Klinische Neurophysiologie 2015; 46(01): 47-49
DOI: 10.1055/s-0034-1387512
Der besondere Fall
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Über den Stellenwert der Duplexsonografie und der transkraniellen Doppler-Emboliedetektion bei der Moyamoya-Angiopathie

Duplex and Doppler Sonography in Moyamoya Angiopathy
M. Krämer
Neurologische Klinik des Alfried Krupp von Bohlen und Halbach Krankenhauses, Essen
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Priv.-Doz. Dr. Markus Krämer
Neurologische Klinik, Alfried Krupp von Bohlen und Halbach Krankenhaus gGmbH
Alfried-Krupp-Straße 21
45117 Essen

Publication History

Publication Date:
08 January 2015 (online)

 
Warum dieser Fall?

Der Fall verdeutlicht den besonderen Stellenwert von Duplexsonografie und spezieller Dopplersonografie in Zusammenschau mit konventioneller Angiografie und MRT bei der Moyamoya-Angiopathie.

Einleitung

Die Moyamoya-Angiopathie ist eine seltene idiopathische Vasopathie, die durch progrediente beidseitige Stenosen und im Verlauf Verschlüsse der intrakraniellen Abschnitte der A. carotis interna, der proximalen Abschnitte der A. cerebri media und anterior gekennzeichnet ist. Namensgebend ist das dichte Kollateralnetz, das angiografisch mit einer Rauchwolke verglichen wurde, weshalb das japanische Wort Moyamoya (Wölkchen, Rauchschwade) gewählt wurde [1]. Genaue Daten zur Epidemiologie fehlen [2]. Es handelt sich um eine in Europa sehr seltene Erkrankung, wobei auch von einer höheren Dunkelziffer auszugehen ist. Eine japanische Studie mit 2075 Patienten mit Moyamoya-Erkrankung hatte eine jährliche Inzidenz von 0,35 und eine jährliche Prävalenz von 3,16 auf 100 000 identifiziert [3]. Neuere Studien hatten Inzidenzen von 0,94 in Japan berichtet [4].

Als Moyamoya-Syndrom wird die Angiopathie dann bezeichnet, wenn andere Erkrankungen ursächlich oder assoziiert mit der Vasopathie auftreten, so z. B. eine Neurofibromatose von Recklinghausen, ein Downsyndrom oder die Erkrankung nach einer Meningitis oder Vaskulitis besteht [2].

Ätiologisch und pathophysiologisch ist die Genese der idiopathischen Moyamoya-Erkrankung unklar [5]. Die Double-HITS-Hypothese geht von verschiedenen Faktoren als ursächlich für die exzentrische fibrozelluläre Verdickung der Intima und die abnorm gewundene Elastica aus [2]. Eine genetische Suszeptibilität scheint eine Rolle zu spielen, wobei dies vornehmlich bei Ostasiaten mit der Foundervariante p.R4810K des RNF213-Gens auf Chromosom 17Q25.3 beschrieben ist [6] [7]. Außerdem können endotheliale Progenitorzellen, Intimaabnormitäten und Triggerfaktoren wie Infektionen, hormonelle Faktoren, Autoimmunfaktoren sowie hämodynamischer Stress und Rezeptorabnormalität im C1-Bereich eine Rolle spielen und schließlich zu den histologischen Veränderungen Anlass geben, die zu Ischämien führen und schließlich zur Vaskulogenese über Zytokinausschüttungen [2].

Klinisch manifestiert sich die Moyamoya-Erkrankung mit flüchtigen oder manifesten zerebralen Ischämien, aber auch zerebrale Blutungen und Bewegungsstörungen sowie Kopfschmerzen finden sich [8]. Therapeutisch wird weiterhin die revaskularisierende Operation mittels Bypassoperation von extrakraniellen Gefäßen zu intrakraniellen Gefäßen, insbesondere die Verbindung zwischen A. temporalis superficialis und distalem Mediaast als Erfolg versprechend angesehen [9] ([Abb. 1]). Kombiniert wird diese direkte Bypassoperation mit einer indirekten Bypassoperation, z. B. im Rahmen einer Encephalomysynangiosis, bei der das Aussprossen von Gefäßen aus dem Muskel erwartet wird.

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Abb. 1 Prinzip einer revaskularisierenden A. temporalis superficialis – A. cerebri media (STA-MCA)-Bypass-Op bei Moyamoya-Angiopathie (Bild: Krämer M, Khan N, Diesner F, Roder C. Moyamoya-Erkrankung und Moyamoya-Syndrom – Informationen für Betroffene, Angehörige und Interessierte, Deutscher Medizin Verlag, Münster 2014).

Diagnostisch sind die konventionelle zerebrale Angiografie, die Sichtbarmachung der hämodynamischen Situation mittels MR-Perfusion, SPECT oder PET und der Ausschluss von Differenzialdiagnosen wichtig.

