Zusammenfassung
Die Operation an den Gaumenmandeln ist im Kindesalter eine der häufigsten, und oftmals
ist es der erste chirurgische Eingriff bei einem kleinen Patienten. Seit der medienwirksamen
Häufung an Todesfällen von Kindern nach Tonsillektomie in Österreich 2006 kommt es
langsam zu einem Paradigmenwechsel in Deutschland. Da jedoch klare Leitlinien fehlen,
werden Eingriffe an den Tonsillen je nach Landkreis und Vorlieben sehr inhomogen gehandhabt.
In einigen Kreisen werden 8-mal so vielen Kindern die Gaumenmandeln entfernt wie in
anderen. Kinder unter 6 Jahren sollten nur noch bei andauernden bakteriellen Mandelentzündungen
komplett tonsillektomiert werden. Die Teilentfernung der hyperplastischen Mandeln,
die Tonsillotomie, ist wesentlich risikoärmer und der Tonsillektomie vorzuziehen.
Die Blutungsgefahr und die postoperativen Schmerzen sind bei der Tonsillotomie deutlich
geringer als bei der Tonsillektomie. Die Tonsillotomie kann mit dem Laser, Radiofrequenzgerät,
Shaver, Coblation, bipolarer Schere oder monopolarer Nadel durchgeführt werden. Entscheidend
ist, dass die Krypten offen bleiben und lymphatisch aktives Gewebe in der Fossa tonsillaris
zurück bleibt. Die Indikation zur Tonsillektomie besteht weiterhin bei rezidivierenden
bakteriellen Infekten, Antibiotikaallergie, PFAPA Syndrom (periodisches Fieber, Apthen,
Pharyngitis, Adenitis) und Peritonsillarabszess (einseitig). Bei den rezidivierenden
Tonsillitiden kommt es auf die Schwere und die Häufigkeit an. Bei Kindern bis zum
Alter von 16 Jahren sollte man sich an die Paradise Kriterien halten: Eine Indikation
zur klassischen, kompletten Tonsillektomie besteht bei 5 oder mehr Tonsillitiden in
mindestens 2 aufeinander folgenden Jahren oder bei 7 oder mehr Tonsillitiden innerhalb
eines Jahres. Die Diagnose Tonsillitis kann klinisch gestellt werden. Sie besteht
bei Schmerzen, tonsillärem Exsudat und Fieber>38,3°C. Wandernder Schmerz, niedrigeres
Fieber und Husten lassen eher an eine Viruspharyngitis denken. Im Zweifel sollte ein
Abstrich oder Antigentest angelegt werden. Beim Abstrich oder Antigen-Schnelltest
muss aber berücksichtigt werden, dass Viren, Bakterien und Pilze zur transienten Mundflora
gehören und 10% aller Kinder klinisch inapparente, nicht behandlungsbedürftige Dauerausscheider
von Streptokokken sind. Screeningtests mittels Antistreptolysintiter, Abstrichen oder
Schnelltests (wie von manchen Kindertagesstätten gefordert) sind daher sinnlos und
rechtfertigen keine Antibiotikatherapie.
Die akute, bakterielle Tonsillitis sollte mit nicht steroidalen Antirheumatika (z. B.
Ibuprofensaft), Betalactamantibiotika (z. b. Penicillin oder Cefuroxim) und bei Kindern
und Jugendlichen auch oralem Steroid (z. B. Dexamethason) behandelt werden. Hinsichtlich
der Verkürzung des Krankheitsverlaufes und der Reduktion der Symptome ist die Kurzzeittherapie
mit Azithromycin (20mg/kg KG) für 3 Tage oder Clarithromycin und einem Cephalosporin
für 5 Tage der Langzeit Penicillintherapie ebenbürtig. Auch das frühzeitige Absetzen
der Penicilline nach 5 Tagen zeigte keine Nachteile im Krankheitsverlauf, der Rezidivrate
oder der Resistenzbildung. Aber nur die empfohlene 10 Tage Antibiotikatherapie senkt
die Inzidenz des rheumatischen Fiebers (derzeit 0,5 Fälle pro 100 000 Kinder in Europa)
und der Glomerulonephritis signifikant.
