von Stress auf das Gesundheitsverhalten (u. a. Fehlernährung, Bewegungsmangel, Alkoholkonsum) und die Behandlungsadhärenz erklärt. Zusätzlich wurden psychobiologische Mechanismen wie z. B. eine dysfunktionale Aktivierung des vegetativen Nervensystems und der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse beschrieben, was vor allem in der Entwicklung des Diabetes Typ 2 bedeutsam zu sein scheint [474] [475] (beide EK III).

Mangelnde soziale Unterstützung bzw. zwischenmenschliche Probleme können ebenfalls eine Barriere für eine gute Lebensqualität und Stoffwechseleinstellung darstellen [475] (EK III). Hierbei muss unterschieden werden zwischen einem tatsächlichen Mangel an sozialer Unterstützung (z. B. nach Verlust des Lebenspartners) und dysfunktionaler Unterstützung, bei der z. B. Überfürsorglichkeit die Übernahme notwendiger Eigenverantwortlichkeit behindert. Zusätzlich können zwischenmenschliche Probleme wie chronische Konflikte das Potenzial der Beziehung hinsichtlich sozialer Unterstützung weitgehend blockieren. Die empfundene, d. h. subjektiv-wahrgenommene, Unterstützung durch Dritte ist ein geeigneteres Maß zur Abschätzung der tatsächlichen sozialen Unterstützung als die reine Verfügbarkeit von Personen.

Die Mechanismen, mittels derer mangelnde soziale Unterstützung und interpersonelle Probleme mit einer schlechteren Stoffwechseleinstellung verknüpft sind, entsprechen weitgehend denen bei chronischem Stress, (z. B. ungünstiges Gesundheitsverhalten und mangelnde Behandlungsadhärenz) [475] (EK III). Da eine gute soziale Unterstützung ein potenter „Stress-Blocker“ ist, besteht zudem eine starke Assoziation zwischen mangelnder sozialer Unterstützung bzw. zwischenmenschlichen Problemen und chronischem Stresserleben.

Probleme der emotionalen und kognitiven Krankheitsbewältigung treten im Verlauf der Erkrankung häufig auf und können das Therapieverhalten und die glykämische Kontrolle negativ beeinflussen [393] [394] [476] [477] [478] (alle EK III). Ein besonders hohes Risiko für das Auftreten von Problemen bei der Krankheitsbewältigung weisen Patienten mit Folgekomplikationen auf, wobei grundsätzlich von der Möglichkeit einer negativen Wechselwirkung zwischen chronischem Stress, mangelnder sozialer Unterstützung und Problemen bei der Krankheitsbewältigung ausgegangen werden sollte.


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4.7.3. Diagnostik

Eine systematische Diagnostik und gezielte Auswahl geeigneter psychologischer Interventionen sind notwendige Voraussetzungen, um deren Potenzial zur Verbesserung der Versorgungsqualität bei Menschen mit Diabetes mellitus effektiv und effizient nutzen zu können.

Psychische Belastungen durch den Diabetes und die Diabetestherapie können mit der deutschen Version des PAID (Problem Areas in Diabetes) valide erfasst werden [394] [479] (beide EK III). Der PAID besteht aus 20 Items, die auf einer Skala von 0 (kein Problem) bis 4 (großes Problem) beantwortet werden. Der Summenwert wird mit 1,25 multipliziert. Durch diese Transformation ergibt sich ein Wertebereich von 0 – 100, wobei höhere Summenwerte auf eine stärkere diabetesbezogene emotionale Belastung hinweisen. Ein Summenwert ≥ 40 dient als Cut-off-Wert für eine schwere diabetesbezogene emotionale Belastung [345] (EK III).


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4.7.4. Interventionen

4.7.4.1. Generelle Wirksamkeit psychologischer Interventionen in Bezug auf die glykämische Kontrolle und Lebensqualität

Systematische Reviews [25] [480] [481] (alle EK Ib) und Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien [482] [483] (beide EK Ia) zeigten positive Effekte verschiedenster psychologischer Interventionen auf die glykämische Kontrolle und die Lebensqualität. Winkley et al. berichteten bei Menschen mit Typ-1-Diabetes mellitus eine mittlere, absolute HbA1c-Reduktion von –0,22 % [483] (EK Ia) und Alam et al. bei Menschen mit Typ-2-Diabetes eine Reduktion von –0,54 % [482] (EK Ia). Zugleich ergab sich bei den Studien, in denen die Lebensqualität gemessen wurde, auch ein verbessertes Wohlbefinden. Die Effekte waren in der Regel unabhängig von einer ggf. gleichzeitig durchgeführten Diabetes-Schulung nachweisbar.

Allerdings waren die eingeschlossenen Studien bezüglich der geprüften Interventionen sehr inhomogen, sodass sich aus den Metaanalysen keine klare Evidenz hinsichtlich der Wirksamkeit psychologischer Interventionen bei spezifischen Problemen (v. a. bei chronischem Stress, Beziehungsproblemen, Störungen der Krankheitsbewältigung) ergab. Zu diesem Zweck wurde eine systematische Suche nach Studien zu den einzelnen Problembereichen durchgeführt, deren Ergebnisse nachfolgend dargestellt werden.


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4.7.4.2. Interventionen zur Stressreduktion

Studien, in denen Maßnahmen zur Stressreduktion (z. B. Stress-Management-Training, Progressive Muskelentspannung, Biofeedback) unabhängig von Diabetesschulungen untersucht wurden, haben hinsichtlich einer Verbesserung der glykämischen Kontrolle widersprüchliche Ergebnisse gezeigt. Neben Studien mit positivem Wirksamkeitsnachweis [484] [485] [486] [487] (alle EK Ib), [488] (EK IIa), haben andere Studien keinen Effekt zeigen können [489] [490] [491] [492] (alle EK Ib), [493] (EK IIa). Eine Differenzierung der Ergebnisse hinsichtlich der eingeschlossenen Population (d. h. Typ-1- oder Typ-2-Diabetes), des Behandlungs-Settings (d. h. Einzel- vs. Gruppentherapie), der verwendeten Therapieverfahren (s. o.) oder der Nachbeobachtungsdauer ergab kein klares Muster hinsichtlich wirksamer und unwirksamer Verfahren.