Die konservative Behandlung ist ebenso wenig erforscht wie die operative [10]. Unter Experten bestehen unterschiedliche Meinungen zur Thrombozytenantiaggregation und zur Behandlung von Bewegungsstörungen und Kopfschmerzen [11].

Der vorliegende Fall illustriert den besonderen diagnostischen Stellenwert der Duplex- und Dopplersonografie.


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Fallbeschreibung

Die geplante elektive ambulante Vorstellung der 16-jährigen Maler- und Lackierer-Auszubildenden erfolgte in unserer Duplexambulanz, nachdem bei ihrer Mutter eine idiopathische Moyamoya-Erkrankung von uns diagnostiziert worden war. Wir hatten den Eltern zwar die Seltenheit eines familiären Auftretens bei nichtasiatischen Patienten erläutert, dennoch zur Beruhigung eine Familienuntersuchung angeboten. Bereits im Vorjahr hatte der Bruder der Patientin eine Duplexsonografie von uns mit unauffälligem Befund erhalten, sodass wir eine Moyamoya-Angiopathie bei ihm als äußerst unwahrscheinlich erachteten. Nun hatte die Familie das Angebot für die 16-jährige Tochter in Anspruch genommen.

Bei der Vorstellung vor der Duplexsonografie berichtete die Familie, just seit 5 Tagen könne die Tochter schlechter laufen. Eine Beinschwäche links sei aufgetreten. In der klinisch-neurologischen Untersuchung imponierte ein Absinken im Beinhalteversuch links mit deutlicher linksseitiger Fußheberparese. Duplexsonografisch zeigte sich dann eine hochgradige Stenose mit Musical Murmurs im M1-Segment der A. cerebri media rechts sowie eine Stenose im C1-Segment der A. carotis interna beidseits (ACI links 112/45 cm/s, ACI rechts 110/56 cm/s).

Die daraufhin ergänzte spezielle Dopplersonografie zur Messung der Vasomotorenreserve wies bei Ableitung im Mediahauptstamm in 56 mm Tiefe rechts und 55 mm Tiefe links eine aufgehobene Vasomotorenreserve im Mediahauptstamm rechts mit 0 %/mmHg und eine eingeschränkte Vasomotorenreserve links mit 1,4 %/mmHg nach. Im M2-Segment fand sich in 39 mm Tiefe rechts und in 41 mm Tiefe links ebenfalls beidseitig eine aufgehobene Vasomotorenreserve, rechts mit 1,3 %/mmHg, links mit 1,9 %/mmHg. Die spezielle Dopplersonografie zur Emboliedetektion konnte noch am selben Tag 6 HITS (high intensity transient signals) über der rechten Media in 30 Minuten detektieren. Es erfolgte die notfallmäßige Aufnahme der Patientin auf unserer Stroke Unit. Eine Thrombozytenantiaggregation mit ASS 100 und Clopidogrel 75 wurde begonnen.

Die MRT des Hirnschädels zeigte einige embolisch wirkende Diffusionsstörungen im Mediastromgebiet rechts sowie einen Anteriorinfarkt rechts. In der TOF-Angiografie fand sich eine höchstgradige Stenose, DD-Verschluss im M1-Abschnitt der A. cerebri media rechts mit Rarefizierung der peripheren Äste. Außerdem fand sich ein vermindertes Flusssignal im A1-Abschnitt der A. cerebri anterior beidseits.

Die MR-Hirnperfusionsmessung wies allerdings eine akzentuierte Perfusionsminderung vornehmlich im Anteriorstromgebiet mehr als im Mediastromgebiet in der Time-to-Peak-Messung und in der Mean-Transit-Time auf. Konventionell angiografisch fanden sich kollateralisierte proximale Anteriorverschlüsse beidseits und nur eine Taillierung der C1-Segmente und der Media beidseits.

Die initial duplexsonografisch vermutete hochgradige C1- und M1-Stenose rechts, die auch in der MRT vermutet wurde, stellte sich in dieser Angiografie am 6. Tag der stationären Aufnahme unter ASS sowie Clopidrogrel-Einnahme nicht mehr dar. Korrespondierend dazu war auch die Duplexsonografie im M1-Segment gebessert. Es wurde lediglich eine mittelgradige Stenose der Media rechts mit niederfrequenten Strömungsanteilen (Vmax 207/109 cm/s) gesehen. Die hochgradigen Stenosehinweise mit Musical Murmurs wurden nicht mehr nachgewiesen. In der ausführlichen Zusatzdiagnostik inklusive TCD mit Bubbles-Test, transösophagealer Echokardiografie, 48-Stunden-EKG und Thrombophiliediagnostik waren bis auf eine heterozygote Faktor-V-Leiden-Mutation keine Auffälligkeiten zu finden. Auch die ausführliche ätiologische Zusatzdiagnostik und Anamnese inklusive Liquordiagnostik und laborchemischem Vaskulitisscreening sowie allgemeinmedizinisch/dermatologischer Untersuchung ergaben ebenso wie bei der Mutter keine Ursachen für ein sekundäres Moyamoya-Syndrom.

