Das AACN Synergy Model

Zusammenfassung

„Das Ganze ist mehr als die Summer seiner Teile“ – das wusste schon Aristoteles und hat damit sehr einfach den Begriff der Synergie umschrieben. Dass auch auf der Intensivstation Synergieeffekte greifen und bessere Ergebnisse erzielt werden können, wenn die Kompetenzen der Pflegekräfte mit den Bedürfnissen der Patienten übereinstimmen, zeigt das Synergie-Modell für die klinische Exzellenz in der Intensivpflege.

Die Bedeutung der Intensivpflege und deren Einbindung in eine theoriegeleitete Praxis scheinen bisher in der Pflegewissenschaft, zumindest im deutschsprachigen Raum, wenig Beachtung gefunden zu haben [1]. Die Sektion „Pflege kritisch kranker Menschen“ der Deutschen Gesellschaft für Pflegewissenschaft (DGP e. V.) möchte eine Theorie der mittleren Reichweite vorstellen, die sich ausschließlich auf die Intensivpflege bezieht. Das „AACN Synergy Model For Patient Care – Synergy For Clinical Excellence“ beleuchtet sowohl die Perspektiven der Intensivpatienten und ihrer Angehörigen als auch der Intensivpflegenden unter Berücksichtigung ihres jeweiligen Erfahrungs- und Theoriewissens [2].

Beschreibung des AACN Synergy Model for Patient Care

Das „Synergy Model for Patient Care“ (Synergie für die pflegerische Exzellenz in der Intensivpflege) der American Association of Critical-Care Nurses (AACN) dient als konzeptueller Bezugsrahmen, um die Pflegepraxis planen und um Pflegekompetenzen, die bei der Versorgung von kritisch kranken Menschen erforderlich sind, entwickeln zu können. Dieses Modell dient ebenso dazu, die Situation des Patienten umfassend zu beleuchten [2].

Der zentrale Kern des AACN Synergy Model besteht aus zwei Elementen, die die Pflegekompetenzen der Intensivpflegenden und die Charakteristika (Merkmale) des Intensivpatienten miteinander vereinen. Das Modell basiert auf der Grundannahme, dass die bestmöglichen Ergebnisse aus dem Zusammenwirken der Kompetenzen einer Pflegeperson in Übereinstimmung mit den Bedürfnissen der Intensivpatienten und ihren Familien resultieren. Diese Wechselbeziehung zwischen den Kompetenzen der Pflegenden und den Charakteristika der Patienten wirkt sich jeweils auf das andere Kernelement aus bzw. wirkt mit ihm zusammen und bildet somit eine Synergie. Die Synergie wirkt sich in drei unterschiedlichen Qualitätsbereichen (level of outcomes) aus: den systembedingten, den patientenbezogenen und den pflegebezogenen Faktoren. Systembedingte Faktoren sind beispielsweise Wiederaufnahme, Leistungsangebote, Kosten/Ressourcen. Funktionale und verhaltensbezogene Veränderungen oder Steigerung des Wohlbefindens sind beispielhafte Effekte, die die patientenspezifischen Auswirkungen der Versorgung aufzeigen. Die Ergebnisse auf die pflegerische Versorgung werden durch physiologische Veränderungen bzw. auch durch das Vorhandensein oder die Abwesenheit von Komplikationen deutlich (→ [Abb. 1]). [3]

Abb. 1 Das AACN Synergy Model verweist auf drei Qualitätsbereiche, die sich aus den patienten-, pflege- und gesundheitssystemspezifischen Faktoren ableiten lassen [3].

Charakteristika der Patienten

Die Charakteristika (Merkmale) des Patienten beziehen sich auf das Gesundheits-Krankheits-Kontinuum und sind in acht Konzepte eingeordnet. Diese patientenbezogenen Konzepte sind:

• Belastbarkeit/Widerstandsfähigkeit,

• Verwundbarkeit,

• Stabilität,

• Komplexität,

• Ressourcenverfügbarkeit,

• Teilhabe an der Pflege,

• Beteiligung an der Entscheidungsfindung und

• Vorhersehbarkeit [2] (→ [Tab. 1]).

