Pilzpneumonien: Gibtʼs die?

Zusammenfassung

Als typische Opportunisten infizieren Pilze, z. B. Pneumocystis jirovecii, hauptsächlich abwehrgeschwächte Personen. Aber einige Pilze, wie z. B. Coccidioides immitis und Cryptococcus neoformans, bedrohen auch Abwehrtüchtige. Pilze werden in der deutschen Leitlinie zur ambulant erworbenen Pneumonie als mögliche Erreger gar nicht erwähnt. In der deutschen Leitlinie für nosokomiale Infektionen werden Pilze – aber auch nur wenige, nämlich Aspergillus und Candida – kurz gestreift. Zumindest aber bei schweren Verläufen von Pneumonien und besonders bei Patienten mit Komorbiditäten, die auf die übliche antibakterielle Therapie nicht ansprechen, muss man als Differenzialdiagnose an Pilze denken.

Abstract

As typical opportunistic pathogens fungi, for example Pneumocystis jirovecii, infect predominantly immunocompromised hosts. There are, however, others, for example Coccidioides immitis and Cryptococcus neoformans, which endanger otherwise healthy people, too. Fungi are not mentioned as causative agents of pneumonias in the german guidelines for community acquired pneumonia. In the german guidelines for nosocomial pneumonia only very few, namely Aspergillus spp. and Candida spp., are shortly discussed. In case of severe courses of community-acquired pneumonias especially in patients with co-morbidities, which do not respond adequately to antibacterial therapy, fungi have to be included in the differential diagnostic considerations.

Einleitung

Im Grunde gibt es viele Pilze, die als Ursache einer Pneumonie in Frage kommen ([Tab. 1]). Die meisten sind typische Opportunisten und infizieren hauptsächlich abwehrgeschwächte Personen; aber bis zu einem gewissen Grad sind im Prinzip auch sonst Gesunde durch einige Pilze bedroht. Solche Erreger von Pilzpneumonie können einerseits während einer Hospitalisation übertragen werden, z. B. Aspergillus spp. [1] [2] oder Pneumocystis jirovecii [3] [4]; die meisten Pilzpneumonien werden jedoch von nicht stationären Patienten erworben. Während einige Pilze, wie z. B. Coccidioides immitis, als exotische, importierte Erreger bei uns nur sporadisch auftreten [5], sind andere, wie z. B. Pneumocystis jirovecii, durchaus häufig zu finden [6]. Auch Aspergillus fumigatus wird zunehmend bei Patienten mit COPD als Erreger identifiziert [7]. Bei Patienten mit Mukoviszidose kann die Lunge darüber hinaus auch noch von vielen anderen Pilzen kolonisiert sein, wie etwa Geosmithia (Rasamsonia) argillacea und Graphium spp. [8], was zu entzündlichen pneumonischen Reaktionen führen kann.

Tab. 1 Einige Pilze, die als mögliche Ursache von pneumonischen Infiltraten beim sonst Gesunden bzw. bei Abwehrschwäche in Frage kommen.

Aspergillus fumigatus

Aspergillus spp. (z. B. A. terreus, A. flavus)

Blastomyces dermatitidis

Candida albicans (in einzelnen, besonderen Fällen)

Candida spp. (in einzelnen, besonderen Fällen)

Coccidioides immitis

Coccidioides posadasii

Cryptococcus neoformans (var. neoformans, var. gattii)

Fusarium spp.

Geosmithia (Rasamsonia) argillacea

Graphium spp. (Scedosporium spp. bzw. Pseudallescheria spp.)

Histoplasma capsulatum

Lichtheimia (früher Absidia) spp.

Mucor spp.

Paraccoccidioides brasiliensis

Pneumocystis jirovecii

Rhizomucor spp.

Rhizopus spp.

