Schmerzhafte diabetische Polyneuropathie (DPNP) – Therapiebeginn mit Duloxetin kann Schmerz, Schlaf und Alltagsaktivitäten verbessern

Etwa jeder 5. Diabetiker entwickelt eine schmerzhafte diabetische Polyneuropathie [ 1 ], berichtete Priv.-Doz. Dr. Rainer Freynhagen, Tutzing, im Rahmen eines Pressegespräches beim Deutschen Schmerzkongress. Bedingt durch die Schmerzen erfährt die Mehrzahl der Patienten deutliche Beeinträchtigungen von Lebensfreude, Schlaf, Mobilität, Arbeits- und Freizeitaktivitäten [ 2 ]. Die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) "Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter" empfiehlt als realistische Behandlungsziele eine Schmerzreduktion um 30–50 %, eine Verbesserung von Schlaf und Lebensqualität sowie die Erhaltung sozialer Aktivitäten und der Arbeitsfähigkeit anzustreben [ 1 ]. Dass die Verbesserung der Funktionsbeeinträchtigungen auch für die Patienten eine hohe Priorität hat, belegen die Ergebnisse der EMPATHY-Studie: Demnach erwarten die Betroffenen von einer effektiven Therapie der DPNP primär eine Zunahme der Aktivität und des Gehvermögens, gefolgt von einer Verbesserung von Schlaf, Lebensfreude, Stimmung sowie Arbeits- und Kontaktfähigkeit [ 3 ].

Angesichts der breiten Therapieziele, die Schmerz- und Funktionsverbesserungen umfassen, sei die Therapieentscheidung für den behandelnden Arzt eine Herausforderung, so Freynhagen. Mit Duloxetin (Cymbalta^®) und Pregabalin sind 2 Firstline-Medikamente verfügbar, die als einzige sowohl von der FDA als auch von der EMA zur Pharmakotherapie der DPNP zugelassen sind. Im klinischen Alltag stelle sich aber die Frage, mit welcher Substanz die Therapie begonnen werden sollte und welche Strategie bei inadäquatem Ansprechen einzuschlagen sei – Dosiserhöhung oder Kombinationstherapie. Denn bisher gab es keine Evidenz aus klinischen Studien, auf die sich der Arzt bei der Therapieentscheidung stützen konnte.

COMBO-DN: Therapiestrategien im Vergleich

Antworten auf diese für die tägliche Praxis relevanten Fragen lieferten die Ergebnisse der COMBO-DN-Studie, der bisher größten randomisierten, doppelblinden Parallelgruppenstudie bei DPNP [ 4 ]. In der Studie wurden 804 erwachsene Patienten behandelt, die unter einer peripheren, schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie litten (24-Stunden-Durchschnittsschmerz von ≥ 4 auf der modifizierten Kurzform des Brief Pain Inventory, BPI-MSF). Zunächst erhielten die Patienten entweder Duloxetin (60 mg/d) oder Pregabalin (300 mg/d). Nach 8 Wochen wurden die Non-Responder (< 30 % Verbesserung im BPI-MFS) entweder auf eine Kombinationstherapie mit Duloxetin (60 mg/d) und Pregabalin (300 mg/d) eingestellt oder erhielten eine Monotherapie der initial verabreichten Substanzen in maximaler Dosierung (Duloxetin 120 mg/d bzw. Pregabalin 600 mg/d). Als sekundäres Studienziel wurde untersucht, ob von einer der beiden Substanzen in der initialen Monotherapie eine stärkere Schmerzreduzierung zu erwarten ist.

Am Ende der initialen Monotherapiephase war Duloxetin (60 mg/d) sowohl in Bezug auf die Schmerzreduktion als auch auf die Responderraten gegenüber Pregabalin (300 mg/d) signifikant überlegen. Unter Duloxetin erreichten 52,0 % der Patienten eine Schmerzreduktion ≥ 30 % gegenüber 36,9 % unter Pregabalin (p < 0,001). Bei 40,3 % der mit Duloxetin behandelten Patienten nahmen die Schmerzen sogar um ≥ 50 % ab (Pregabalin: 27,8 %; p < 0,001). Auch in Bezug auf die aus Patientensicht relevanten Therapieziele [ 3 ] schnitt Duloxetin in der Initialtherapie signifikant besser ab (Abb. [ 1 ]). Diese Ergebnisse sprechen dafür, bei Patienten mit einer DPNP initial für 8 Wochen Duloxetin in der üblichen Dosierung von 60 mg/d zu verabreichen, hob Freynhagen hervor.

Abb. 1 COMBO-DN-Studie: Signifikante Verbesserung funktioneller Beeinträchtigungen unter Duloxetin (60 mg/d) gegenüber Pregabalin (300 mg/d) nach achtwöchiger Monotherapie [mod. nach [ 4 ]].

Am Ende der zweiten Studienphase, in der ausschließlich die Non-Responder untersucht wurden, zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in der analgetischen Wirkung einer Kombinationstherapie und einer maximal dosierten Monotherapie mit Duloxetin bzw. Pregabalin (gepoolte Analyse). Im Vergleich zur Hochdosis-Monotherapie zeigte sich in der Kombinationsgruppe zwar eine nominell höhere 50 %-Responderrate, die jedoch nicht signifikant war (39,4 vs. 52,1 %; p = 0,068).

Abdol A. Ameri, Weidenstetten

Quelle: Pressegespräch "Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie – Helfen neue Daten bei der Optimierung der Behandlung?" im Rahmen des Deutschen Schmerzkongresses, am 24.Oktober 2013 in Hamburg.
Der Text entstand mit freundlicher Unterstützung durch Lilly Pharma.

• Literatur

• 1 Nationale VersorgungsLeitlinie. "Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter". http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-001-el_S3_Neuropathie_bei_Diabetes_2011-11.pdf
• 2 Galer BS et al. Diabet Res Clin Pract 2000; 47: 123-128
• 3 Schneider E et al. Eur J Pain 2011; (Suppl. 05) 1266
• 4 Tesfaye S et al. Pain 31.05.2013; pii: S0304-3959(13)00285-6. DOI: doi: 10.1016/j.pain.2013.05.043. [Epub ahead of print]