Hintergrund
Die Zirkumzision stellt die operative Therapie der Wahl bei der Behandlung einer sekundären
Phimose oder nach frustraner konservativer Therapie einer primären Phimose dar. Bei
guten Ansprechraten der konservativen Therapie ist die Indikation zur operativen Therapie
aus medizinischen Gründen nur selten zu stellen. Historisch betrachtet wurde die Zirkumzision
auch in der Fachliteratur bis in die 70er-Jahre als probates Mittel zur Vermeidung
oder Reduktion der Masturbation angesehen [1]. Aktuell sind die meisten Zirkumzisionen nicht medizinisch begründet sondern religiös
motiviert. Ob bei religiös motivierten operativen Eingriffen bei nicht einwilligungsfähigen
Patienten der Tatbestand einer strafbaren Körperverletzung erfüllt ist oder ob die
Entscheidung zur Durchführung des Eingriffes durch das Grundrecht auf Religionsfreiheit
der Eltern und ihr Recht auf freie Erziehung ihrer Kinder im Rahmen der Personensorge
gerechtfertigt sei, war immer wieder Gegenstand intensiver Diskussionen [2] und gipfelte 2012 in einer vielbeachteten Entscheidung des Landgerichts Köln [3], welches von der Strafbarkeit der nicht medizinisch indizierten Zirkumzision ausging.
Nachdem die Rechtslage zu dem Thema der nicht medizinisch indizierten Beschneidungen
lange Zeit zwar rechtlich diskutiert wurde, allerdings unproblematisch praktiziert
wurde, trat aufgrund der Entscheidung des Landgerichts Köln am 28. 12. 2012 der § 1631 d
des Bürgerlichen Gesetzbuches der Bundesrepublik Deutschland in Kraft. Dieser erlaubt
den Eltern in die religiös motivierte Beschneidung eines nicht einwilligungsfähigen
Kindes einzuwilligen, wenn die Beschneidung nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt
wird.
Phimose
Als Phimose wird die Verengung des Präputiums bezeichnet, die die Retraktion entweder
erschwert (relative Phimose) oder unmöglich macht (absolute Phimose). Man unterscheidet
die primäre Phimose durch eine Verklebung der Vorhautblätter, die im Säuglingsalter
physiologisch auftritt, von der sekundären Phimose als Folge rezidivierender Entzündungen.
So ist die Retraktion der Vorhaut im ersten Lebensjahr nur bei etwa 50 % der Jungen
möglich, während im 3. Lebensjahr bereits bei 89 % der Jungen die Vorhaut problemlos
retrahiert werden kann. Die Inzidenz nimmt mit zunehmendem Alter weiter ab, sodass
im Schulalter nur noch bei 8 % eine Phimose besteht. Eine ausgeprägte Phimose kann
in seltenen Fällen zu Komplikationen führen. So kann es zu rezidivierenden Harnwegsinfekten
und schmerzhaften Balanitiden kommen. Bei forcierter Retraktion des Präputiums kann
eine Paraphimose auftreten. Durch die Phimose können obstruktive Miktionsbeschwerden
bis hin zum Harnverhalt entstehen.
Diagnostik
Die Untersuchung zur Erkennung einer Phimose sollte in möglichst entspannter Atmosphäre
und im Beisein eines Elternteils erfolgen. Ältere Kinder sollten nach Möglichkeit
die Vorhaut selbst soweit zurückziehen, wie es geht. Bei kleineren Kindern kann dies
vorsichtig durch einen Elternteil oder den Arzt erfolgen. In jedem Fall sollte nicht
forciert versucht werden, die Vorhaut zu retrahieren, um ein Einreißen mit Schmerzen
und Narbenbildung zu vermeiden.
Therapie
Zur Behandlung der Phimose stehen konservative und operative Therapieverfahren zur
Verfügung.
Zur konservativen Therapie ist die lokale Applikation mit steroidhaltiger Salbe empfohlen.