Metaanalysen, die nur Maßnahmen zur Stressreduktion eingeschlossen haben, liegen bislang nicht vor. Deshalb erlaubt die derzeitige Studienlage keine generelle Empfehlung zum Einsatz von Interventionen zur Stressreduktion bei Menschen mit Diabetes mellitus. Verfahren wie Progressive Muskelentspannung, Biofeedback und Stress-Management-Training haben jedoch einen etablierten Platz in der psychologischen Therapie bei Menschen mit anderen körperlichen Grunderkrankungen, wie beispielsweise bei koronaren Herzerkrankungen [494] (EK Ia), sodass sie auch beim Diabetes mellitus angeboten werden sollten.


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4.7.4.3. Interventionen zur Förderung sozialer Unterstützung

Gruppenpsychotherapeutische Verfahren zur Bearbeitung zwischenmenschlicher Probleme sind nach 2 kontrollierten Studien bei Menschen mit Diabetes wirksam im Hinblick auf die soziale Kompetenz; ein positiver Effekt auf die glykämische Kontrolle konnte jedoch bislang nicht nachgewiesen werden [495] (EK Ib), [496] (EK IIa). Gruppen- oder internetbasierte Interventionen mit der Zielsetzung einer direkten sozialen Unterstützung bei Menschen mit Typ-2-Diabetes wurden in einem systematischen Review auch unabhängig von Schulungen positiv im Hinblick auf die wahrgenommene soziale Unterstützung, das Krankheitswissen und das Gesundheitsverhalten beurteilt. Von den 6 untersuchten Interventionen konnte jedoch nur in einer eine verbesserte glykämische Kontrolle nachgewiesen werden [497] (EK Ib).

Die geringe Anzahl an Studien mit zum Teil inkonsistenten Ergebnissen lässt keine Aussage hinsichtlich der generellen Wirksamkeit der Verfahren zu. Angesichts der negativen Auswirkungen zwischenmenschlicher Probleme und mangelnder sozialer Unterstützung für das Diabetes-Management können Interventionen zur Förderung der sozialen Kompetenz und Unterstützung dennoch im Einzelfall in Erwägung gezogen werden.


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4.7.4.4. Interventionen zur Förderung der Krankheitsbewältigung

In den letzten Jahrzehnten wurden zahlreiche unterschiedliche einzel- und gruppentherapeutische Interventionen zur Förderung der Krankheitsbewältigung untersucht (v. a. kognitive Verhaltenstherapie, motivierende Gesprächsführung, etc.). Die Effekte wurden jeweils unabhängig von Diabetesschulungen getestet. Neben Studien mit positivem Wirksamkeitshinweis [11] [498] [499] [500] [501] (alle EK Ib), [502] [503] (alle EK IIb) konnte jedoch in anderen Studien kein signifikanter Effekt auf die glykämische Kontrolle oder die Lebensqualität nachgewiesen werden [504] [505] [506] [507] [508] [509] [510] [511] [512] (alle EK Ib).

Eine Differenzierung der Ergebnisse hinsichtlich der eingeschlossenen Population (d. h. Typ-1- oder Typ-2-Diabetes), des Behandlungs-Settings (d. h. Einzel- vs. Gruppentherapie), der verwendeten Therapieverfahren (s. o.) oder der Nachbeobachtungsdauer ergab kein klares Muster hinsichtlich wirksamer und unwirksamer Verfahren. Metaanalysen, die nur Maßnahmen zur Förderung der Krankheitsbewältigung eingeschlossen haben, liegen bislang nicht vor.

Derzeit erlaubt die Studienlage keine generelle Empfehlung für den Einsatz derartiger Verfahren unabhängig von Schulungen. Einzel- oder Gruppengespräche zur Förderung der Krankheitsbewältigung haben jedoch einen etablierten Platz in der psychologischen Therapie bei Menschen mit anderen körperlichen Erkrankungen [494] (EK Ia), [513] (EK Ib), sodass sie auch Menschen mit ausreichendem Diabeteswissen, aber deutlichen Problemen in der emotionalen oder lebenspraktischen Krankheitsbewältigung angeboten werden sollten.

Empfehlungen/Statements 4.7 – 1

Liegen Anzeichen für diabetesbezogene Belastungen vor, kann als Ergänzung zur Quantifizierung ein validierter Fragebogen (PAID) eingesetzt werden.

([394] [479] EK III, Expertenkonsens EK IV)

Empfehlungsgrad: 0

Empfehlungen/Statements 4.7 – 2

Interventionen zur Stressreduktion sollten bei Patienten mit ausgeprägter Stressbelastung sowie unzureichender glykämischer Kontrolle und/oder reduzierter Lebensqualität angeboten werden.

([482] [483] [494] EK Ia, [25] EK Ib, Expertenkonsens EK IV)

Empfehlungsgrad: B

Empfehlungen/Statements 4.7 – 3

Bei Patienten mit schwerwiegenden zwischenmenschlichen Problemen und/oder geringer sozialer Unterstützung, die sich negativ auf die Diabetestherapie auswirken, können gezielte psychotherapeutische Interventionen in Erwägung gezogen werden.

([495] [497] EK Ib, [496] EK IIa)

Empfehlungsgrad: 0

Empfehlungen/Statements 4.7 – 4

Psychologische Interventionen zur Förderung der Krankheitsbewältigung sollten – unabhängig von Schulungen – auch bei Patienten mit schwerwiegenden Problemen der Krankheitsbewältigung angeboten werden.

