Enzalutamid bei Prostatakrebs – Anhaltspunkte für Zusatznutzen

Enzalutamid ist seit Juni 2013 für Männer mit metastasiertem Prostatakrebs zugelassen, bei denen die übliche Hormonblockade nicht mehr wirkt und die bereits mit dem Zytostatikum Docetaxel behandelt wurden. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat mit einer frühen Nutzenbewertung gemäß Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) überprüft, ob dieser neue Wirkstoff gegenüber der vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegten zweckmäßigen Vergleichstherapie einen Zusatznutzen bietet.

„Best supportive care“ ist zweckmäßige Vergleichstherapie

Als zweckmäßige Vergleichstherapie hat der G-BA „best supportive care“ (BSC) bestimmt. Darunter wird diejenige Therapie verstanden, die eine bestmögliche, patientenindividuell optimierte, unterstützende Behandlung zur Linderung von Symptomen (z. B. adäquate Schmerztherapie) und zur Verbesserung der Lebensqualität gewährleistet.

Adäquate Schmerztherapie in Zulassungsstudie fraglich

Für die Nutzenbewertung konnten Studien berücksichtigt werden, die einen Vergleich von Enzalutamid mit oder ohne BSC gegen BSC allein testeten. Die Zulassungsstudie (AFFIRM) entspricht diesen Kriterien. Allerdings ist unklar, ob die Patienten in der Kontrollgruppe tatsächlich durchgehend eine adäquate Schmerzbehandlung erhielten und damit die Kriterien einer BSC erfüllt sind. Aufgrund dieser erhöhten Unsicherheit lassen sich aus den Ergebnissen von AFFIRM höchstens Anhaltspunkte, aber keine Hinweise ableiten.

Überlebensvorteil nur bei Patienten ohne Tumoren an inneren Organen

Wie die Daten zeigen, überlebten die Patienten im Enzalutamid-Arm der Studie länger als in der Kontrollgruppe. Allerdings fanden sich auch Hinweise, dass das Merkmal „Vorhandensein oder Fehlen von Metastasen an den inneren Organen“ das Behandlungsergebnis beeinflussen kann, also ein sog. Effektmodifikator ist. Eine getrennte Auswertung ergab dann, dass das Gesamtüberleben nur bei den Patienten ohne viszerale Metastasen höher ist. Folglich gibt es auch nur für diese Untergruppe einen Zusatznutzen bei der Mortalität.

Knochenschäden treten später auf, weniger Schmerzen

Bei Beschwerden und Folgekomplikationen zeigten sich keine Effektmodifikatoren, d. h. die Unterschiede zwischen Enzalutamid- und Kontrollarm gelten für alle Patienten. So traten in der Studie Komplikationen an den Knochen, wie etwa Brüche, mit Enzalutamid später auf als mit BSC allein. Verzögert war auch die Schmerzprogression, und die Intensität der Schmerzen war bei Patienten, die Enzalutamid erhalten hatten, am Ende der Studie geringer.

Daten zu Nebenwirkungen teilweise nicht verwertbar

Unabhängig von der Art der Behandlung traten bei fast allen Patienten Nebenwirkungen auf. Die Daten, die der Hersteller zu den Nebenwirkungen vorlegt, sind allerdings in weiten Teilen nicht verwertbar.

Das liegt daran, dass die Patienten in den beiden Studienarmen unterschiedlich lang behandelt und beobachtet wurden. Je länger eine Behandlung dauert, desto wahrscheinlicher ist es, dass Nebenwirkungen auftreten. Der Hersteller hat diesen Unterschied bei der Auswertung der Daten aber nicht angemessen berücksichtigt. Weder im Hinblick auf schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SUE) noch auf den Abbruch der Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen sind deshalb Aussagen möglich.

Daten sind unsicher, aber interpretierbar

Trotz dieser Unsicherheit können die Daten dahingehend interpretiert werden, dass schwere unerwünschte Ereignisse bei denjenigen Männern, die mit Enzalutamid behandelt wurden, seltener auftraten. Das weist auf einen geringeren Schaden des neuen Wirkstoffs hin. Weil die Ergebnisse hier möglicherweise verzerrt sind, lässt sich die Häufigkeit allerdings nicht genau bestimmen – und damit auch das Ausmaß dieses Vorteils.

Zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität enthielt das Dossier des Herstellers keine verwertbaren Daten.

In der Gesamtschau zeigen verwertbare Daten nur positive Effekte

Insgesamt zeigt die Bewertung somit ausschließlich Vorteile von Enzalutamid. Bei keinem Aspekt der Behandlung, für den verwertbare Daten vorlagen, ließen sich Nachteile feststellen. Das IQWiG sieht deshalb bei allen Patienten Anhaltspunkte für einen Zusatznutzen. Allerdings stuft es dessen Ausmaß unterschiedlich ein: Für Patienten mit viszeralen Metastasen ist es „beträchtlich“, für Patienten ohne viszerale Metastasen in Anbetracht des zusätzlichen Überlebensvorteils aber „erheblich“.

G-BA beschließt über Ausmaß des Zusatznutzens

Die Dossierbewertung ist Teil des Gesamtverfahrens zur frühen Nutzenbewertung, das der G-BA leitet. Nach der Publikation von Herstellerdossier und Dossierbewertung führt der G-BA ein Stellungnahmeverfahren durch, das ergänzende Informationen liefern und in der Folge zu einer veränderten Nutzenbewertung führen kann. Der G-BA trifft einen Beschluss über das Ausmaß des Zusatznutzens, der die frühe Nutzenbewertung abschließt.

Nach einer Pressemitteilung (IQWiG)