Vorausgegangen war 2013 ein Editorial des Präsidenten der FIGO, Professor C. N. Purandare,
der die Frage
stellte, ob die aktuelle Geburtshilfe auf dem richtigen Weg sei [[2]]. Der
steile Anstieg der Sectioraten in vielen Industrieländern werde begünstigt durch
-
die einfacher werdende Operationstechnik (Misgav-Ladach-Methode),
-
die Ausweitung von „weichen“ Indikationen (suspektes/pathologisches CTG, protrahierte
Geburt/Geburtsstillstand),
-
finanzielle Fehlanreize,
-
forensischen Druck und
-
demografischen (Alter, Übergewicht) sowie sozialen (Wunschsectio) Veränderungen.
Die WHO stelle seit Jahren immer wieder fest, dass eine Sectio-Rate von über 15 %
nicht medizinisch
gerechtfertigt sei [[3]] und dass höhere Sectio-Raten nicht zu besseren
perinatalen Ergebnissen führe [[4]]. Außerdem führen häufige primäre
Sectiones zwangsläufig zu mehr Re-Sectiones [[2]].
Ursachen und Auswirkungen unnötiger Sectiones
Hierauf sattelt die US-amerikanische Fachgesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
(American College of
Obstetricians and Gynecologists, ACOG) auf und veröffentlicht gemeinsam mit der Fachgesellschaft
für
Feto-Maternale Medizin (Society for Maternal-Fetal Medicine, SMFM) eine Stellungnahme
mit Empfehlungen für
die klinische Praxis, um unnötige Kaiserschnitte zu vermeiden.
Die Autoren stellen fest, dass der Kaiserschnitt in einigen Fällen eine sinnvolle
Operation ist. Dazu
gehören die Placenta praevia und die Uterusruptur. In anderen Situationen jedoch müssen
die Vor- und
Nachteile gut gegeneinander abgewogen werden. Für die weitaus meisten Geburten gilt,
dass die Sectio im
Vergleich zur vaginalen Geburt mit einem höheren Krankheits- und Sterberisiko für die Mutter
verbunden ist (Tab.
[
1
]).
Tab. 1
Risiken in Abhängigkeit vom Geburtsmodus (modifiziert nach ACOG 2014).
|
Risiken
|
vaginale Geburt
|
Sectio
|
|
Mutter
|
|
gesamte schwere Morbidität/Mortalität
|
8,6 %
0,9 %
|
9,2 %
2,7 %
|
|
Mütterliche Mortalität je 100 000
|
3,6
|
13,3
|
|
Fruchtwasserembolie je 100 000
|
3,3–7,7
|
15,8
|
|
DR III/IV
|
1–3 %
|
kein Vorkommen
|
|
Plazentationsstörungen
|
Anstieg mit jeder vorausgegangenen Sectio
|
|
Urininkontinenz
|
kein Unterschied 2 Jahre post partum
|
|
Postpartale Depression
|
kein Unterschied
|
|
Kind
|
|
Schnittverletzungen
|
kein Vorkommen
|
1–2 %
|
|
Atemstörungen
|
< 1 %
|
1–4 % (bei prim. Sectio)
|
|
Schulterdystokie
|
1–2 %
|
0 %
|
Dabei ist es schwierig, den ursächlichen Zusammenhang zwischen mütterlichen Problemen
und der Sectio genau
zu identifizieren. Trotz methodischer Schwächen diverser Studien lässt sich ein deutlicher
Zusammenhang
zwischen Sectio und Komplikationen nachweisen wie
-
Atonie (mit und ohne Hysterektomie),
-
Uterusruptur,
-
Narkosezwischenfällen, Schock, Herzstillstand, Atemstillstand,
-
akutes Nierenversagen,
-
Thromboembolien sowie
-
Infektionen, Wundheilungsstörungen und Hämatomen.
Diese Probleme treten bei Frauen mit Sectio 3-mal häufiger auf im Vergleich zu Frauen,
die vaginal geboren
haben [[5]]. Dazu kommen Komplikationen in der Folgeschwangerschaft. So
steigt die Wahrscheinlichkeit für eine Placenta praevia von 1 % bei einem vorausgegangenem
Kaiserschnitt auf
3 % oder höher, wenn die Frau bereits 3 Sectiones hatte. Außerdem liegt bei diesen
Frauen das Risiko für
eine Placenta praevia accreta bei 40 % [[6], [7]|.