([482] [483] [494] EK Ia, [11] [25] [498] [499] [500] [501] [513] EK Ib; Expertenkonsens EK IV)

Empfehlungsgrad: B

Empfehlungen/Statements 4.7 – 5

Liegen psychische oder Verhaltenseinflüsse vor, die aufgrund ihrer Auswirkungen krankheitswert haben, sollte eine Therapie F54 nach Möglichkeit von Therapeuten mit psychodiabetologischen Kenntnissen durchgeführt werden.

(Expertenkonsens EK IV)

Empfehlungsgrad: B


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5. Anhang

5.1. Inhalte der Diabetesschulung für Patienten mit Typ-1-Diabetes

  1. Hilfestellung zur Krankheitsakzeptanz, Aufbau einer adäquaten Behandlungsmotivation, Unterstützung zum eigenverantwortlichem Umgang mit dem Diabetes (Empowerment);

  2. Formulierung und Bewertung von individuellen Therapiezielen orientiert an den Therapie-Leitlinien;

  3. Vermittlung von Kenntnissen über die Grundlagen der Erkrankung (Ursachen, klinische Merkmale, Verlauf und Prognose etc.);

  4. Vermittlung von Kenntnissen und Fähigkeiten zur Behandlung der Erkrankung (Prinzipien der Insulintherapie, Anpassung der Insulindosis etc.);

  5. Erlernen von Selbstkontrollmaßnahmen (Blutzuckerselbstkontrolle, Ketonmessung etc.);

  6. Erkennung, Behandlung und Prävention von Akutkomplikationen (Hypoglykämien, Hyperglykämien, Infekte etc.);

  7. Erkennung, Behandlung und Prävention von diabetesassoziierten Risikofaktoren (Hyperlipidämie, Hypertonie, Tabakabusus etc.) für die Entwicklung von Folgeerkrankungen des Diabetes (Herzinfarkt, Apoplex etc.);

  8. Erkennung, Behandlung und Prävention von diabetischen Folgeerkrankungen (Nephropathie, Retinopathie, Neuropathie, diabetischer Fuß etc.);

  9. Vermittlung von Kenntnissen und praktischen Fähigkeiten bezüglich einer gesunden Ernährung im Kontext der Diabetesbehandlung (Blutzuckerwirksamkeit verschiedener Nahrungsmittel, Abschätzung des Kohlenhydratgehalts sowie der Zusammensetzung von Nahrungsmitteln, Erarbeitung und praktisches Einüben eines Ernährungsplans unter Berücksichtigung der individuellen Lebensgewohnheiten und der Therapieform etc.);

  10. Vermittlung von Kenntnissen und praktischen Fertigkeiten bezüglich der Auswirkung von körperlicher Aktivität auf die Blutzuckerregulation (Insulinbedarf, Hypoglykämien, Hyperglykämien, Planung von körperlicher Aktivität etc.);

  11. Erarbeitung von Problemlösestrategien für besondere Situationen (Reisen, Krankheit, Ausschlafen etc.);

  12. Umgang mit Diabetes in der Partnerschaft (Unterstützungsmöglichkeiten, Umgang mit Konflikten etc.);

  13. Hilfestellung zum erfolgreichen Umgang mit Erschwernissen der Diabetestherapie im Alltag (Motivationsprobleme, mangelnde Kontrollierbarkeit der Blutzuckerwerte, familiäre, berufliche Probleme etc.);

  14. Vermittlung von Kenntnissen zur Sexualität, Kontrazeption, Familienplanung im Zusammenhang mit dem Diabetes (Vererbung, mögliche Risiken etc.);

  15. Vermittlung von Informationen über sozialrechtliche Aspekte des Diabetes (Beruf, Führerschein, Versicherungen etc.);

  16. Vermittlung von Informationen über praktische Hilfestellungen für eine erfolgreiche Diabetestherapie (Selbsthilfegruppen, Bücher, Internetadressen etc.);

  17. Kontrolluntersuchungen (Gesundheitspass Diabetes) und Nutzung des Gesundheitssystems für einen gesundheitsbewussten Umgang mit dem Diabetes.


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5.2. Inhalte der Diabetesschulung für Patienten mit Typ-2-Diabetes

  1. Hilfestellung zu adäquatem Krankheitserleben und Motivation zur Behandlung, Unterstützung zum eigenverantwortlichem Umgang mit dem Diabetes (Empowerment);

  2. Formulierung und Bewertung von individuellen Therapiezielen orientiert an den Therapie-Leitlinien;

  3. Vermittlung von Kenntnissen über die Grundlagen der Erkrankung (Ursachen, klinische Merkmale, Verlauf und Prognose etc.);

  4. Vermittlung von Kenntnissen und Fähigkeiten zur Behandlung der Erkrankung (Verhaltensmodifikation, Prinzipien der medikamentösen Diabetestherapie, Insulintherapie etc.);

  5. Erlernen von Selbstkontrollmaßnahmen (Gewichtskontrolle, Harn-, Blutzucker-, Blutdruckselbstkontrolle etc.);

  6. Erlernen von Selbstbeobachtungs-, Selbstbewertungs- und Selbstkontrollstrategien in Bezug auf diabetesrelevante Verhaltensweisen (Ernährung, Bewegung, Fußpflege etc.);

  7. Erkennung, Behandlung und Prävention von Akutkomplikationen (Hypoglykämien, Hyperglykämien, Infekte etc.);

  8. Erkennung, Behandlung und Prävention von diabetesassoziierten Risikofaktoren (Hyperlipidämie, Hypertonie, Tabakabusus etc.) für die Entwicklung von Folgeerkrankungen des Diabetes (Herzinfarkt, Apoplex etc.);

  9. Erkennung, Behandlung und Prävention von diabetischen Folgeerkrankungen (Nephropathie, Retinopathie, Neuropathie, diabetischer Fuß etc.);