Dies kann zum Beispiel mit 0,05 – 0,1 % Betamethasonsalbe 2 × täglich für 30 Tage
erfolgen. Die Therapie kann bei nicht ausreichendem Ansprechen für weitere 30 Tage
fortgeführt werden. Die Ansprechraten der Therapie liegen je nach Ausprägung der Phimose
bei 70 – 90 %. Die Rezidivraten liegen unter 10 % [4].
Zur operativen Therapie der Phimose steht die radikale oder plastische Zirkumzision
zur Verfügung. Die Indikation zur operativen Therapie wird gestellt bei der sekundären
Phimose, rezidivierenden Balanitiden oder Harnwegsinfekten, frustraner konservativer
Therapie oder beim Erwachsenen aufgrund schmerzhafter Erektionen oder Einrisse der
Vorhaut beim Geschlechtsverkehr. Kontraindikationen zur Durchführung des Eingriffs
stellen akute Entzündungen, nicht behandelte Gerinnungsstörungen oder eine bestehende
Hypospadie vor einer geplanten operativen Therapie dar. Die Zirkumzision sollte bei
Kindern in Vollnarkose durchgeführt werden. Zusätzlich sollte bei OP-Ende ein Penis-Wurzelblock
mit Lokalanästhetikum durchgeführt werden, da dies postoperative Schmerzen deutlich
reduzieren kann. Bei Erwachsenen kann der Eingriff problemlos in Lokalanästhesie mit
z. B. 0,1 ml/kg KG Bupivacain 0,5 % pro Seite durchgeführt werden.
Bei der radikalen Zirkumzision wird das gesamte innere und äußere Vorhautblatt entfernt,
während bei der plastischen Zirkumzision nur der Teil mit der Verengung entfernt wird.
Die Komplikationsraten durch die Zirkumzision sind mit ca. 1 % gering. Nachblutungen
und Wundinfektionen treten dabei am häufigsten auf. In seltenen Fällen kann es zu
Meatus- oder Urethrastenosen, Urethrafisteln oder Sensibilitätsstörungen kommen. Schwerwiegende
Komplikationen wie Glansnekrosen sind in Einzelfällen berichtet worden.
Vor- und Nachteile der Zirkumzision
Die Vor- und Nachteile der Zirkumzision werden insbesondere vor dem Hintergrund der
religiös motivierten Beschneidungen intensiv und kontrovers diskutiert. In vielen
Bereichen ist die Datenlage nicht eindeutig und lässt Platz für Interpretationen.
Der Einfluss der Zirkumzision auf die Sexualität beispielsweise wird besonders kontrovers
diskutiert. Verschiedene Studien beschreiben einen negativen Einfluss der Zirkumzision
auf die sexuelle Erfüllung der befragten Männer, was auf die ausgeprägte sensible
Innervation der Vorhaut und ihre mechanische Schutzfunktion der Glans penis zurückgeführt
wird. Durch eine Desensibilisierung der Glans nach der Zirkumzision soll die Empfindsamkeit
während des Geschlechtsverkehrs herabgesetzt sein. Zusätzlich sei die sexuelle Erfüllung
durch Masturbation nach der Beschneidung reduziert [5]. Andere Arbeiten wiederum belegen den gegenteiligen Effekt und beschreiben eine
verbesserte sexuelle Zufriedenheit der Männer und der befragten Partnerinnen durch
die Zirkumzision. Dabei seien beschnitte Männer besser in der Lage, die Erektion länger
aufrecht zu erhalten, und leiden seltener unter einer Ejaculatio praecox [6]. Insgesamt ist die Frage nicht abschließend geklärt, und es scheint soziokulturelle
Unterschiede in Abhängigkeit von den befragten Gruppen zu geben.
Als weiterer Vorteil einer Zirkumzision wird gerne eine bessere Hygiene angeführt.