Die Rolle von Pneumocystis jirovecii

Die Perzeption von P. jirovecii

In einer Umfrage des RKI unter Experten für Infektiologie in Deutschland über die Relevanz von Infektionserregern in Deutschland wurde kein einziger Pilz als Problemkeim in die Kategorie mit der höchsten Priorität eingestuft; P. jirovecii wurde sogar nur der Gruppe mit der niedrigsten Priorität zugeordnet [9]. In der S3-Leitlinie für ambulant erworbene Pneumonie [10] sowie in der S3-Leitlinie für nosokomiale Pneumonie [2] wurde P. jirovecii überhaupt nicht erwähnt.

Die tatsächliche Bedeutung von P. jirovecii als Erreger von Pneumonie

Dabei kommt diesem eigentümlichen Pilz, der am ehesten in die Gruppe der Hemiascomyzeten einzureihen ist [3] [4], eine erhebliche Rolle als Erreger von Pneumonie zu, denn in einem Jahr wurden bei mehr als 400 Patienten der positive Nachweis allein von einer Gruppe von mikrobiologischen Labors aus verschiedenen Regionen Deutschlands erbracht [6]. Man kann somit davon ausgehen, dass pro Jahr schätzungsweise weit mehr als 1000 Fälle an Pneumocystispneumonie in Deutschland auftreten; eine exakte Erfassung erfolgt leider nicht, da eine Meldepflicht dieses missachteten Erregers nicht besteht. Auf alle Fälle ist die Inzidenz von Pneumocystispneumonie höher als die der Pneumonie, bedingt durch Legionella pneumophila, die von den Experten [9] in die höchste Prioritätsliste aufgenommen wurde und für die sogar eine gesetzliche Meldepflicht besteht, obwohl davon nur 500 – 700 Fälle pro Jahr nach Infektionsschutzgesetz registriert werden [11].

Die Pilze kommen in der Umgebung des Menschen sehr häufig vor, sodass die Exposition von ambulanten als auch von hospitalisierten Personen hoch ist und bei Abwehrschwäche auch manifeste Erkrankungen – und dabei vor allem die Pneumonie – auftreten [3] [4]. Die Verläufe von Pneumocystispneumonie können sehr schwer sein; insgesamt rechnet man mit einer Mortalität von ca. 30 % und auch mit schwerem fibrotischem Umbau, vor allem wenn die Therapie nicht rechtzeitig begonnen wird, sodass bleibende Schäden entstehen [3] [4]. In den S3-Leitlinien [2] [10] fehlt jedoch jeglicher Hinweis auf die Notwendigkeit, an eine mögliche Infektion mit P. jirovecii zu denken, selbst wenn zumal bei schwerstkranken, intensivmedizinisch versorgten Patienten mit fortgeschrittener Komorbidität eine starke Dyspnoe und Tachypnoe – geradezu pathognomonische Zeichen für eine Pneumocystispneumonie wegen der verminderten Oxygenation des Blutes bei der interstitiellen Pneumonie – beobachtet wird. Eine gezielte Diagnostik mittels bildgebender wie mikrobiologischer Verfahren mit hoher Sensitivität und Spezifität könnte jedoch in kurzer Zeit eine Klärung bringen [3] [4], sodass dann sofort eine gezielte, effektive antimikrobielle Therapie begonnen werden kann. Dieser besondere Pilz erfordert in der Tat eine ganz außergewöhnliche Therapie [3] [4], weil von den verfügbaren Antimykotika allenfalls die Echinocandine einen therapeutischen Effekt haben [12].

Die Rolle von Candida spp. 