Die ACOG argumentiert, dass Sectio-Raten, die sich regional und nach Kliniken stark
unterscheiden (sie
liegen in den US-Bundesstaaten zwischen 23,1 % und 38,8 %) ein Hinweis darauf sein
müssen, dass klinische
Praxis und nicht medizinische Notwendigkeit Anlass für viele Sectiones sein müssen. Sehr deutlich wird
dies bei der Spanne zwischen verschiedenen Kliniken: die niedrigste Sectio-Rate in
einer Klinik betrug im
Untersuchungszeitraum bis 2011 gerade einmal 7,1 %, die höchste 69,9 %. Diese Varianz
lässt sich durch die
Unterschiede der Klientel (Alter, BMI, Morbidität und andere) nicht erklären. Es muss
also – so die
Autorinnen und Autoren – beeinflussbare Faktoren für die klinische Entscheidung zur
Sectio geben [[1]].
Vermeidung unnötiger Sectiones
Im ACOG Konsensus werden die unterschiedlichen Faktoren beleuchtet, die zu Sectio-Entscheidungen
führen
können. Dabei spielt die Frage nach der Dauer einer normalen Geburt eine entscheidende
Rolle: Wie lange
dauern denn normale Geburten?
Protrahierte Eröffnungsphase
Seit den 1950er Jahren wird die Eröffnungsphase (EP) auf der Basis wissenschaftlicher
Studien in eine
latente und eine aktive Phase eingeteilt [[8]]. Damals galt eine
Latenzphase (Zeit bis zur MM-Öffnung von ca. 4 cm) erst als ungewöhnlich lang, wenn
sie länger als 20
Std. bei Erstgebärenden oder 14 Std. bei Mehrgebärenden dauerte. In der aktiven EP
galt eine
Eröffnungsgeschwindigkeit von 1,2 cm (Erstgebärende) oder 1,5 cm (Multipara) pro Std.
als untere
Norm.
Neuere Studien hingegen stellen fest, dass sowohl für Erst- als auch für Mehrgebärende
eine
Eröffnungsgeschwindigkeit von 0,5 cm pro Std. normal und auch ungefährlich ist [[9]].
Interessanterweise wird in diesem Zusammenhang auch festgestellt, dass Erst- und Mehrgebärende
zwischen
4–6 cm MM-Weite ähnlich schnell eröffnen; erst ab 6 cm Dilatation geht es dann bei
den Mehrgebärenden
schneller voran. Von größerer klinischer Relevanz ist jedoch die Feststellung, dass
die aktive Phase der
Eröffnung vermutlich häufig erst ab 6 cm MM-Weite beginnt und somit auch der Zeitpunkt, ab dem ein
protrahierter Geburtsverlauf erst diagnostiziert werden kann.
Mit der Feststellung, dass die meisten Frauen mit einer langen Latenzphase schließlich
von selbst eine
progressive Wehentätigkeit entwickeln, brauchen sehr wenige zu irgendeinem Zeitpunkt
Wehenmittel. Eine lange Latenzphase (Zeit bis 6 cm MM-Weite) von mehr als 20 Std. (Erstgebärende)
bzw. 14 Std. (Mehrgebärende) ist keine Indikation für einen Kaiserschnitt.
Definition Geburtsstillstand in der Eröffnungsphase
Bei spontaner Wehentätigkeit: Status idem trotz
oder
Protrahierte Austreibungsphase
Die Austreibungsphase (AP) beginnt bei vollständig eröffnetem Muttermund und endet
mit der Geburt des
Kindes. Wie lange diese dauert, wird von vielen Faktoren beeinflusst. Dazu gehören
Parität, Zeitpunkt des
Mitschiebens, Body-Mass-Index der Mutter, Regionalanästhesie (1 Std. Geburtsdauer
zusätzlich), Gewicht
und Größe des Kindes sowie seine Einstellung und Haltung [[10]].
In Studien zu den Auswirkungen einer langen AP auf Mutter und/oder Kind konnten keine
Zusammenhänge zwischen der Dauer der AP bei Erstgebärenden und gravierenden kindlichen Problemen
(APGAR nach 5 min. < 4, arterieller NS-pH < 7,0, Notwendigkeit zur sofortigen Intubation,
Aufnahme
auf die Kinderintensivstation, Sepsis) festgestellt werden, auch wenn die Austreibungsphase
3 Std. [[11]], 4 Std. [[12]] oder 5 Std. [[13]] gedauert hatte. Zu Mehrgebärenden liegt eine Studie vor, in der sich
niedrigere APGAR-Werte und häufigere Verlegungen von Neugeborenen in die Intensivversorgung
zeigten, wenn
die AP länger als 3 Std. gedauert hatte [[14]]. Bei den Müttern zeigten
sich häufiger ungünstige Auswirkungen, insbesondere häufiger schwere Dammverletzungen,
Atonien und
Infektionen [[13]].