Dieses Argument mag in Regionen mit ausgeprägter Wasserknappheit seine Berechtigung
gehabt haben. In der industriellen Welt kann die Indikation zur Zirkumzision jedoch
sicher nicht mit der Absicht auf bessere Hygiene gestellt werden. Regelmäßiges Reinigen
des Penis mit Retraktion der Vorhaut ist die wesentlich effektivere Maßnahme zur Optimierung
der Hygiene in diesem Bereich.
Der Einfluss der Zirkumzision auf sexuell übertragbare Erkrankungen war Gegenstand
multipler epidemiologischer Studien.
Bei in Afrika durchgeführten Untersuchungen zeigten sich Hinweise auf eine höhere
Rate an sexuell übertragbaren Krankheiten bei nicht beschnittenen Männern. Insbesondere
für HIV-Infektionen wurde dieser Zusammenhang gezeigt. Diese Ergebnisse führten zur
Einschätzung der WHO, in Ländern mit hoher HIV-Prävalenz und niedriger Rate an beschnittenen
Männern könne die Zirkumzision eine sinnvolle Maßnahme zur Senkung der HIV-Neuinfektionsrate
sein. Bei anderen Infektionen wie Syphilis, Herpes oder Gonorrhoe ist die Datenlage
unzureichend. Diese Erkenntnisse sind einerseits nicht auf andere Kontinente übertragbar
und andererseits ist die Verwendung von Kondomen weiterhin sicherer zur Vermeidung
sexuell übertragbarer Erkrankungen.
Der Einfluss auf die Entstehung maligner Erkrankungen durch eine Phimose ist ebenfalls
fraglich. Das Risiko für die Entstehung eines Peniskarzinoms scheint bei beschnittenen
Männern reduziert zu sein. Insgesamt ist die Inzidenz des Peniskarzinoms in der westlichen
Welt jedoch bereits sehr gering und in den letzten Jahren weiter gesunken. Man schätzt
ca. 900 Zirkumzisionen durchführen zu müssen, um ein Peniskarzinom zu vermeiden und
gleichzeitig jedoch zwei Komplikationen in Kauf zu nehmen [7].
Rituelle Beschneidung
Die häufigste Begründung für nicht medizinisch indizierte Zirkumzisionen im Säuglings-
und Kindesalter sind religiöse Motive [8]. Insbesondere im Judentum und im Islam hat das Ritual einen besonderen Stellenwert.
Während im Judentum die Beschneidung am 8. Tag nach der Geburt durchgeführt werden
soll und nur in besonderen Fällen aufgeschoben wird, findet die rituelle Beschneidung
im Islam ohne exakt festgelegten Zeitpunkt meistens bis zum Beginn der Pubertät statt
und signalisiert die Aufnahme als vollwertiges männliches Mitglied in die Glaubensgemeinschaft.
Nachdem die Rechtslage zu den medizinisch nicht indizierten Beschneidungen lange Zeit
unklar war, wurde aufgrund einer Gesetzesänderung § 1631 d in das Bürgerliche Gesetzbuch
der Bundesrepublik Deutschland eingefügt. Dieser erlaubt es Eltern, wie eingangs bereits
dargestellt, bei religiös motivierten Beschneidungen eines nicht einwilligungsfähigen
Kindes in die Beschneidung einzuwilligen. Voraussetzung hierfür ist, dass die Beschneidung
nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt wird. Im ersten halben Jahr nach
der Geburt des Kindes darf die Beschneidung jedoch auch von entsprechend ausgebildeten,
nicht ärztlichen Personen der Religionsgesellschaft durchgeführt werden. Spezielle
Anforderungen oder die Kriterien für diese Ausbildung werden im Gesetzestext nicht
definiert und den Religionsgesellschaften überlassen. Verlangt wird in diesem Zusammenhang
aber dennoch eine besondere Ausbildung. Tatsächlich handelt es sich hierbei um eine
Ausnahme vom Arztvorbehalt, die allerdings den „Behandler“ nicht davon befreit, seine
Tätigkeit auf dem Niveau des Facharztstandards zu erbringen.