Tabelle 1 Zuordnung der Charakteristika (Merkmale) des Patienten-Gesundheits-Krankheits-Kontinuums in acht Konzepte und ihre Hierarchisierung [2].

Die einzelnen Konzepte werden hierarchisiert und jeweils in drei Ausprägungsgraden in sogenannte „Level 1“, „Level 3“ und „Level 5“ unterteilt. So bedeutet der Ausprägungsgrad „Level 1“, dass dieses Charakteristikum bei dem betreffenden Patienten nur sehr unzureichend ausgebildet ist und er der Unterstützung der Pflegenden bedarf. „Level 3“ bedeutet eine moderate Ausprägung, während hingegen „Level 5“ eine starke Ausprägung bedeutet und dass der Patient hier keine weitere Unterstützung benötigt. Die Aufgabe der Pflegenden ist es, die Charakteristika (Merkmale) des Patienten den Konzepten zuzuordnen und den jeweiligen Ausprägungsgrad zu erheben. [2]

→ [Tab. 1] zeigt die Charakteristika des Patienten-Gesundheits-Krankheits-Kontinuums auf.

Kompetenzen der Pflegenden

Den acht Konzepten der Patienten stehen ebenfalls acht Konzepte der Pflegenden gegenüber. Diese Konzepte sind:

• klinische Entscheidung,

• Anwaltschaft,

• Pflegepraxis,

• Zusammenarbeit,

• Systemdenken,

• Antwort auf die gesellschaftliche Vielfältigkeit,

• klinische Untersuchung,

• Lernberater.[2]

Die Konzepte beschreiben die Kompetenzen, die die Pflegenden für die Versorgung von kritisch kranken Menschen benötigen. Sie beinhalten die Integration von Wissen, Fähigkeiten und Erfahrung. Angelehnt an das Stufenmodell von Patricia Benner werden die pflegerischen Kompetenzen der Pflegenden in die „Level 1“, „Level 3“ und „Level 5“ eingeordnet [4]. „Level 1“ bedeutet demnach, dass die Pflegeperson noch ein Neuling ist. Im „Level 3“ befindliche Pflegende können als kompetente Pflegende bezeichnet werden und bei „Level 5“ kann von Pflegeexperten gesprochen werden.[2] → [Tab. 2] ordnet die Charakteristika der Pflegenden entsprechend den Konzepten und den zu beobachtbaren Kompetenzen zu.

Tabelle 2 Zuordnung der Charakteristika (Merkmale) der Pflegenden in acht Konzepte anhand der Pflegekompetenzstufen [2].

Das ACCN Synergy Model wird nachfolgend auf eine Praxissituation angewendet.

Fallbeispiel aus der Praxis

Herr May (fiktiver Name) ist 74 Jahre alt und wird auf der Intensivstation postoperativ versorgt. Er hat eine 3-fach ACVB-Operation bei vorliegender 3-Gefäßerkrankung und Hauptstammstenose erhalten.

Vor ca. 15 Jahren hatte er bereits einen Herzinfarkt. In der Folge verblieb eine Einschränkung der linksventrikulären Funktion bei Vorderwandbewegungsstörung. Die damalige Therapie ist Herrn May nicht mehr in Erinnerung. Aktuell beklagte er seit ca. sechs Monaten bestehende Schmerzen im Bereich des linken Arms bei kurzen Gehstrecken. Aus diesem Grunde hatte er das Gehen weitestgehend vermieden. Die Myokardszintigraphie zeigte eine große Narbenbildung im Bereich der Herzvorderwand und des Septums bei einer Ejektionsfraktion (EF) von 20 %. Begleitend liegen ein insulinpflichtiger Diabetes Mellitus Typ II b und ein arterieller Hypertonus vor. Das aktuelle Körpergewicht beträgt 122 kg, bei einer Größe von 179 cm. Herr May ist geschieden und lebt allein. Als einzige Angehörige gibt er eine Schwester an, die er allerdings lediglich im Notfall informiert wissen möchte. Zu seinen zwei Kindern, die er in den 60er-Jahren allein großgezogen hat, hat er keinen Kontakt. Früher war er beruflich als Journalist tätig und ist häufig umgezogen. Seinen derzeitigen Wohnsitz hat er seit einem halben Jahr inne. Er wirkt im Aufnahmegespräch sehr charakterstark und bestimmend. Er möchte ausschließlich in einem Einzelzimmer liegen, welches er separat zu zahlen bereit ist. Seine finanzielle Situation scheint sehr gefestigt zu sein.