Definition Geburtsstillstand in der Austreibungsphase
Eine „normale“ Dauer der AP ist nicht definierbar.
Ein Eingreifen ist auch nach diesem Zeitfenster nicht zwingend erforderlich!
Die Risiken einer langen AP sind jedoch überschaubar und nicht unbedingt vital bedrohlich;
Komplikationen
treten insgesamt selten auf und auch nach sehr langen Austreibungsperioden nicht deutlich häufiger
als nach „normal“ langen Phasen (< 1,5 % bei bis zu 2 Std. AP, < 3 % nach 5 Std. und
länger).
Daher empfiehlt die ACOG, in der aktiven AP (wenn die Frau mitschiebt) bei Erstgebärenden
mindestens 3
und bei Mehrgebärenden 3 Std. abzuwarten, in Einzelfällen (z. B. bei PDA, bei großem
Kind) auch
deutlich länger [[1]].
Vaginal-operative Geburten
Während die Rate an sekundären Sectiones stark angestiegen ist, ist die Rate an vaginal-operativen
Geburten (Vakuumextraktion, Forceps) in den letzten 15 Jahren stetig gesunken. Die
Statistiken zeigen
allerdings bei beiden Geburtsmodi (Sectio bzw. vaginal-operative Geburt) ähnliche
Häufigkeiten neonataler
Komplikationen wie Hirnblutungen oder Tod [[15]]. In einer neueren Studie
gibt es sogar Hinweise auf ein selteneres Auftreten schwerer Komplikationen bei Forceps-Geburten
im Vergleich zur sekundären Sectio oder Vakuumextraktion [[16]]. Somit
ist die vaginal-operative Geburt eine sinnvolle mögliche Alternative zur sekundären
Sectio.
Erfolg und Ergebnis der vaginal-operativen Geburtshilfe hängen von der Situation (Höhenstand
und
Einstellung des Kopfes) und dem Geschick der Geburtshelfer ab.
Daher empfehlen die Autorinnen und Autoren, die notwendigen manuellen Fähigkeiten
angemessen zu erlernen
und zu üben [[1]].
Fehleinstellungen
Regelwidrige Einstellungen und Haltungen stehen im Zusammenhang mit sekundären Sectiones
sowie mit
neonatalen Komplikationen [[17]]. Eine Korrektur der Fehleinstellung
durch manuelle Reposition und anschließender Rotation des Hinterkopfes kann in dieser Situation
eine hilfreiche Intervention sein. In mehreren Studien konnte eine deutliche Reduzierung
der Sectio-Raten
in dieser Situation festgestellt werden [[18], [19]].
Bevor man sich für eine Sectio wegen Geburtsstillstand in der AP entscheidet, sollte
eine sorgfältige
Diagnose der fetalen Einstellung und Haltung gestellt und der Versuch einer manuellen
Rotation erwogen
werden.
Pathologisches CTG
Die zweithäufigste Indikation für eine sekundäre Sectio ist die Diagnose eines suspekten
oder
pathologischen fetalen Herztonmusters (Abb.
[
1
]).
Abb. 1 Sectio-Indikationen in den USA (modifiziert nach ACOG 2014).
Hinsichtlich der Feststellung schwer pathologischer CTGs (nach FIGO: fehlende Oszillation,
späte oder
komplizierte Dezelerationen, Tachykardien, sinusoidale Muster und Bradykardien) besteht
kaum
Kontroverse. Diese Muster stehen im Zusammenhang mit niedrigen NS-pH-Werten, aber auch mit
Enzephalopathien [[20]]. Treten diese Muster auf, muss die Ursache
gesucht, bewertet und wenn möglich behoben werden, ansonsten ist im Zweifelsfall eine
Geburtsbeendigung
angezeigt. Normale CTGs werden (unter der Voraussetzung, dass die fetalen und nicht
die mütterlichen
Herztöne abgeleitet werden) so gut wie nie mit vermeidbaren, schlechten fetalen Outcomes
beobachtet. Auch
hier ist die Handlungsempfehlung klar: es ist keinerlei Intervention nötig.
