Pro
Recovery-orientierte Ansätze werden in der Behandlung der Schizophrenie bereits seit
Längerem propagiert und sind prinzipiell begrüßenswert. Sie vermitteln Hoffnung und
Zuversicht und tatsächlich stellen sich bei einem beträchtlichen Anteil der an Schizophrenie
Erkrankten im Verlauf der Erkrankung substanzielle Besserungen ein. Recovery-orientierte
Ansätze könnten diesen Anteil prinzipiell weiter erhöhen. Warum also sollte Recovery
eine Illusion sein?
Bevor wir Recovery eine Illusion nennen, müssen wir zunächst einmal definieren, was
unter Recovery denn genau zu verstehen ist. Hier beginnt aber bereits eines der Probleme
mit dem Begriff Recovery. Unter Recovery werden sehr unterschiedliche Dinge verstanden
und trotz der Fülle an mittlerweile zu dieser Thematik erschienenen Publikationen
bleibt der Begriff letztlich unscharf und vage [1].
Eine völlige Gesundung oder Wiederherstellung eines wie auch immer definierten prämorbiden
Zustands wird mit Recovery meistens nicht gemeint (klinische Recovery), obgleich der
Begriff das durchaus nahelegt. Vielmehr wird Recovery von vielen Autoren als ein Prozess
des Akzeptierens der Erkrankung und krankheitsbedingter Einschränkungen konzeptualisiert,
wobei der Betroffene lernt, dass er trotz Erkrankung am gesellschaftlichen Leben teilhaben
und ein zufriedenes und sinnvolles Leben führen kann (personale Recovery). Statt Recovery
könnte man den zuvor beschriebenen Prozess möglicherweise sogar treffender als eine
Art von Rehabilitation bezeichnen. Ist Recovery also doch nur alter Wein in neuen
Schläuchen? Ein Anhänger des Recovery-Modells würde das entschieden verneinen und
einwenden, dass Haltung und Ziele der professionellen Helfer in beiden Modellen sehr
unterschiedlich sind: Recovery-orientierte Ansätze versuchen, die Betroffenen zu Hoffnung,
Selbstverantwortung, Selbsthilfe und vielem mehr zu befähigen, wohingegen rehabilitative
Ansätze Betroffene eher als passive „Opfer“ sehen, mit denen etwas gemacht wird. Das
ist natürlich sehr verkürzt und verkennt auch, dass beispielsweise Anleitung zur Selbsthilfe
und Selbstverantwortung heute selbstverständlich auch wichtige Bestandteile rehabilitativer
Therapiekonzepte sind.
Von den genannten Definitionsproblemen und Abgrenzungsschwierigkeiten einmal abgesehen,
ist der Recovery-Ansatz jedoch mit weiteren Schwierigkeiten behaftet. Der personale
Recovery-Ansatz unterschätzt beispielsweise den Umstand, dass kein Mensch eine Insel
ist. Was ist damit gemeint? Im Rahmen sozialer Prozesse, sozialer Integration und
Teilhabe müssen sich im Recovery-Prozess befindliche Individuen immer auch mit anderen
Mitgliedern der Gesellschaft auseinandersetzen. Leider finden sich allerdings bei
den anderen Mitgliedern der Gesellschaft nur allzu oft erhebliche Diskriminierungstendenzen
gegenüber Menschen mit psychischen Erkrankungen oder anderen Stigmata. Personale Recovery-Ansätze
berücksichtigen die bestehenden strukturellen gesellschaftlichen Barrieren wie Rassismus,
Sexismus oder auch Homophobie oft zu wenig und greifen damit erheblich zu kurz. Gerade
diese und andere strukturelle Barrieren, die auch Menschen mit psychischen Erkrankungen
betreffen, führen durch Rassifizierungsprozesse zu einer systemisch bedingten Diskriminierung
und Exklusion von bestimmten Personengruppen [2].
Diese Punkte verdeutlichen die sozialen Dimensionen und auch die gesamtgesellschaftlichen
Aufgaben von Recovery-orientierten Ansätzen. Werden diese und andere strukturelle
Barrieren in der Gesellschaft nicht systematisch angegangen, bleibt personale Recovery
abhängig von im Einzelfall glücklichen Umständen. Insbesondere in den entwickelten
Industrienationen sind zwar viele Liberalisierungsprozesse im Gange. Strukturelle
gesellschaftliche Barrieren werden zunehmend abgebaut. Paradoxerweise sind auf anderen
Ebenen aber gleichzeitig immer deutlicher werdende Exklusionsprozesse und ein Verlust
an gesellschaftlicher Kohäsion zu beobachten. Der Sozialpsychologe Lantemann fand
zum Beispiel in einer 2012 durchgeführten repräsentativen Befragung, dass sich in
Deutschland immer größere Teile der Bevölkerung sozial ausgeschlossen fühlen [3], wobei soziale Exklusion oft schon im Kindesalter beginnt. Die Armutsquote von Minderjährigen
liegt in Deutschland derzeit bei 18,9 %. Konkret bedeutet dies, dass 2 457 000 Kinder
und Jugendliche unter 18 Jahren unterhalb der Armutsschwelle leben [4]. Diese Daten verdeutlichen, dass soziale Teilhabe in unserer Gesellschaft bereits
für den „Normalbürger“ eine immense Herausforderung darstellt. Für Menschen mit seelischen
Erkrankungen, insbesondere mit schizophrenen Erkrankungen, sind diese Herausforderungen
nochmals ungleich höher. Wie groß diese Herausforderung für Menschen mit psychischen
Erkrankungen ist, zeigt sich unter anderem auch daran, dass psychische Erkrankungen
in Deutschland mittlerweile mit Abstand der Hauptgrund für Erwerbsunfähigkeitsrenten
sind. Soziale Exklusionsprozesse dieser Art unterminieren Recovery-orientierte Ansätze
und lassen diese in der Tat oft als illusionär erscheinen [5].