  10. Vermittlung von Kenntnissen und praktischen Fähigkeiten bezüglich einer gesunden Ernährung im Kontext der Diabetesbehandlung (Kaloriengehalt und Blutzuckerwirksamkeit verschiedener Nahrungsmittel, der Abschätzung des Energiegehalts von Nahrungsmitteln, der Erarbeitung und dem praktisches Einüben eines Ernährungsplanes unter Berücksichtigung der individuellen Lebensgewohnheiten und der Therapieform etc.);

  11. Vermittlung von Kenntnissen und praktischen Fähigkeiten bezüglich der körperlichen Bewegung im Rahmen der Diabetesbehandlung (Vorteile von körperlicher Bewegung, günstige Bewegungsarten, Erarbeitung und praktisches Einüben eines Bewegungsplanes unter Berücksichtigung der individuellen Lebensgewohnheiten, der Therapieform und des Gesundheitsstatus etc.);

  12. Erarbeitung von Problemlösestrategien für besondere Situationen (Reisen, Krankheit, Ausschlafen etc.);

  13. Hilfestellung zum erfolgreichen Umgang mit Erschwernissen der Diabetestherapie im Alltag (Motivationsprobleme, familiäre, berufliche Probleme etc.);

  14. Information über Vererbung, diabetesspezifische Risiken (Typ-2-Diabetesrisiko bei Kindern, Enkelkindern, präventive Möglichkeiten etc.);

  15. Vermittlung von Informationen über sozialrechtliche Aspekte des Diabetes (Beruf, Führerschein, Schwerbehinderung, Versicherungen etc.);

  16. Vermittlung von Informationen über praktische Hilfestellungen für eine erfolgreiche Diabetestherapie (Selbsthilfegruppen, Bücher, Internetadressen etc.);

  17. Kontrolluntersuchungen (Gesundheitspass Diabetes) und Nutzung des Gesundheitssystems für einen gesundheitsbewussten Umgang mit dem Diabetes.


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5.3. In Deutschland anerkannte und zertifizierte Diabetesschulungsprogramme (Erwachsene)

Titel des Schulungsprogramms
Autoren & Bezugsquelle

Evidenzklasse

Anerkennung
BVA DDG

Behandlungs- und Schulungsprogramm für intensivierte Insulintherapie (für Typ 1 Diabetiker)
Jörgens V. & Grüßer M. (Köln: Deutscher Ärzteverlag)

IIa

ja

ja

Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ 2 Diabetiker, die nicht Insulin spritzen
Berger, Grüsser, Jörgens, Kronsbein & Mühlhauser. (Köln: Deutscher Ärzteverlag)

IIa

ja

ja

Mehr Diabetes Selbstmanagement für Typ 2: Ein Schulungs- und Behandlungsprogramm für Menschen mit nicht-insulinpflichtigem Typ-2-Diabetes (Basis)
Kulzer, Hermanns, Maier, Haak & Reinecker. (Mainz: Kirchheim-Verlag)

Ib

ja

ja

Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ 2 Diabetiker, die Insulin spritzen (konventionelle Insulintherapie)
Berger, Grüsser, Jörgens, Kronsbein & Mühlhauser. (Köln: Deutscher Ärzteverlag)

IIa

ja

ja

Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ 2 Diabetiker, die Normalinsulin spritzen (praeprandiale Insulintherapie)
Berger M., Grüßer M., Jörgens V. (Köln: Deutscher Ärzteverlag)

IIa

ja

ja

Mehr Diabetes Selbstmanagement Typ 2: Schulungs- und Behandlungsprogramm für Menschen mit Typ-2-Diabetes und einer intensivierten Insulintherapie (MEDIAS 2 ICT)
Kulzer, Hermanns, Maier, Mahr, Haak & Reinecker. (Mainz: Kirchheim-Verlag)

Ib

ja

ja

Diabetes II im Gespräch – Therapieprogramm für Typ-II-Diabetiker, die nicht Insulin spritzen
Brinkmeier, Frank & Tewes. (Heidelberg: Spektrum Akademischer Verlag)

III

ja

nein

Diabetes & Verhalten – Schulungsprogramm für Menschen mit Typ-2-Diabetes, die Insulin spritzen
Brinkmeier, Frank, Tewes & Tegtbur. (Mainz: Kirchheim Verlag)

IIb

ja

nein

LINDA – Schulungsprogramm für Menschen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes
Feulner-Krakow G. & Krakow D. (Forchheim: Diabetespraxis Forchheim)

IIa

ja

nein

Den Füßen zuliebe (BARFUSS) – Strukturiertes Behandlungs- und Schulungsprogramm für Menschen mit Diabetes und einem diabetischen Fußsyndrom
Anlauf-Wilhelm et al. (Bezug über den VDBD)

IIb

nein

ja

Blutglukosewahrnehmungstraining (BGAT III)
Fehm-Wolfsdorf, Kerner & Peters. (Lübeck: Lübecker Institut für Verhaltensmedizin)

Ib

ja

ja

HyPOS – Unterzuckerungen besser wahrnehmen, vermeiden und bewältigen. Ein strukturiertes Schulungs- und Behandlungsprogramm für insulinpflichtige Diabetiker mit Hypoglykämieproblemen
Kulzer, Hermanns, Kubiak, Krichbaum & Haak. (Mainz: Kirchheim)

Ib

ja

ja

Fit bleiben und älter werden mit Diabetes. Strukturiertes Schulungsprogramm (SGS) für Typ 2 Diabetiker im höheren Lebensalter, die Insulin spritzen
Zeyfang & Feucht. (München: Elsevier)

Ib

ja

ja

DiSko-Schulung (DiSko: wie Diabetiker zum Sport kommen)
Siegist, Zimmer & Klare. (Bezug über die AG Diabetes und Sport der DDG)

IIa

ja

ja


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5.4. Anhang zur Methodik der Leitlinie

5.4.1. Suchstrategien

Suchstrategie Patientenschulung

Part I: Education and Self care

51 exp Patient Education as Topic/

52 exp Self Care/

53 (patient$ adj3 (teach$ or train$ or education$)).tw, ot.