Hauptproblem bei der Tonsillektomie ist, neben dem Schmerz, die gefürchtete Spätnachblutung.
Diese kann bis zum kompletten Abheilen der Wunde (i. d. R. nach drei Wochen) auftreten
und lebensbedrohlich sein. Größere Massenblutungen kündigen sich oft durch kleinere,
spontan sistierende Blutungen an. Daher muss jede Nachblutung ernst genommen und der
betroffene Patient stationär aufgenommen werden. Die Patienten und die Eltern sind
über das korrekte Vorgehen bei Nachblutung idealerweise vor der Operation, aber spätestens
bei Entlassung, schriftlich zu informieren. Das Informationsblatt sollte Adressen,
Notruftelefonnummern und Ansprechpartner enthalten. Schwere oder letale Verläufe entstehen
meist durch falsches Management der Nachblutung. Eine besondere Lebensgefährdung besteht
bei Kleinkindern, die ein geringes Blutvolumen haben und relativ viel Blut unbemerkt
schlucken können, bzw. aspirieren. Für den Notarzt stellt die Intubation einer massiven
Nachblutung nach Tonsillektomie eine extreme Herausforderung dar, welche oft nur mit
einem geeigneten starren Tonsillensauger bewerkstelligt werden kann.
Alle Operationstechniken haben ein Risiko der Nachblutung und selbst der erfahrenste
Operateur ist nicht davor gefeit. Jedoch zeigte die „Kalte Dissektion“ mit Ligatur
oder Umstechungen die geringsten Nachblutungsraten. Nach Laser-, Coblations-, mono-
oder bipolaren Techniken kommt es signifikant häufiger zu schweren Nachblutungen.
Kinder mit Gerinnungsstörungen bluten häufiger nach und können präoperativ unentdeckt
bleiben. Eine standardisierte Blutungsanamnese (17 Punkte Checkliste), wie von den
Fachgesellschaften für Pädiatrie, Anästhesie und HNO empfohlen, ist sensitiver und
einfacher als das Screening mittels Gerinnungsparametern. In der Realität zeigt sich
jedoch, dass in Deutschland sehr viele der operativ-tätigen HNO Ärzte weiterhin harte
Laborwerte wie INR und PTT bevorzugen, obwohl diese den häufigen Von-Willebrand-Faktormangel
nicht detektieren können.
Abstract
Tonsillitis and Sore Throat in Childhood
Surgery of the tonsils is still one of the most frequent procedures during childhood.
Due to a series of fatal outcome after hemorrhage in children in Austria in 2006,
the standards and indications for tonsillectomy slowly change in Germany since that.
However, there exist no national guidelines and the frequency of tonsil surgery varies
in the country. In some districts eight times more children were tonsillectomized
than in others.
A tonsillectomy in children under 6 years should only be done if the child suffers
from recurrent acute bacterially tonsillitis. In all other cases (i. e. hyperplasia
of the tonsils) the low risk partial tonsillectomy should be the first line therapy.