Die Operation verläuft problemlos. Postoperativ benötigt er Katecholamine und einen Phosphodiesterase-Hemmer (PDE-Hemmer) zur hämodynamischen Stabilisierung (Dobutamin 30 mg/h, Noradrenalin 0,2 mg/h, Milrinon 12 mg/h). Er kann zügig extubiert werden, ist ansprechbar und zeigt adäquate neurologische Reaktionen. Die arterielle O₂-Sättigung (pO₂) liegt bei 120 % bei einem SaO₂ Wert von 98 %. In der Nacht wird er unruhiger und toleriert die O₂-Maske nicht. Infolgedessen sinken die pO₂-Werte auf 80–60 % bei einer SaO₂ von 94 %. Unter Nicht-Invasiver-Ventilations-Therapie (NIV-Therapie) stabilisieren sich seine Werte. 24 h postoperativ sinkt die Diurese. Er erhält zunächst Furosemid als Bolus. 36 h postoperativ wird ein Furosemid-Perfuor 30 mg/h eingestellt. Darunter ist die Diurese ausreichend. In der zweiten postoperativen Nacht ist Herr May delirant, entfernt sich wiederholt das EKG-Monitorkabel sowie letztlich auch die arterielle Kanüle. Zur morgendlichen Visite erscheint er wieder orientiert und nimmt aktiv am Besprochenen teil. Er kann einige Ereignisse der Nacht wiedergeben, wobei er u. a. die NIV-Therapie als störend und er sich seiner Eigenständigkeit beraubt empfand.

Später lässt er sich von einer Pflegenden zur Ablenkung ein TV-Gerät bringen. Es reicht ihm, dass das Gerät im Zimmer steht und er es bei Bedarf einschalten kann. Im Vormittagsverlauf wird er wieder unruhiger, möchte das Bett verlassen. Er ignoriert die ihn betreuende Pflegende, die einerseits sehr liebenswürdig, andererseits auch routiniert und etwas angespannt an ihm und zwei weiteren Patienten ihre Arbeit verrichtet. Sie fordert ihn wiederholt auf, im Bett zu bleiben und die liegenden Kabel und Schläuche nicht zu entfernen. Diese Aufforderungen ärgern ihn sichtlich. Als die Pflegende des Spätdienstes ins Zimmer tritt, beruhigt er sich ein wenig. Sie ist sehr durchsetzungsfähig, was Herrn May gefällt. Er erkennt sie vom Vortag und macht direkt einige Scherze mit ihr. Auch in dieser Schicht ist er immer wieder unruhig, doch die Pflegende kann ihn mit kurzen Worten erreichen und beruhigen, während sie Pflegemaßnahmen durchführt.

Als er wieder aufstehen will, mobilisiert sie ihn an die Bettkante. Sie beginnt ein Gespräch mit ihm, in dessen Verlauf er ihr von persönlichen Erlebnissen berichtet. Er schließt Vertrauen zu ihr. Er betont wiederholt, dass er keinen Besuch haben möchte, da er lieber allein sein wolle.