In der S3-Leitlinie für ambulant erworbene Pneumonie [10] fehlt eine Diskussion über die Deutung des Nachweises von Candida spp., welcher ja ganz häufig ist. Diese Sprosspilze können nach Therapie mit Breitspektrumantibiotika in Sekreten der oberen Luftwege – selbst in großer Zahl – nachgewiesen werden, wodurch womöglich in vielen Fällen Ärzte unnötigerweise zu einer belastenden und auch teuren antimykotischen Therapie verleitet werden. Denn in der Tat liegt, wie in der Leitlinie für nosokomiale Pneumonie [2] dargelegt, in den allermeisten Fällen nur eine Kolonisierung der Atemwege vor, und eine aszendierende Infektion geschieht selten. Aber in Einzelfällen, z. B. bei Alkoholikern [13], kann man nicht kategorisch ausschließen, dass auch Candida spp. schwere Pneumonien hervorrufen. Weiterhin bleibt in der S3-Leitlinie für nosokomiale Pneumonie [2] die Gefahr unerwähnt, dass durch eine bloße Kolonisierung der Atemwege mit Candida spp. einer Pneumonie durch Pseudomonas aeruginosa und andere Hospitalkeime der Weg geebnet werden kann [14] [15] [16]. Die Funktion der Makrophagen in der Lunge wird nämlich durch Candida vermindert [17]; folglich ist eine Kolonisierung mit Candida ernst zu nehmen und bei beatmeten Patienten auf einer Intensivstation eine antimykotische Therapie zur Reduktion der Keimlast durchaus zu überlegen, wenn andere präventive Maßnahmen nicht greifen.

Die Rolle von Cryptococcus neoformans

Zwar können Stämme von C. neoformans variatio neoformans sowie C. neofomans variatio grubii nach Inhalation von Taubenkot überwiegend beim abwehrgeschwächten Patienten Lungenherde erzeugen, die differenzialdiagnostische Probleme erzeugen können. Allerdings ist es durchaus möglich, dass auch Immunkompetente an einer Lungenaffektion erkranken [18]. Dagegen ist C. neoformans variatio gattii gerade für immunkompetente Personen ein Risiko. Dieser Sprosspilz aus der Gruppe der Basidiomyzeten, der bevorzugt auf Eukalyptusbäumen wächst, ist in manchen tropischen und subtropischen Gegenden der Erde, nämlich Australien, Kalifornien, Vancouver, aber auch in Südspanien, endemisch [19]. Nur in wenigen Fällen wird dieser exotische Pilz auch in Deutschland bzw. Europa erworben [19] [20]; aber die Inzidenz steigt.

Die Lungenmanifestation der Kryptokokkose ist die zweithäufigste nach Meningitis bzw. Enzephalitis, die erst infolge der Lungenherde nach Disseminierung resultieren, wenn die ersten Stadien übersehen wurden und nicht umgehend eine antimykotische Therapie eingeleitet wurde.

Die Rolle von Aspergillus bei COPD

Aspergillosen treten nicht nur bei neutropenischen Patienten bzw. bei Organtransplantierten auf; speziell Patienten mit COPD, vor allem wenn sie mit Steroiden behandelt werden müssen, leiden unter Komplikationen durch Pilze, speziell Aspergillen [7] [21] [22], und nicht nur durch diverse Bakterien [10].

Die Rolle von Aspergillus, Geosmithia, Pseudallescheria, Candida et al. bei der Mukoviszidose

Die Mukoviszidose ist eine der häufigsten genetischen Lungenerkrankungen weltweit. Neben bestimmten pathogenen Bakterien sind auch diverse Pilze, nämlich Candida spp., Aspergillus spp., Pseudallescheria spp. (kann in zwei verschiedenen Anamorphen, nämlich Scedosporium oder Graphium, vorkommen), Geosmithia spp. (leicht zu verwechseln mit dem apathogenen Pilz Paecilomyces spp.), Exophiala spp. u.v. a.m., in dem zähen Schleim der Atemwege von betroffenen Patienten zu finden [8]. Sie dürften eine beträchtliche Rolle bei den nachfolgenden entzündlichen Reaktionen des Lungengewebes spielen [23] [24].