Das suspekte CTG, bei dem eine eindeutige Interpretation und Handlungsempfehlung schwierig ist,
scheint als Anlass für eine sekundäre Sectio allerdings häufiger vorzukommen als das
eindeutig
pathologische CTG. Die Autorinnen und Autoren empfehlen, bei suspektem CTG zunächst
Indizien für das
fetale Wohlergehen zu suchen und konservative Korrektiva einzusetzen wie Flüssigkeitsgabe,
Positionswechsel. Hier bietet sich als Alternative oder Ergänzung zur Mikroblutuntersuchung
(MBU) die
Stimulation des Feten (z. B. durch Berührung des Kopfes) an, denn spontane und stimulierte
Bewegungen des
ungeborenen Kindes korrelieren in der Regel mit guten postpartalen Ergebnissen [[21], [22]]. Daneben kann auch die Ergänzung
des Fruchtwasservolumens mit Kochsalzlösung eine Verbesserung der fetalen Herztonmuster
bewirken [[23], [24]]. Zusatzdiagnostik wie die Analyse
der fetalen ST-Strecke im EKG (STAN) oder Puls-Oxymetrie sind nach Ansicht der Autorinnen
und Autoren
nur begrenzt geeignet, um die Interpretation von CTGs zuverlässiger zu machen [[1]].
Es gibt keine Nachweise, dass die gängigen Maßnahmen zur „intrauterinen Reanimation“
wie
Sauerstoffgabe der Mutter, Infusionen und Tokolytika zu einem besseren Outcome der
Neugeborenen
führen.
Geburtseinleitung
Frauen, die eingeleitet werden, haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, die Geburt per
Sectio zu beenden.
Es wurde lange angenommen, dass hier ein ursächlicher Zusammenhang besteht. Tatsächlich
zeigen neuere
Studien, dass die höhere Sectio-Rate eher mit der Ursache für die Einleitung im Zusammenhang steht
und weniger mit der Einleitung selbst [[25], [26], [27]]. Die Autorinnen und Autoren verweisen auf eine viel
diskutierte Übersichtsarbeit [[28]], in der eine generelle
Geburtseinleitung ab der 41. vollendeten SSW empfohlen wird, da dies die perinatale
Sterblichkeit senke.
(siehe hierzu Stellungnahmen der DGHWi www.dghwi.de und der AWMF www.awmf.org)
In diesem Zusammenhang weisen die Autoren nachdrücklich darauf hin, dass bei einer
Geburtseinleitung
mit Interventionen in der Latenzphase zurückhaltend umgegangen werden soll.
Die Latenzphase kann hier länger als 24
Std. dauern und ein Wehentropf nach Blasensprung
sollte mindestens 12–18 Std. wirken können, bevor ein eventueller Geburtsstillstand diagnostiziert
wird [[1]].
Beckenendlage
Etwa 3,8 % aller Feten präsentieren sich bei Erreichen der 37. SSW in BEL. Von diesen
Frauen entbinden
über 85 % mit einem Kaiserschnitt. Die Autorinnen und Autoren verweisen darauf, dass
die Möglichkeit der
äußeren Wendung deutlich zu selten angeboten und durchgeführt wird [[29]].
Verdacht auf Makrosomie
Erst ein geschätztes fetales Gewicht ab 4500 g bei diabetischen Frauen und ab 5000 g
bei
nichtdiabetischen Frauen ist eine mögliche Indikation für einen Kaiserschnitt.
Diese Einschätzung stützt sich auf die Berechnung einer „Number-Needed-to-Treat“ [[30], [31]]. Dabei wird berechnet, wie viele
Behandlungen (hier: Sectio) durchgeführt werden müssen, um einmal den gewünschten
Effekt (hier:
Verhinderung von Schulterdystokie) zu erzielen. Anschließend kann die „Number-Needed-to-Harm“
berechnet
werden, also die Anzahl von Behandlungen (hier: Sectio), die nötig ist, um einmal
eine unerwünschte
Nebenwirkung (hier: u. a. Atemstörungen des Neugeborenen) hervorzurufen. Nun kann
man die Vor- und
Nachteile einer Behandlung abwägen. Im Falle der Sectio überwiegen die Vorteile frühestens ab
den o. g. geschätzten fetalen Gewichten.