Die medizinische, gesellschaftliche und politische Diskussion während der Entstehung
des Gesetzentwurfs entbrannte anhand der vermeintlichen Kollision zweier im deutschen
Grundgesetz verankerter Grundrechte: Dem Recht auf körperliche Unversehrtheit des
Kindes (Artikel 2, Absatz 2 Grundgesetz) und dem Recht auf ungestörte Religionsausübung
der Eltern (Artikel 4, Absatz 2 Grundgesetz).
Hierbei spielte eine Rolle, dass nach wie vor der rechtliche Grundsatz gilt, dass
ein operativer Eingriff den Straftatbestand der Körperverletzung erfüllt und dieser
nur straffrei ist, wenn in die Behandlung wirksam eingewilligt worden ist. Typischerweise
sind die Betroffenen bei der nicht medizinisch indizierten Zirkumzision wegen ihres
Alters nicht einwilligungsfähig. Daher muss die Einwilligung des Patienten ersetzt
werden. Dies geschieht in der Regel durch die Einholung der Einwilligung der Sorgeberechtigten,
mithin also üblicherweise beider Eltern. Deren Rechte ergeben sich aus Artikel 6,
Absatz 2 des Grundgesetzes, der wiederum seinen Widerhall auch im Bürgerlichen Gesetzbuch
findet. Nach den Regelungen des Grundgesetzes und des § 1631 BGB sind die Pflege und
Erziehung der Kinder das natürliche Recht der Eltern. Dieses grundrechtlich verbürgte
Elternrecht soll primär eine Freiheitssphäre der Eltern für die Kindererziehung gewährleisten,
in der die Eltern frei von staatlichem Einfluss ihre Kinder nach eigenen Vorstellungen
pflegen und erziehen können und in die der Staat nur eingreifen darf, wenn es gesetzlich
erlaubt ist [9]. Allerdings sind die Eltern bei der Ausübung des Sorgerechtes nicht gänzlich frei,
sondern haben die Personensorge unter Beachtung des Kindeswohles auszuüben. Dabei
gibt die Rechtsprechung den Eltern bei der Frage des Kindeswohls einen großen Freiraum
und sieht die Grenzen der Ausübung des Kindeswohls erst dann erreicht, wenn sich bei
der weiteren Entwicklung der Dinge eine erhebliche Schädigung des geistigen oder leiblichen
Wohls des Kindes mit ziemlicher Sicherheit voraussehen lässt [10]. Neben diesen nationalen familienrechtlichen Regelungen ist in der Bundesrepublik
Deutschland bereits seit 1992 die Kinderrechtskonvention der Vereinten Nationen in
Kraft, mit der sich in Artikel 24, Absatz 3 die Mitgliedsstaaten verpflichten, alle
wirksamen und geeigneten Maßnahmen zu treffen, um überlieferte Bräuche, die für die
Gesundheit der Kinder schädlich sind, abzuschaffen.
Ob die Beschneidung dem Kindeswohl entspricht respektive diesem schädlich ist oder
nicht, wurde bereits früher in diesem Artikel diskutiert. Die medizinischen Vor- und
Nachteile scheinen sich dabei die Waage zu halten. Für die befürwortenden Glaubensgemeinschaften
stellt die Durchführung des Eingriffs jedoch ein entscheidendes Ritual dar, mit dem
die Glaubenszugehörigkeit ausgedrückt wird. Obwohl sowohl im Islam als auch im Judentum
Gegner der Beschneidungspraxis zu finden sind, ist für die meisten Gläubigen das Beschneidungsritual
unantastbar. So ist das Argument der identifikationsstiftenden Beschneidung nicht
von der Hand zu weisen.