Herr May verbleibt insgesamt zehn Tage auf der Intensivstation, bis die hämodynamische Situation eine Verlegung in die Allgemeine Abteilung erlaubt. In dieser Zeit zeigt er immer wieder delirante Phasen. Neben der hämodynamischen Stabilisierung stehen der Umgang mit seinem Delir wie auch seine sehr bestimmende Art im Fokus des medizinischen und pflegerischen Handelns. Teilweise stoßen Pflegemaßnahmen auf seine Ablehnung bis hin zu herausfordernden Verhaltensweisen, diese verlangen von den Pflegenden spezielle Fähigkeiten hinsichtlich Kommunikation und Wissen um den adäquaten Umgang. Umso größer wird der pflegerische Anspruch beim wachen und orientierten Patienten. Herr May ist ein Mensch, der an große Eigenständigkeit und die eigene Durchsetzungskraft gewöhnt ist. Pflegekräfte, die ihm sicher entgegentreten und ihn in seiner sehr bestimmenden Art annehmen, erreichen seine Akzeptanz und Einsicht, Pflegemaßnahmen zu unterstützen.

→ [Tab. 3] stellt die Charakteristika von Herrn May mit dem jeweiligen Ausprägungsgrad dar, → [Tab. 4] zeigt die Kompetenzlevel der Pflegenden in Anlehnung an das Fallbeispiel auf. Beide Tabellen dienen als Beispiel zur Reflexion der Patientensituation und professionellen Perspektive in Anlehnung an das AACN Synergy Model der klinischen Exzellenz.

Tabelle 3 Fallbeispiel – Konzepte des Patienten: Zuordnung exemplarischer Konzepte und entsprechender Charakteristika des Patienten und deren Ausprägungslevel.

Tabelle 4 Fallbeispiel – Konzepte der Pflegenden: Zuordnung exemplarischer Konzepte und Charakteristika (Merkmale) der Pflegenden anhand der Ausprägungslevels der Pflegekompetenzstufen [2].

Erst wenn die besonderen Merkmale der Patienten mit den Kompetenzen der Pflegenden übereinstimmen, können für die Patienten die bestmöglichen Ergebnisse erzielt werden.

Diskussion

Das AACN Synergy Model beschreibt die Beziehung zwischen Patienten und den Pflegenden. Es ist dabei eindeutig systemisch angelegt. Es nimmt den Patienten als Individuum gleichsam im Umfeld seiner Familie in den Blick. Dieses Verständnis von Intensivpflege ist ein Qualitätsmerkmal, das in der Pflegelandschaft hoch anerkannt ist [5]. Somit erlaubt das AACN Synergy Model Intensivpflegenden einen Perspektivwechsel. Es gilt, die Sicht auf die individuelle Patientensituation und die damit in Verbindung stehende familiäre Situation einzunehmen, d. h. eine individuelle Begleitung involviert die Familie des Patienten in die Krankenversorgung. Voraussetzung ist die Bereitschaft der Pflegenden, sich auf diesen Perspektivwechsel einzulassen.

Das Modell bietet einen Reflexionsrahmen für die Praxis- und Theorievernetzung. Es unterstützt den Pflegeprozess. Die definierten Patientencharakteristika können als Orientierungsrahmen dienen, um eine geplante Pflege zu strukturieren. So ermöglichen die Definitionen der einzelnen Patientencharakteristika dem Pflegeneuling – und nicht nur ihm –, die bestehenden Probleme und vorhandenen Ressourcen bei Übernahme eines noch unbekannten Patienten zu erkennen. Der Pflegeexperte wird darüber hinaus das eher Hintergründige – das nicht sofort Offensichtliche – der Patientensituation erfassen. Im Verlauf der Pflege werden diese Merkmale immer wieder herangezogen, um die bisherigen pflegerischen Maßnahmen auf ihren Erfolg hin zu überprüfen.

Gleichwohl kann anhand des Modells eine Diskussion in Praxis und Theorie der Intensivpflege eröffnet werden, um die Bedeutung der Kompetenzen von Intensivpflegenden für die Patientenversorgung herauszustellen. Das Versorgungsergebnis (Outcome) des Intensivpatienten ist demnach nicht nur von den Therapieverfahren und ihrer Umsetzung abhängig, sondern auch von den verschiedenen Perspektiven, die Intensivpflegende auf die Patientensituation haben. Das Modell verdeutlicht verschiedene Sichtweisen, beispielsweise die Perspektive des Pflegeneulings im Gegensatz zum Pflegeexperten. Im Modell werden jedoch nur drei unterschiedliche Level von Pflegenden beschrieben. Die Stufen zwischen den einzelnen Levels werden nicht erläutert. Hier könnte eine Weiterentwicklung des Modells angestrebt werden, um eine umfassendere Darstellung der Pflegekompetenzstufen zu erreichen.