Illusionär erscheinen – angesichts der tatsächlich für die Versorgung zur Verfügung
stehenden Ressourcen – oft auch der personelle Aufwand und die institutionellen Voraussetzungen,
die für effektive Recovery-orientierte Ansätze z. B. in der Behandlung von Patienten
mit schizophrenen Erkrankungen prinzipiell erforderlich wären. Ein ambulantes, von
multidisziplinär zusammengesetzten Teams durchgeführtes Case-Management für schizophren
erkrankte Patienten existiert in Deutschland, einem der reichsten Industrieländer,
nur im Rahmen von lokal begrenzten Initiativen. Die Mehrzahl der erstmals an einer
Schizophrenie erkrankten Personen wird in Deutschland nach der stationären Behandlung
leider nur allzu oft in ambulante Versorgungsstrukturen entlassen, die für die spezifischen
Recovery-Bedürfnisse schizophren erkrankter Menschen als völlig unzureichend angesehen
werden müssen. Wartezeiten auf einen Platz bei einem niedergelassenen Psychiater können
Monate dauern. Von einer psychotherapeutischen Behandlung ist die Mehrheit der Menschen
mit schizophrenen oder bipolaren Erkrankungen in Deutschland faktisch ohnehin ausgeschlossen.
Vieles von dem, was ein interessierter ersterkrankter junger Patient oder dessen Angehörige
über Recovery und diesbezügliche therapeutische Angebote und Unterstützungen lesen
oder erfahren mögen, klingt angesichts der tatsächlichen Versorgungsrealitäten in
Deutschland, von Modellprojekten einmal abgesehen, wie reiner Hohn.
Selbst in Großbritannien, wo die Idee Recovery-orientierter Ansätze mitentwickelt
und lange propagiert wurde, kam es in den letzten Jahren unter dem Druck der Rezession
zunehmend zu einem Abbau therapeutischer und sozialer Unterstützungssysteme. Zynisch
könnte man in diesem Zusammenhang anmerken, dass praktischerweise im gleichen Zeitraum
die Möglichkeiten zur Zwangsbehandlung im außerstationären Bereich in Großbritannien
erweitert wurden. In dem Land, von dem in Europa die Recovery-Bewegung ihren Ausgang
nahm, trat 2008 ironischerweise ein Gesetz in Kraft, welches die monate- bis jahrelange
Zwangsbehandlung (meistens mit Depotneuroleptika) von psychisch Kranken in der Gemeinde
ermöglicht (CTO = Community Treatment Order). Zumeist sind an Schizophrenie erkrankte
Menschen davon betroffen [6].
Ursprünglich nahm man an, dass dieses Gesetz lediglich ein paar 100 „uneinsichtigen“
Patienten vorbehalten sei. Doch die Realität im Recovery-begeisterten Großbritannien
sah leider anders aus. Knapp 18 Monate nach Einführung des Gesetzes wurden statt weniger
100 Patienten über 6000 Patienten i. R. eines CTO behandelt [7]. Pro Monat kamen bislang durchschnittlich weitere 370 Patienten hinzu. Neben diesem
gesellschaftlichen Großexperiment gibt es in Großbritannien lokale Modellprojekte
wie „Money for Medication“ [8], in denen Patienten – in der Regel schizophrene Patienten – für jede Depotspritze,
die sie sich geben lassen, ein paar britische Pfund erhalten.
Diese Entwicklungen im Mutterland der Recovery-Bewegung sprechen für sich selbst und
belegen eindrucksvoll die Grenzen des personalen Recovery-Ansatzes.
Der personale Recovery-Ansatz ist eine schöne Utopie, die definitorisch jedoch vage
gefasst, gegenüber anderen Konzepten nur unscharf abgegrenzt und in ihrer Realisierbarkeit
durch die real existierenden gesellschaftlichen Rahmenbedingungen leider erheblich
limitiert ist. Trotz des aktuell noch illusionären Charakters des Recovery-Modells
weist dieses Modell dennoch auf wünschenswerte Veränderungen in den gegenwärtigen
psychiatrischen Versorgungssystemen hin und kann somit als positive Vision für die
Zukunft dienen.