54 (self adj3 (treatment$ or management$ or care)).tw, ot.

55 empowerment$.tw, ot.

56 or/51 – 55

Part II: Diabetes mellitus

57 exp Diabetes Mellitus/

58 exp Hypoglycemia/

59 diabet$.tw, ot.

60 (IDDM or NIDDM or MODY or T1DM or T2DM).tw, ot.

61 (non insulin$ depend$ or noninsulin$ depend$ or non insulin?depend$ or noninsulin?depend$).tw, ot.

62 (insulin$ depend$ or insulin?depend$).tw, ot.

63 hypoglyc?emia$.tw, ot.

64 or/57 – 63

65 exp Diabetes Insipidus/

66 diabet$ insipidus.tw, ot.

67 65 or 66

68 64 not 67

Part III: Reviews, HTA, Meta-analysis

69 exp „Review Literature as topic“/

70 exp Review/

71 exp Technology Assessment, Biomedical/

72 exp Meta-analysis as topic/

73 exp Meta-analysis/

74 hta.tw, ot.

75 (health technology adj6 assessment$).tw, ot.

76 (meta analy$ or metaanaly$ or meta?analy$).tw, ot.

77 ((review$ or search$) adj10 (literature$ or medical database$ or medline or pubmed or embase or chochrane or cinhal or psychinfo or psychlit or healthstar or biosis or current content$ or systemat$)).tw, ot.

78 or/69 – 77

Part IV: RCT’s/CCT’s

79 exp Randomized Controlled Trials as topic/

80 Randomized Controlled Trial.pt.

81 exp Controlled Clinical Trials as topic/

82 Controlled Clinical Trial.pt.

83 exp Random Allocation/

84 exp Double-Blind Method/

85 exp Single-Blind Method/

86 or/79 – 85

Part V: Guidelines

87 exp Guideline Adherence/

88 (practice adj3 guideline$).tw, ot.

89 87 or 88

Part VI: III + IV + V

90 78 or 86 or 89

Part VII: I AND II AND VI

91 56 and 68 and 90

92 limit 91 to yr = „2001 – 2011“


#

Suchstrategie Kognitive Beeinträchtigungen und Demenz

Part I: Mental and cognitive Disorders

1 *Mental Disorders/

2 *Delirium, Dementia, Amnestic, Cognitive Disorders/

3 ( (cognitiv$ or kognitiv$ or mental$) adj3 (disorder$ or defic$ or declin$ or failure$ or impairment$)).tw, ot.

4 fitness to drive.tw, ot.

5 or/1 – 4

Part II: Diabetes mellitus

6 exp Diabetes Mellitus/

7 exp Hypoglycemia/

8 (IDDM or NIDDM or MODY or T1DM or T2DM).tw, ot.

9 (non insulin$ depend$ or noninsulin$ depend$ or non insulin?depend$ or noninsulin?depend$).tw, ot.

10 (insulin$ depend$ or insulin?depend$).tw, ot.

11 hypoglyc?emia$.tw, ot.

12 or/6 – 11

13 exp Diabetes Insipidus/

14 diabet$ insipidus.tw, ot.

15 13 or 14

16 12 not 15

Part III: Meta-analysis, reviews, HTA

17 exp „Review Literature as topic“/

18 exp Review/

19 exp Technology Assessment, Biomedical/

20 exp Meta-analysis as topic/

21 exp Meta-analysis/

22 hta.tw, ot.

23 (health technology adj6 assessment$).tw, ot.

24 (meta analy$ or metaanaly$ or meta?analy$).tw, ot.

25 ( (review$ or search$) adj10 (literature$ or medical database$ or medline or pubmed or embase or chochrane or cinhal or psychinfo or psychlit or healthstar or biosis or current content$ or systemat$)).tw, ot.

26 or/17 – 25

Part IV: RCT/CCT-Suche (Part 1)

27 exp Randomized Controlled Trials as topic/

28 Randomized Controlled Trial.pt.

29 exp Controlled Clinical Trials as topic/

30 Controlled Clinical Trial.pt.

31 exp Random Allocation/

32 exp Double-Blind Method/

33 exp Single-Blind Method/

34 or/27 – 33

Part V: Practical Guidelines

35 exp Guideline Adherence/

36 (practice adj3 guideline$).tw, ot.

37 35 or 36

Part VI: III + IV + V

38 26 or 34 or 37

Part VII: I AND II AND VI

39 5 and 16 and 38

40 limit 39 to yr = „2001 – 2011“


#

Suchstrategie Abhängigkeitserkrankungen – Alkohol und Tabak

Part I: Alkohol und Nikotin

1 exp Alcohol Drinking/

2 exp Smoking/

3 (alcohol$ or alkohol$ or nicotin$ or nikotin$).tw, ot.

4 or/1 – 3

Part II: Abhängigkeiten

5 (dependenc$ or dependanc$ or abus$ or addict$ or intoxication$ or chronic$).tw, ot.

6 4 and 5

Part III: Alkohol/Nikotin Abhängigkeiten und Erkrankungen (MeSH)

7 exp „Dependency (Psychology)“/

8 exp Alcoholic Intoxication/

9 exp Alcoholism/or exp Alcohol-Related Disorders/

10 exp „Tobacco Use Disorder“/

11 exp Psychoses, Alcoholic/

12 or/7 – 11

Part IV: II + III

13 6 or 12

Part V: Diabetes mellitus

14 exp Diabetes Mellitus/

15 exp Hypoglycemia/

16 (IDDM or NIDDM or MODY or T1DM or T2DM).tw, ot.

17 (diabet$ adj6 (alcohol$ or alkohol$ or nicotin$ or nikotin$ or smok$)).tw, ot.

18 or/14 – 17

19 exp Diabetes Insipidus/

20 diabet$ insipidus.tw, ot.