Die neuesten Diskussionen über die Personalbesetzung auf Intensivstationen und die damit verbundenen organisatorischen sowie praxisrelevanten Bedingungen stellen Intensivpflegende vor große Herausforderungen [6]. Intensivpflegende, Manager von Intensivstationen, Praxisanleiter, Lehrende/Lernende in Aus-, Fort- und Weiterbildungen und an Hochschulen wie auch Lernende in der Praxis sind aufgefordert, interdisziplinäre Lösungen zu finden, um eine gesicherte Patientenversorgung zu gewährleisten. Personalbesetzungen mit ausschließlich erfahrenen oder kompetenten Pflegenden bzw. Pflegeexperten sind nicht möglich. Das Modell stellt die unterschiedlichen Kompetenzstufen dar und erlaubt somit eine Zuordnung der Fähigkeiten von Intensivpflegenden. Gleichzeitig können anhand der Merkmale der Intensivpatienten entsprechende patientenorientierte Konzepte beschrieben werden, wodurch eine Zuordnung der Intensivpflegenden möglich wird. Dieses Modell könnte die Einarbeitung von neuen Mitarbeitern unterstützen, es könnte die Perspektiven des einarbeitenden und des einzuarbeitenden Mitarbeiters abbilden. Somit könnten die theoretischen Grundlagen des Modells einerseits zu einem besseren Verständnis füreinander beitragen. Andererseits können beide Perspektiven – die des Neulings ebenso wie die des Pflegeexperten – einander ergänzen, indem der professionelle Blick auf den Patienten vertieft wird. Es könnte somit auch der Standortbestimmung der derzeitigen Pflegekompetenz und seiner bzw. ihrer zukünftigen Entwicklung von Kompetenzen dienen.

Ausblick

Die Elemente des Modells tragen zur Förderung der Theorie-Praxis-Vernetzung bei, sowohl in der Pflegepraxis, als auch in der Aus-, Fort- bzw. Weiterbildung und der Hochschullehre. Dieses Modell kann mit anderen Pflegetheorien (z. B. Pflegekompetenzstufen nach P. Benner) verknüpft werden [4]. Die Elemente könnten für die Praxis im Rahmen der Entwicklung von Einarbeitungskonzepten, für die Reflexion der Praxis, z. B. im Rahmen von Mitarbeitergesprächen, interessant sein. Die Anknüpfung an das Pflegekompetenzstufenmodell nach Benner erlaubt einen innovativen Begründungsrahmen für das pflegerische Handeln im Intensivbereich [4]. Der Versuch, diese Theorie als Orientierung für die Beschreibung der Intensivpflege zu nutzen, könnte ein Denkanstoß für die Intensivpflege im deutschsprachigen Raum sein und damit den Theorie-Praxis-Transfer weiterentwickeln. Darüber hinaus kann das Modell in der pflegerischen Curriculumsentwicklung Anwendung finden sowie leitend für eine weitergehende Pflegeforschung sein, z. B. die Beziehung von pflegerischer Kompetenz im Zusammenhang mit der Versorgungsqualität der Patienten aufzeigen. Das ACCN Synergy Model ermöglicht eine theoriegeleitete und begründete Pflegepraxis in der Intensivpflege. In der Auseinandersetzung und Diskussion mit dem Modell sehen die Autorinnen einen hohen Verwertungszusammenhang für die Handlungsfelder der Pflege, d. h. für die Pflegepraxis, das Pflegemanagement, die Pflegepädagogik und die Pflegewissenschaft.

Vorstellung der Sektion

Die Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaft (DGP) ist ein eingetragener Verein mit dem Ziel, Pflegeforschung/-wissenschaft und Lehre in Deutschland zu fördern. Die Mitglieder sind Pflegende.