Vor diesem Hintergrund stellt sich schon die Frage, ob die Einwilligung der Eltern
zur Zirkumzision nicht schon allein unter Beachtung der medizinischen Kriterien möglich
ist, da diese dem Kindeswohl nicht zuwider läuft – der Eingriff ist nach der gezeigten
medizinischen Datenlage nicht unvertretbar. Die Bundesregierung hat allerdings durch
die Ergänzung des „Beschneidungsgesetzes“ Zweifel ausgeräumt und in verfassungsrechtlich
wohl unbedenklicher Weise [11]
[12] Rechtsklarheit für die Zulässigkeit der „Beschneidung“ geschaffen. Dabei hat sie
in der Gesetzesergänzung klar die Zulässigkeit der „Beschneidung des männlichen Kindes“
auch in nicht medizinisch indizierten Fällen geklärt und bis auf Ausnahmen zugelassen.
Tatsächlich wurde so der verfassungsrechtlich geschützte Anspruch auf freie religiöse
Entfaltung wiederholt und der Staat in dieser Frage zur Neutralität verpflichtet,
soweit es zur Vermeidung von Gefahren für das Kindeswohl nicht notwendig war. Die
Entscheidung selbst liegt insoweit bei den Eltern, deren Überzeugungen insgesamt in
die Erziehung des Kindes einfließen, wovon auch die religiöse Überzeugung umfasst
wird.
Es bleibt allerdings der Zwiespalt, dass der Gesetzgeber zwar insoweit erfolgreich
der Aufgabe nachgekommen ist, vielen Interessengemeinschaften in unserem Land gerecht
zu werden. Dem Interesse eines Kindes auf einen unversehrten Körper ist er damit
hier nicht nachgekommen. Es besteht insoweit ein Konflikt zur klar geregelten Erziehung
unter Gewaltverzicht des § 1631 Absatz 2 BGB.
Es bleibt für den Mediziner, an den die Behandlung herangetragen wird, über die fehlende
medizinische Indikation aufzuklären und auch auf die Zweifelhaftigkeit der vermeintlichen
Vorteile hinzuweisen. Wie bei jeder nicht medizinisch indizierten Behandlung ist besonders
deutlich auch auf die Risiken des Eingriffes und der möglichen postoperativen Komplikationen
im Rahmen der Aufklärung hinzuweisen. Diese Aufklärung gegenüber beiden Eltern wie
auch die Einwilligung beider Eltern muss sorgsam schriftlich dokumentiert werden.
Bei Zweifeln gilt es die Behandlung zu versagen. Die freie Ausübung des Elternrechtes
in religiösen Fragen hat in der Regel ihr Ende mit dem 12. Lebensjahr. Ab diesem Alter
bedarf es der Aufklärung und Einwilligung des Kindes und der Eltern, ab dem 14. Lebensjahr
wird regelmäßig das Kind alleine entscheiden. Keinesfalls dürfen die Regelungen zur
„Beschneidung des männlichen Kindes“ auf weibliche Kinder angewendet werden. Dies
war bereits in der Vergangenheit so und wurde nunmehr zur Klarstellung auch ausdrücklich
mit § 226 a StGB neu in das Strafgesetzbuch aufgenommen. Deren Beschneidung ist als
verboten anzusehen [13]. Die Behandlung selbst ist nach Facharztstandard auszuführen, was auch für die anästhesiologischen
und schmerztherapeutischen Teile der Behandlung sowie für die Nachsorge gilt [12]. Die Behandlung ist zu unterlassen, wenn Erkenntnisse vorliegen, die den Eingriff
als im Einzelfall unmittelbar gefährlich ansehen lassen. Sind die Eltern in diese
Fällen uneinsichtig und droht dennoch die Behandlung des Kindes, ist der Arzt berechtigt,
das zuständige Jugendamt zu informieren (§ 4 KKG) [12]. Sieht sich der angestellte Arzt ernsthaften Gewissenskonflikten ausgesetzt, so
kann er – unter Offenlegung derselben gegenüber seinem Arbeitgeber – die Tätigkeit
auch ablehnen [14]. Für den selbstständigen Arzt gilt dies sowieso.