21 19 or 20

22 18 not 21

Part VI: IV AND V

23 13 and 22

Part VII: Meta.analysis, reviews, HTA

24 exp „Review Literature as topic“/

25 exp Review/

26 exp Technology Assessment, Biomedical/

27 exp Meta-analysis as topic/

28 exp Meta-analysis/

29 hta.tw, ot.

30 (health technology adj6 assessment$).tw, ot.

31 (meta analy$ or metaanaly$ or meta?analy$).tw, ot.

32 ( (review$ or search$) adj10 (literature$ or medical database$ or medline or pubmed or embase or chochrane or cinhal or psychinfo or psychlit or healthstar or biosis or current content$ or systemat$)).tw, ot.

33 or/24 – 32

Part VIII: RCT/CCT-Suche (Teil 1)

34 exp Randomized Controlled Trials as topic/

35 Randomized Controlled Trial.pt.

36 exp Controlled Clinical Trials as topic/

37 Controlled Clinical Trial.pt.

38 exp Random Allocation/

39 exp Double-Blind Method/

40 exp Single-Blind Method/

41 or/34 – 40

Part IX: Leitlinien

42 exp Guideline Adherence/

43 (practice adj3 guideline$).tw, ot.

44 42 or 43

Part X: VII + VIII + IX

45 33 or 41 or 44

Part XI: VI AND X

46 23 and 45

47 limit 46 to yr = „2001 – 2011“


#

Suchstrategie Schizophrenie

Part I: Schizophrenie

1 exp Schizophrenia/

2 exp Schizophrenic Psychology/

3 exp Delusions/

4 exp schizoid personality disorder/or exp schizotypal personality disorder/

5 exp Perceptual Disorders/

6 exp Antipsychotic Agents/

7 exp Psychotic Disorders/

8 ((antipsychotic or neuroleptic) adj6 (agent$ or drug$ or therap$ or treatment$)).tw, ot.

9 ((antipsychotic or neuroleptic) adj6 (disorder$ or diseas$)).tw, ot.

10 psychotic disorder$.tw, ot.

11 or/1 – 10

Part II: RCT/CCT-Suche

12 exp Randomized Controlled Trials as topic/

13 Randomized Controlled Trial.pt.

14 exp Controlled Clinical Trials as topic/

15 Controlled Clinical Trial.pt.

16 exp Random Allocation/

17 exp Double-Blind Method/

18 exp Single-Blind Method/

19 or/12 – 18

Part III: Reviews/HTA/Meta-analysis

20 exp „Review Literature as topic“/

21 exp Technology Assessment, Biomedical/

22 exp Meta-analysis as topic/

23 Meta-analysis.pt.

24 hta.tw, ot.

25 (health technology adj6 assessment$).tw, ot.

26 (meta analy$ or metaanaly$ or meta?analy$).tw, ot.

27 ( (review$ or search$) adj10 (literature$ or medical database$ or medline or pubmed or embase or chochrane or cinhal or psychinfo or psychlit or healthstar or biosis or current content$ or systemat$)).tw, ot.

28 or/20 – 27

Part IV: Guidelines

29 exp Guideline Adherence/

30 (practice adj3 guideline$).tw, ot.

31 29 or 30

Part V: II + III + IV

32 19 or 28 or 31

Part VI: Diabetes mellitus

33 exp Diabetes Mellitus/

34 exp Hypoglycemia/

35 diabet$.tw, ot.

36 (IDDM or NIDDM or MODY or T1DM or T2DM).tw, ot.

37 (non insulin$ depend$ or noninsulin$ depend$ or non insulin?depend$ or noninsulin?depend$).tw, ot.

38 (insulin$ depend$ or insulin?depend$).tw, ot.

39 hypoglyc?emia$.tw, ot.

40 or/33 – 39

41 exp Diabetes Insipidus/

42 diabet$ insipidus.tw, ot.

43 41 or 42

44 40 not 43

Part VII: I AND V AND VI

45 11 and 32 and 44

46 limit 45 to yr = „2001 – 2011“


#

Suchstrategie Depression

Part I: Depressionen

1 exp Depression/

2 exp Depressive Disorder/

3 exp Bipolar Disorder/

4 Affective Disorders, Psychotic/

5 (depressi$ or melanchol$ or sadness$ or gloominess or hopelessness or despair or low spirit$ or mania).tw, ot.

6 ( (dysthymic$ or affectiv$) adj3 disorder$).tw, ot.

7 or/1 – 6

Part II: Diabetes mellitus

8 exp Diabetes Mellitus/

9 exp Hypoglycemia/

10 diabet$.tw, ot.

11 (IDDM or NIDDM or MODY or T1DM or T2DM).tw, ot.

12 (non insulin$ depend$ or noninsulin$ depend$ or non insulin?depend$ or noninsulin?depend$).tw, ot.

13 (insulin$ depend$ or insulin?depend$).tw, ot.

14 hypoglyc?emia$.tw, ot.

15 or/8 – 14

16 exp Diabetes Insipidus/

17 diabet$ insipidus.tw, ot.

18 16 or 17

19 15 not 18

Part III: Reviews/HTA/Meta-analysis

20 exp „Review Literature as topic“/

21 exp Review/

22 exp Technology Assessment, Biomedical/

23 exp Meta-analysis as topic/

24 exp Meta-analysis/

25 hta.tw, ot.

26 (health technology adj6 assessment$).tw, ot.

27 (meta analy$ or metaanaly$ or meta?analy$).tw, ot.

28 ( (review$ or search$) adj10 (literature$ or medical database$ or medline or pubmed or embase or chochrane or cinhal or psychinfo or psychlit or healthstar or biosis or current content$ or systemat$)).tw, ot.