Postoperative pain and the risk of hemorrhage are much lower in partial tonsillectomy
(= tonsillotomy). No matter whether the tonsillotomy is done by laser, radiofrequency,
shaver, coblation, bipolar scissor or Colorado needle, as long as the crypts are kept
open and some tonsil tissue is left behind. Total extracapsular tonsillectomy is still
indicated in severely affected children with recurrent infections of the tonsils,
allergy to antibiotics, PFAPA syndrome (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis,
and cervical adenitis) and peritonsillar abscess. With regard to the frequency and
seriousness of the recurrent tonsillitis the indication for tonsillectomy in children
is justified if 7 or more well-documented, clinically important, adequately treated
episodes of throat infection occur in the preceding year, or 5 or more such episodes
occur in each of the 2 preceding years (according to the paradise criteria). Diagnosis
of acute tonsillitis is clinical, but sometimes it is hard to distinguish viral from
bacterial infections. Rapid antigen testing has a very low sensitivity in the diagnosis
of bacterial tonsillitis and swabs are highly sensitive but take a long time. In all
microbiological tests the treating physician has to keep in mind, that most of the
bacterials, viruses and fungi belong to the healthy flora and do no harm. Ten percent
of the healthy children bear even strepptococcus pyogenes all the time in the tonsils with no clinical signs. In these children decolonization
is not necessary. Therefore, microbiological screening tests in children without symptoms
are senseless and do not justify an antibiotic treatment (which is sometimes postulated
by the kindergartens).
The acute tonsillitis should be treated with steroids (e.g. dexamethasone), NSAIDs
(e.g. ibuprofene) and betalactam antibiotics (e.g. penicillin or cefuroxime). With
respect to the symptom reduction and primary healing the short-term late-generation
antibiotic therapy (azithromycin, clarithromycin or cephalosporine for 3 to 5 days)
is comparable to the long-term penicilline therapy. There is no difference in the
course of healing, recurrence or microbiological resistence between the short-term
penicilline therapy to the standard 10 days therapy, as well. On the other hand,
only the 10 days antibiotic therapy has proofen to be effective in the prevention
of rheumatic fever and glomerulonephritic desaeses. The incidence of rheumatic heart
desease is currently 0.5 per 100.000 children in school age. The main morbidity
after tonsillectomy is pain and the late hemorrhage. Posttonsillectomy bleeding can
occur till the whole wound is completly healed, which is normally after 3 weeks. Life-threatening
hemorrhages occur often after smaller bleedings, which can spontaneously cease. That
is why every hemorrhage, even the smallest, has to be treated properly and in ward.
Patients and parents have to be informed about the correct behavior in case of hemorrhage
with a written consent before the surgery.
The handout should contain important adresses, phone numbers and contact persons.
Almost all cases of fatal outcome after tonsillectomy were due to false management
of hemorrhage. Especially in small children hemorrhage can be life-threatening because
of the lower blood volume and the danger of aspiration with asphyxia. A massive hemorrhage
is an extreme challenge for every paramedic or emergency doctor because of the difficult
airway management. Intubation is only possible with appropriate unflexible suction
tubes.
All different surgical techniques have the risk of hemorrhage and even the best surgeon
will experience a postoperative hemorrhage. The lowest risk of hemorrhage is after
cold dissection with ligature or suturing. All „hot“ techniques with laser, radiofrequency,
coblation, mono- or bipolar forceps have a higher risk of late hemorrhage.
Children with a heredetary coagulopathy have a higher risk of hemorrhage. It is possible,
that these children were not identified before surgery. Therefore it is recommended
by the Society of paediatrics, anaesthesia and ENT, that a standardised questionnaire
should be answered by the parents before tonsillectomy and adenoidectomy. This 17-points-checklist
questionnaire is more sensitive and easier to perform than a screening with blood
tests (e.g. INR and PTT). Unfortunately, a lot of surgeons still screen the children
preoperatively by coagulative blood tests, although these test are inappropiate and
incapable of detecting the von Willebrand desease, which is the most often coagulopathy
in Europe.
The preoperative information about the surgery should be done with the child and the
parents in a calm and objective atmosphere with a written consent. A copy of the consent
with the signature of the surgeon and both custodial parents has to be handed out
to the parents.
Schlüsselwörter
Tonsillitis - Tonsillektomie - Tonsillotomie - intrakapsulär - extrakapsulär - Antibiotikatherapie
Key words
tonsillitis - tonsillectomy - intracapsular - extracapsular - antibiotics
