Der Klinikarzt 2014; 43(04): 215
DOI: 10.1055/s-0034-1375804
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Effektive Schlaganfallprophylaxe bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern – Apixaban effektiv und verträglich bei breitem Patientenspektrum

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07 May 2014 (online)

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Über Jahrzehnte wurden zur Vorbeugung von Schlaganfällen bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (VHF) Vitamin-K-Antagonisten (VKA) eingesetzt. Wegen bekannter Limitationen der VKA gestaltet sich die Anwendung jedoch häufig schwierig: Viele Patienten erhielten u. a. aufgrund dessen keine wirksame Prophylaxe oder wurden nur unzureichend mit Acetylsalicylsäure (ASS) antikoaguliert. Eine wirksame Alternative stellen neue orale Antikoagulanzien (NOAKs) wie Apixaban (Eliquis®) dar: Der direkte, orale Faktor-Xa-Inhibitor hat sich in zwei großen klinischen Zulassungsstudien sowohl gegenüber Warfarin bei reduziertem als auch gegenüber ASS bei vergleichbarem Risiko für schwere Blutungen hinsichtlich der Reduktion von Schlaganfällen und systemischen Embolien als deutlich überlegen gezeigt [ 1 ], [ 2 ]. Zudem ist Apixaban wesentlich einfacher als VKA in der Anwendung: Die Notwendigkeit eines regelmäßigen Gerinnungsmonitorings entfällt und entsprechend häufige Dosisanpassungen sind nicht erforderlich. Darüber hinaus weist Apixaban ein vergleichsweise geringes Interaktionspotenzial auf [ 3 ]. Neben den Gesamtergebnissen der beiden Zulassungsstudien belegten auch vordefinierte Subgruppenanalysen, dass ein breites Patientenspektrum mit unterschiedlichen Risikoprofilen von dem überlegenen Nutzen-Risiko-Profil von Apixaban profitieren kann.

Klinischer Nutzen an fast 24 000 Patienten belegt

Apixaban ist zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Patienten mit nicht-valvulärem VHF und mindestens einem weiteren Risikofaktor wie Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA) in der Vorgeschichte, Alter ≥ 75 Jahre, Hypertonie, Diabetes mellitus oder symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse ≥ 2) zugelassen [ 3 ]. Die fixe Standarddosis ist 5 mg 2-mal täglich beziehungsweise 2,5 mg 2-mal täglich bei Patienten, die mindestens 2 der 3 Kriterien Alter ≥ 80 Jahre, Gewicht ≤ 60 kg oder Serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 µmol/l) erfüllen sowie bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance 15–29 ml/min) [ 3 ]. Grundlage der Zulassung sind die Studien ARISTOTLE [ 1 ] und AVERROES [ 2 ], die zusammen bei fast 24 000 Patienten mit nicht-valvulärem VHF und mindestens einem weiteren Risikofaktor die Wirksamkeit und Verträglichkeit des Faktor-Xa-Inhibitors für die Primär- und Sekundärprävention untersuchten.

Im Vergleich zu Warfarin reduzierte Apixaban in der ARISTOTLE-Studie mit 18 201 Patienten das Risiko für Schlaganfälle und systemische Embolien (primärer Endpunkt) relativ um 21 % (HR 0,79; 95 %-KI: 0,66–0,95; p < 0,001 für Nichtunterlegenheit; p = 0,01 für Überlegenheit), hämorrhagische Schlaganfälle relativ um 49 %. Die wichtigen sekundären Endpunkte Gesamtmortalität und schwere Blutungen wurden gegenüber Warfarin relativ um 11 % (HR 0,89; 95 %-KI: 0,80–0,99; p = 0,047) beziehungsweise 31 % (HR 0,69; 95 %-KI: 0,60–0,80; p < 0,001) reduziert, intrakranielle Blutungen sogar relativ um 58 %. Gastrointestinale Blutungen waren tendenziell seltener. Laut Kommentaren der Studienautoren bedeutet dies konkret, dass bei der Behandlung von 1000 Patienten mit nicht-valvulärem VHF mit Apixaban statt mit Warfarin über 1,8 Jahre (im Median) 6 Schlaganfälle, 15 schwere Blutungen und 8 Todesfälle verhindert werden könnten [ 1 ].

Im Vergleich zu ASS (81–324 mg/d) reduzierte Apixaban in der AVERROES-Studie mit 5599 Patienten mit nicht-valvulärem VHF, die für eine Therapie mit VKA nicht geeignet waren, das Risiko für ischämische, hämorrhagische oder nicht spezifizierte Schlaganfälle und systemische Embolien signifikant um relativ 55 % (1,6 vs. 3,7 %/Jahr; Intention-to-treat-Analyse; HR 0,45; 95 %-KI: 0,32–0,62; p < 0,001). Das Risiko für schwere Blutungen war dabei vergleichbar zu ASS (1,4 vs. 1,2 %/Jahr; HR 1,13; 95 %-KI: 0,74–1,75; p = 0,57). Die Studie wurde vorzeitig vom Data and Safety Monitoring Committee beendet, nachdem sich bereits in vordefinierten Zwischenanalysen die deutliche Überlegenheit von Apixaban gezeigt hatte [ 2 ].


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Klinischer Nutzen auch bei Patienten mit verschiedenen Risikoprofilen

Präspezifizierte Subgruppenanalysen der zwei Zulassungsstudien belegten, dass auch Patienten mit hohem Risiko und damit unterschiedlichen Anforderungen an eine Antikoagulation von Apixaban profitieren können. So war Apixaban gegenüber Warfarin hinsichtlich der Reduktion von Schlaganfällen/systemischen Embolien, der Gesamtmortalität und schweren Blutungen bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion unabhängig von deren Schweregrad überlegen [ 4 ]. Die überlegene Wirksamkeit und Verträglichkeit von Apixaban versus Warfarin zeigte sich auch bei Patienten mit unterschiedlichen Risikoprofilen unabhängig von ihrem individuellen Risiko für Schlaganfälle und Blutungen [ 5 ]. In der Sekundärprävention profitierten Patienten mit Schlaganfall oder TIA in der Anamnese besonders von Apixaban mit einer relativen Risikoreduktion für Schlaganfälle / systemische Embolien gegenüber Warfarin um 24 % (ARISTOTLE) [ 6 ] beziehungsweise gegenüber ASS um 71 % (AVERROES) [ 7 ]. Kürzlich wurde eine weitere Subgruppenanalyse veröffentlicht, die konsistente Ergebnisse zu der Gesamtstudie über alle Altersgruppen hinweg zeigte und die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Apixaban gegenüber Warfarin belegte. Insgesamt war der absolute Nutzen des Faktor-Xa-Inhibitors aufgrund des höheren Risikos in hohem Alter (≥ 75 Jahre) für Patienten mit nicht-valvulärem VHF in der älteren Population größer als für Patienten jüngerer Altersgruppen [ 8 ].

Michael Koczorek, Bremen

Quelle: Der Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, München und der Pfizer Pharma GmbH, Berlin.
Der Autor ist freier Journalist.


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