29 or/20 – 28

Part IV: RCT/CCT-Suche

30 exp Randomized Controlled Trials as topic/

31 Randomized Controlled Trial.pt.

32 exp Controlled Clinical Trials as topic/

33 Controlled Clinical Trial.pt.

34 exp Random Allocation/

35 exp Double-Blind Method/

36 exp Single-Blind Method/

37 or/30 – 36

Part V: Guidelines

38 exp Guideline Adherence/

39 (practice adj3 guideline$).tw, ot.

40 38 or 39

Part VI: III + IV + V

41 29 or 37 or 40

Part VII: I AND II AND VI

42 7 and 19 and 41

43 limit 42 to yr = „2001 – 2011“


#

Suchstrategie Angststörungen und diabetesbezogene Ängste

Part I: Anxiety/OCD/PTSD

1 exp Anxiety Disorders/

2 exp Anxiety/

3 exp Fear/

4 exp Stress, Psychological/

5 exp Obsessive Behavior/

6 exp Obsessive-Compulsive Disorder/

7 exp Stress Disorders, Post-Traumatic/

8 (fright$ or panic$ or agitation$ or phobia or angst).tw, ot.

9 (fear$ or anxiet$).tw, ot.

10 (stress adj3 psychol$).tw, ot.

11 obsess$.tw, ot.

12 (post-traumatic adj6 stress disorder$).tw, ot.

13 PTSD.tw, ot.

14 worry or worrie$).tw, ot.

15 or/1 – 14

Part II: Diabetes mellitus

16 exp Diabetes Mellitus/

17 exp Hypoglycemia/

18 diabet$.tw, ot.

19 (IDDM or NIDDM or MODY or T1DM or T2DM).tw, ot.

20 (non insulin$ depend$ or noninsulin$ depend$ or non insulin?depend$ or noninsulin?depend$).tw, ot.

21 (insulin$ depend$ or insulin?depend$).tw, ot.

22 hypoglyc?emia$.tw, ot.

23 or/16 – 22

24 exp Diabetes Insipidus/

25 diabet$ insipidus.tw, ot.

26 24 or 25

27 23 not 26

Part III: Review/Meta-analysis

28 exp „Review Literature as topic“/

29 exp Review/

30 exp Technology Assessment, Biomedical/

31 exp Meta-analysis as topic/

32 exp Meta-analysis/

33 hta.tw, ot.

34 (health technology adj6 assessment$).tw, ot.

35 (meta analy$ or metaanaly$ or meta?analy$).tw, ot.

36 ( (review$ or search$) adj10 (literature$ or medical database$ or medline or pubmed or embase or chochrane or cinhal or psychinfo or psychlit or healthstar or biosis or current content$ or systemat$)).tw, ot.

37 or/28 – 36

Part IV: RCT/CCT-Suche

38 exp Randomized Controlled Trials as topic/

39 Randomized Controlled Trial.pt.

40 exp Controlled Clinical Trials as topic/

41 Controlled Clinical Trial.pt.

42 exp Random Allocation/

43 exp Double-Blind Method/

44 exp Single-Blind Method/

45 or/38 – 44

Part V: Guidelines

46 exp Guideline Adherence/

47 (practice adj3 guideline$).tw, ot.

48 46 or 47

Part VI: III + IV + V

49 37 or 45 or 48

Part VII: I AND II AND VI

50 15 and 27 and 49

51 limit 50 to yr = „2001 – 2011“


#

Suchstrategie Essstörungen

Part I: Essstörungen

1 exp Anorexia Nervosa/or exp Anorexia/

2 exp Bulimia Nervosa/or exp Bulimia/

3 exp Eating Disorders/

4 exp „Feeding and Eating Disorders of Childhood“/

5 (anorex$ or bulimi$).tw, ot.

6 ( (eating or feeding or binge) adj6 disorder$).tw, ot.

7 or/1 – 6

Part II: Diabetes mellitus

8 exp Diabetes Mellitus/

9 exp Hypoglycemia/

10 diabet$.tw, ot.

11 (IDDM or NIDDM or MODY or T1DM or T2DM).tw, ot.

12 (non insulin$ depend$ or noninsulin$ depend$ or non insulin?depend$ or noninsulin?depend$).tw, ot.

13 (insulin$ depend$ or insulin?depend$).tw, ot.

14 hypoglyc?emia$.tw, ot.

15 or/8 – 14

16 exp Diabetes Insipidus/

17 diabet$ insipidus.tw, ot.

18 16 or 17

19 15 not 18

Part III: Meta-analysis/reviews/HTA

20 exp „Review Literature as topic“/

21 exp Review/

22 exp Technology Assessment, Biomedical/

23 exp Meta-analysis as topic/

24 exp Meta-analysis/

25 hta.tw, ot.

26 (health technology adj6 assessment$).tw, ot.

27 (meta analy$ or metaanaly$ or meta?analy$).tw, ot.

28 ( (review$ or search$) adj10 (literature$ or medical database$ or medline or pubmed or embase or chochrane or cinhal or psychinfo or psychlit or healthstar or biosis or current content$ or systemat$)).tw, ot.

29 or/20 – 28

Part IV: RCT/CCT-Suche

30 exp Randomized Controlled Trials as topic/

31 Randomized Controlled Trial.pt.

32 exp Controlled Clinical Trials as topic/

33 Controlled Clinical Trial.pt.

34 exp Random Allocation/

35 exp Double-Blind Method/

36 exp Single-Blind Method/

37 or/30 – 36

Part V: Guidelines

38 exp Guideline Adherence/

39 (practice adj3 guideline$).tw, ot.

40 38 or 39

Part VI: III + IV + V

41 29 or 37 or 40

Part VII: I AND II AND VI

42 7 and 19 and 41

43 limit 42 to yr = „2001 – 2011“


#

Suchstrategie psychische Faktoren oder Verhaltenseinflüsse bei Diabetes

Part I: Verhaltensmedizinische Interventionen

1 exp Behavior Therapy/

2 exp Behavioral Medicine/

3 ( (behavio?r or cognitiv$) adj6 (therap$ or intervention$ or medicin$ or treatment$)).tw, ot.