Die Sektionsarbeit innerhalb der DGP ist den Arbeitsschwerpunkten Klinische Pflege, Organisation und Recht, Lehre und Bildung, Pflege und Gesellschaft, Theorie und Methodologie zugeordnet. In der Sektion „Pflege kritisch kranker Menschen“ des Arbeitsschwerpunkts Klinische Pflege sind derzeit Pflegende aus den Bereichen Pflegemanagement, -pädagogik und -wissenschaft vereint. Die Sektion besteht seit dem Jahr 2006, tagt dreimal jährlich ganztägig und begrüßt alle Interessierten.

Weitere Informationen: www.dg-pflegewissenschaft.de

Umfrage

Die Autorinnen interessieren sich, wie Sie den Mehr- und Nährwert des vorgestellten Modells für die Handlungsfelder der Pflege, z. B. für die Pflegepraxis, das Pflegemanagement, die Pflegepädagogik und die Pflegewissenschaft, einstufen. Wir würden uns sehr freuen, wenn Sie die fünf kurzen Fragen unter dem Link www.thieme.de/intensiv/AACN beantworten würden. An dieser Stelle schon einmal vielen Dank für Ihre Rückmeldung!

Martina Gießen-Scheidel

ist Pflegewissenschaftlerin M. Sc., Dipl. Pflegepädagogin (FH), Fachkinderkrankenschwester „Pädiatrische Intensivpflege“. Seit 1996 ist sie in der Weiterbildung „Pädiatrische Intensivpflege“ der Universitätsmedizin Mainz tätig.

Claudia Bredthauer

ist cand. Master of Science (M. Sc.) in Bevölkerungsmedizin und Gesundheitswesen (Public Health), Pflegewissenschaftlerin (B. A.), Gesundheits- und Krankenpflegerin.

Anja Claus

ist Dipl. Pflegewirtin (FH), Fachkrankenschwester für Anästhesie und Intensivpflege und Pflegedienstleitung im Ev. Klinikum Niederrhein in Duisburg.

Irmela Gnass

ist Pflegewissenschaftlerin, M. Sc. N, B. Sc. N und Fachkrankenschwester Änasthesie und Intensivmedizin. Sie promoviert zum Thema Schmerzerfassung auf Intensivstation am Department für Pflegewissenschaft, Universität Witten/Herdecke.

Stefanie Monke

ist Pflegewissenschaftlerin (FH), Fachkrankenschwester für Innere Medizin und Intensivpflege und Krankenschwester.

• Literatur

• 1 Friesacher H. Professionalisierung der Pflege – vom Hilfsberuf zur evidenzbasierten Heilkunde. In: intensiv 2009; 17 (04) 177-181 DOI: (doi:10.1055/s-0029-1235140).
• 2 Hardin S, Kaplow R. Synergy for clinical Excellence The AACN Synergy Model for Patient Care. Boston: Jones & Bartlett; 2005
• 3 Curley M, Patient-Nurse Synergy: Optimizing Patients’ Outcomes. American Journal of Critcal Care 1998; 7 (01) 69-69 In: Hardin S, Kaplow R. Synergy for clinical Excellence – The AACN Synergy Model for Patient Care. Boston Jones & Bartlett 2005;
• 4 Benner P. Stufen zur Pflegekompetenz From Novice to Expert. 2. vollst. überarb. & ergänzte Aufl.. Bern: Huber; 2012
• 5 Stiftung Pflege e. V.. Initiative „Angehörige jederzeit willkommen! – Erster Schritt zur angehörigenfreundlichen Intensivstation“. Online unter www.stiftung-pflege.info/page1/page101/Files/Antrag%20Zertifikat%20aktuell.pdf letzter Zugriff: 17.09.2012
• 6 Isfort M, Weidner F, Gehlen D. Pflege-Thermometer 2012. Eine bundesweite Befragung von Leitungskräften zur Situation der Pflege und Patientenversorgung auf Intensivstationen im Krankenhaus. Köln: Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e. V. (dip); 2012