Zusammenfassung
Fehler gehören zu den 10 häufigsten Todesursachen in der Medizin. Die präklinische
Notfallmedizin ist besonders anfällig hierfür. Auf der Suche nach den häufigsten Fehlerquellen
sollte die 1. bundesweite CIRS-Datenbank für Notfallmedizin ausgewertet werden. 2005
wurde ein passwortfreier, anonymer Onlinefragebogen eingerichtet, über das Notärzte
und Rettungsdienstpersonal Zwischenfälle melden konnten. Nach einer 7-jährigen Studienzeit
wurden die Daten von einem Expertenteam mittels Root-Cause-Analysis ausgewertet. In
diesem Zeitraum wurden 961 Fälle gemeldet und ausgewertet. Es konnten 10 wiederkehrende
Systemfehler identifiziert und Präventivmaßnahmen formuliert werden. CIRS ist ein
nützliches Instrument, um Systemschwächen zu diagnostizieren und entsprechende Veränderungen
in die Wege zu leiten. Es gibt auch weiterhin großen Bedarf eines CIRS zur Fehleranalyse
in einem Hochrisikogebiet wie der Notfallmedizin.
Abstract
Medical errors frequently contribute to morbidity and mortality. Prehospital emergency
medicine is prone to incidents that can lead to severe consequences. We analyzed the
first nation-wide critical incidents reporting system database to find out key errors
and to develop preventive strategies. In 2005, a free internet website was set up
with an anonymous reporting system for emergency medical service personal. After a
7-year period, an expert team analyzed the cases for reoccurring systematic weaknesses.
961 reports were entered and analyzed. Ten key issues were identified via a root-cause
analysis and preventive measures formulated. CIRS is a powerful tool to identify weaknesses
in prehospital emergency medicine and to suggest improvements. There is an ongoing
need for CIRS to improve patient’s safety in a high-risk medical field such as emergency
medicine.
Schlüsselwörter
CIRS - präklinische Notfallmedizin - Atemwegsmanagement - Fehleranalyse - Reanimation
Keywords
CIRS - prehospital emergency medicine - airway management - failure analysis - cardiopulmonary
resuscitation