4 biofeedback.tw, ot.

5 or/1 – 4

Part II: Diabetes mellitus

6 exp Diabetes Mellitus/

7 exp Hypoglycemia/

8 diabet$.tw, ot.

9 (IDDM or NIDDM or MODY or T1DM or T2DM).tw, ot.

10 (non insulin$ depend$ or noninsulin$ depend$ or non insulin?depend$ or noninsulin?depend$).tw, ot.

11 (insulin$ depend$ or insulin?depend$).tw, ot.

12 hypoglyc?emia$.tw, ot.

13 or/6 – 12

14 exp Diabetes Insipidus/

15 diabet$ insipidus.tw, ot.

16 14 or 15

17 13 not 16

Part III: Meta-analysis, reviews, HTA

18 exp „Review Literature as topic“/

19 exp Review/

20 exp Technology Assessment, Biomedical/

21 exp Meta-analysis as topic/

22 exp Meta-analysis/

23 hta.tw, ot.

24 (health technology adj6 assessment$).tw, ot.

25 (meta analy$ or metaanaly$ or meta?analy$).tw, ot.

26 ( (review$ or search$) adj10 (literature$ or medical database$ or medline or pubmed or embase or chochrane or cinhal or psychinfo or psychlit or healthstar or biosis or current content$ or systemat$)).tw, ot.

27 or/18 – 26

Part IV: RCT/CCT–Suche (Teil 1)

28 exp Randomized Controlled Trials as topic/

29 Randomized Controlled Trial.pt.

30 exp Controlled Clinical Trials as topic/

31 Controlled Clinical Trial.pt.

32 exp Random Allocation/

33 exp Double-Blind Method/

34 exp Single-Blind Method/

35 or/28 – 34

Part V: Leitlinien

36 exp Guideline Adherence/

37 (practice adj3 guideline$).tw, ot.

38 36 or 37

Part VI: III + IV + V

39 27 or 35 or 38

Part VII: I AND II AND VI

40 5 and 17 and 39

41 limit 40 to yr = „2001 – 2011“


#
#

5.4.2. Offenlegung von Interessenkonflikten

abgefragte Aspekte

Kulzer, B

Albus, C

Herpertz, S

Kruse, J

Lange, K

Lederbogen, F

Petrak, F

Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

Novo Nordisk Pharma,

Roche Diagnostics Deutschland, Sanofi-Aventis Deutschland

UCB Pharma

nein

Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV), Kassenärztliche Bundesvereingung (KBV)

Novo Nordisk Pharma,

Roche Diagnostics Deutschland

nein

nein

Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

Berlin Chemie/Menarini,

Lifescan Ortho-Clinical Diagnostics

Lilly Deutschland,

Novo Nordisk Pharma,

Roche Diagnostics Deutschland,

Sanofi-Aventis Deutschland

Berlin Chemie/Menarini,

Daiichi Sankyo Deutschland,

Akademie für ärztliche Fortbildung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK)

Lilly Deutschland

Deutsche Rück

Abbott Deutschland,

Bayer Vital,

Berlin Chemie/Menarini,

Lifescan Ortho-Clinical Diagnostics,

Lilly Deutschland,

Merck Serono,

Novo Nordisk Pharma,

Roche Diagnostics Deutschland,

Sanofi-Aventis Deutschland

Lilly Deutschland

Novo Nordisk Pharma

Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

Berlin Chemie/Menarini,

Lilly Deutschland,

Roche Diagnostics Deutschland

nein

nein

Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV)

Novo Nordisk Pharma

nein

nein

Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz)

nein

nein

nein

nein

nein

nein

nein

Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

nein

nein

nein

nein

nein

nein

nein

persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

nein

nein

nein

nein

nein

nein

nein

Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung

Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG),

Diabetes und Psychologie e. V.

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK),

Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM),

Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM)

Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM),

Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM)

Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM),

Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM),

Diabetes und Psychologie e. V.

Arbeitsgemeinschaft Diabetologische Technologie (AGDT),

Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Diabetologie e. V. (AGPD)

Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG);

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Psychologie (DGMP)

Diabetes und Psychologie e. V.

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK)

Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN),

Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG),

Deutsche Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM)

Diabetes und Psychologie e. V.,

politische, akademische (z. B. Zugehörigkeit zu bestimmten „Schulen“), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten

nein

nein

nein

nein

nein

nein

nein

gegenwärtiger Arbeitgeber, relevante frühere Arbeitgeber der letzten 3 Jahre

Forschungsinstitut der Diabetes-Akademie Mergentheim (FIDAM),

Diabetes Klinik Bad Mergentheim

Universität zu Köln

Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, LWL-Universitätsklinikum Bochum der Ruhr-Universität Bochum

Justus-Liebig-Universität Gießen (JLU)

Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH (UKGM)

Medizinische Hochschule Hannover

Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim

Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, LWL-Universitätsklinikum Bochum der Ruhr-Universität Bochum

Ergeben sich aus allen oben angeführten Punkten nach Ihrer Meinung für Sie oder die ganze Leitliniengruppe bedeutsame Interessenkonflikte?

nein

nein

nein

nein

nein

nein

nein


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* Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG), in Kooperation mit: Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM) e.V., Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM), Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e.V. (DGPPN), Diabetes und Psychologie e.V.



Korrespondenzadresse

PD Dr. phil. Dipl. Psych. Bernhard Kulzer
Diabetes-Zentrum Mergentheim, Forschungsinstitut Diabetes-Akademie Bad Mergentheim (FIDAM GmbH)
Theodor Klotzbücher Str. 12
97980 Bad Mergentheim
Deutschland   
Phone: ++ 49/79 31/59 41 51   
Fax: ++ 49/79 31/59 48 91 51   


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Abb. 1 Algorithmus zur ärztlichen Anamnese/Angstdiagnostik bei Diabetes mellitus.
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Abb. 2 Gestufte Angstbehandlung bei Diabetes mellitus (Expertenkonsens, EK IV).