Zwillingsschwangerschaft
Wenn das führende Kind in Schädellage liegt, verbessert sich das perinatale Outcome
nicht durch
einen geplanten Kaiserschnitt im Vergleich zu einer vaginalen Geburt.
Diesen Schwangeren sollte eine vaginale Geburt geraten werden [[34]].
Herpes simplex-Infektion
Lediglich bei aktivem Genitalherpes ist eine primäre Sectio indiziert. Bei Frauen
mit positivem Befund in
der Anamnese soll eine Prophylaxe mit Aciclovir durchgeführt werden. Anschließend
kann eine vaginale
Geburt angestrebt werden [[35]].
Kontinuität der Betreuung
Die effektivste Strategie, um die perinatalen Ergebnisse zu verbessern und damit auch
die Sectio-Rate
signifikant zu senken, ist die kontinuierliche Betreuung der Gebärenden [[36]].
Außerdem nimmt die Zufriedenheit der Frauen mit dem Geburtserleben in diesem Betreuungsmodell
ebenfalls deutlich zu. Die ACOG stellt fest, dass diese Strategie, die außerdem nebenwirkungsfrei
ist,
vermutlich zu selten genutzt wird.
Tab. 2
Empfehlungen zur Prävention der primären Sectio (modifiziert nach ACOG 2014).
|
Empfehlungsgrad
|
|
Dringlichkeit
|
Evidenzlevel
|
|
Eröffnungsperiode (EP)
|
|
Eine protrahierte Latenzphase (Erstgebärende > 20 Std. Mehrgebärende > 14 Std.) ist
keine
Sectioindikation.
|
1
|
B
|
|
Eine langsame Eröffnungsgeschwindigkeit in EP ist keine Sectioindikation.
|
1
|
B
|
|
Die MM-Weite von 6 cm sollte als Grenze zwischen Latenzphase und aktiver EP gelten.
|
1
|
B
|
|
Ein Geburtsstillstand in der EP sollte erst ab MM > 6 cm mit offener Fruchtblase und
regelmäßigen Wehen bei Status idem für > 4 Std. bzw. bei Status idem für > 6 Std.
mit
Wehentropf definiert werden.
|
1
|
B
|
|
Austreibungsperiode (AP)
|
|
Es gibt keine Definition zur normalen Dauer einer AP.
|
1
|
C
|
|
Geburtsstillstand in der AP sollte frühestens nach 2 Std. (Mehrgebärende) bzw. 3 Std.
(Erstgebärende) aktivem Mitschieben gestellt werden.
|
1
|
B
|
|
Eine längere AP ist u. U. physiologisch und erfordert nicht unbedingt ein Eingreifen.
|
1
|
B
|
|
Vaginal-operative Geburtshilfe durch erfahrene GynäkologInnen ist eine gute Alternative
zur
Sectio und sollte praktisch geübt werden.
|
1
|
B
|
|
Die Korrektur einer Fehleinstellung/Haltung durch manuelle Rotation des Kopfes kann
eine
sinnvolle Intervention sein, um eine sekundäre Sectio zu vermeiden.
|
1
|
B
|
|
Fetale Überwachung
|
|
Amnioinfusion bei variablen Dezelerationen
|
1
|
A
|
|
Stimulation am fetalen Skalp zum Ausschluss fetaler Azidose
|
1
|
C
|
|
Geburtseinleitung
|
|
Vor 41+0 SSW nur mit medizinischer Indikation, ab 41+0 SSW empfohlen
|
1
|
A
|
|
Zervixreifung vor mechanischer Einleitung bei unreifem Befund
|
1
|
B
|
|
Latenzphasen von > 24 Stunden berücksichtigen
|
1
|
B
|
|
Bei offener Fruchtblase mindestens 12–18 Std. die Wirkung der Wehenmittelgabe abwarten
|
1
|
B
|
|
Regelwidrige Einstellung/BEL
|
|
genaue Diagnostik
|
|
C
|
|
bei BEL äußere Wendung empfehlen
|
|
C
|
|
Verdacht auf Makrosomie
|
|
Indikation zur Sectio erst ab mindestens 4500 g (Diabetes) bzw. 5000 g (ohne Diabetes)
|
2
|
C
|
|
Zwillingsschwangerschaft
|
|
keine Sectioindikation, wenn der führende Zwilling in Schädellage liegt
|
|
B
|
|
Empfehlungsgrade: 1 = sehr stark; 2 = schwach; A = sehr hoch; B = hoch mit Einschränkungen;
C =
mäßig
|