Coccidioidomykose

In den USA, wo Coccidioides immitis in manchen Gegenden endemisch vorkommt, treten pro Jahr > 20 000 Fälle auf, sodass dieser Pilz zu einer der häufigsten Ursachen von ambulant erworbener Pneumonie geworden ist [25] [26]. Solche Infektionen werden zwar überwiegend bei Abwehrschwäche manifest und verlaufen dann schwer. Aber in einigen Fällen wird er auch beim sonst gesunden Menschen gefährlich [5], wobei allerdings – ähnlich wie bei Kontakt mit M. tuberculosis – nicht jeder Infizierte auch manifest krank wird. Dennoch muss man gezielt nach dem Pilz suchen, um frühzeitig zu intervenieren. Die Möglichkeit der Einschleppung dieses exotischen Pilzes sowie anderer außereuropäischer Systemmykosen nach Deutschland besteht durchaus [1] [27].

Fazit

In der ausführlichen S3-Leitlinie für ambulant erworbene Pneumonie werden definitionsgemäß akute mikrobielle Infektionen des Lungenparenchyms bei erwachsenen Patienten ohne Abwehrschwäche besprochen [10]. Pilze sind als mögliche Erreger nicht erwähnt, weil diese opportunistischen Keime vermeintlich nur beim abwehrgeschwächten Patienten auftreten, was nicht stimmt, denn manche Pilze, etwa Coccidioides immitis und Cryptococcus neoformans, können auch bei immunkompetenten Menschen Pneumonie erzeugen. Dagegen werden manche Bakterien, wie Legionellen, Nokardien und atypische Mykobakterien, aufgeführt, obwohl auch diese Erreger ähnlich wie die meisten Pilze eigentlich nur beim Abwehrgeschwächten eine manifeste Pneumonie erzeugen. Die bakteriellen Ursachen schwerer Verläufe von COPD – speziell nach immunsuppressiver Therapie mit Steroiden – werden allerdings ausführlich dargestellt, während die Bedeutung der Aspergillen für solche Patienten dagegen nicht besprochen werden, obwohl diese Patienten gerade auch für Aspergillen empfänglich sind [7] [21] [22]. Eine Komplikation durch Pilze erfordert eben keine breite antibakterielle, sondern eine gezielte antimykotische Therapie. Wenn man bei ambulant erworbener Pneumonie nicht an Pilze denkt, droht also die Gefahr, dass lebensbedrohliche Pilzpneumonien womöglich zu spät erkannt oder sogar ganz übersehen werden. Palliativmaßnahmen wären manchmal vermeidbar.

In der S3-Leitlinie für nosokomiale Pneumonien [2] wird die Problematik des Nachweises von Candida spp. im Sputum angesprochen. Auch die Aspergillose wird kurz gestreift. Andere Pilzinfektionen, z. B. Mukormykosen, bleiben dagegen völlig unerwähnt. Da Infektionen mit Mukorazeen rasch progredient sind, mit hoher Mortalität (> 90 %) verlaufen können [28] und zudem manche der gegen Aspergillus wirksamen Antimykotika, z. B. Itraconazol und auch Voriconazol, nicht greifen [29], muss man frühzeitig daran denken, um überhaupt die kleine Chance für den betroffenen Patienten zu nutzen. Ebenso sind manche Infektionen mit Pneumocytis jirovecii nosokomial erworben [3] [4]. Wenn die Ursache der Pneumonie nicht rechtzeitig erkannt ist und eine gezielte Therapie nicht umgehend beginnt, hat dies möglicherweise fatale Folgen.

Auch wenn die Leitlinien nicht extra darauf hinweisen, sollte man sowohl bei ambulant als auch bei nosokomial erworbener Pneumonie an die mögliche Beteiligung von diversen Pilzen ([Tab. 1]) denken und gezielt eine mikrobiologische Klärung anfordern! Die Bildgebung kann ebenfalls Hinweise zur Ätiologie geben [30].

Interessenkonflikt

Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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