Bei leichtgradiger Beinparese mit deutlicher Fußheberparese folgte eine stationäre Rehabilitationsbehandlung.

Unter der Hypothese einer embolischen Genese der initial nachweisbaren M1-Stenose rechts und der embolisch wirkenden Mediainfarkte rechts bei allerdings angiografisch und duplexsonografisch höchstgradigen Anteriorstenosen nahmen wir Abstand von einer revaskularisierenden Operation zum Mediastromgebiet und planten anstatt dessen eine 15-O-Wasser-PET-Untersuchung, um die hämodynamische Situation im Anteriorstromgebiet weiter aufzuklären. Eine revaskularisierende Operation zum Anteriorstromgebiet mittels A. temporalis superficalis anterior (STA-ACA)-Operation ist geplant.


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Diskussion

Der vorliegende Fall verdeutlicht den besonderen Stellenwert von Duplexsonografie und spezieller Dopplersonografie in Zusammenschau mit konventioneller Angiografie und MRT. Interessanterweise stellte sich zunächst duplexsonografisch und MR-tomografisch in der TOF-MRA die Media rechts als hochgradig stenosiert dar, allerdings waren schon die vielen HITS in der Emboliedetektion Hinweis auf eine embolische Genese der Infarkte. Diskrepant zur TOF-MRA und Duplexsonografie zeigte sich dann auch in der zeitversetzt durchgeführten konventionellen Angiografie unter ASS und Clopidogrel nur eine leicht- bis mittelgradige M1-Stenose rechts. Entsprechend war die spezielle Dopplersonografie zur Emboliedetektion normalisiert und duplexsonografisch nur noch eine mittelgradige Stenose nachweisbar.

Die Kombination der verschiedenen zusatzdiagnostischen Methoden erlaubte uns, von einem embolischen Geschehen mit embolischer Mediastenose auf der Grundlage einer vorbestehenden mittelgradigen Mediastenose auszugehen. Die Unterscheidung in hämodynamische und embolische Ischämien ist wegen der Frage einer revaskularisierenden Operation bei der Moyamoya-Erkrankung dringend erforderlich ([Abb. 2]). Wir verzichteten auf eine revaskularisierende Operation zum Mediastromgebiet, da in den hämodynamischen Zusatzuntersuchungen sich trotz auch im Verlauf pathologischer Dopplersonografie zur Vasomotorenreserve die Durchblutungssituation im Mediastromgebiet als ausreichend darstellte. Zum Anteriorstromgebiet gehen wir allerdings von einer deutlichen hämodynamischen Kompromittierung aus und planen eine revaskularisierende Operation mittels STA-ACA-Bypass beidseits.

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Abb. 2 MR-Diffusionswichtung bei Moyamoya-Angiopathie: hämodynamisches oder embolisches Muster?

Der vorliegende besondere Fall verdeutlicht nicht nur den Stellenwert der – oft vernachlässigten – nicht invasiven Duplexsonografie in der Diagnostik der Moyamoya-Angiopathie [12] [13] [14], sondern auch die Wichtigkeit einer Thrombozytenantiaggregation bei dieser Erkrankung [11]. Bei Experten zur Moyamoya-Angiopathie ist die Thrombozytenantiaggregation umstritten, insbesondere wird traditionell von japanischen Kollegen aus Sorge vor zerebralen Blutungen vor dieser zurückgescheut [11].

Bereits in den 1990er- und 2000er-Jahren wurde die Emboliedetektion als Methode zur Detektion von embolischen Stenosen wissenschaftlich untersucht ([Abb. 3]) [15] [16]. Sowohl höhergradige Stenosen als auch mittel- bis leichtgradigere Verengungen waren als HITS-Clustern assoziiert beschrieben [16] [17].

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Abb. 3 Transkranielle Dopplersonografie zur Emboliedetektion. Aus [22] mit freundlicher Genehmigung.

Jüngst wurden mikroembolische Signale bei Moyamoya-Angiopathie systematisch untersucht [18]. Bei 20 % der 55 asiatischen Patienten mit Moyamoya-Angiopathie traten mikroembolische Signale auf und diese waren mit ischämischen Ereignissen in den letzten 3 Monaten assoziiert. Die Hazard Ratio für einen weiteren Schlaganfall bei Nachweis der auffälligen Emboliedetektion lag bei 10,61 (95 %-KI 1,66 – 67,70) [18].

Was lernt man daraus?

Obwohl klinisch und wissenschaftlich eine hämodynamische Genese der flüchtigen und manifesten Ischämien bei der Moyamoya-Angiopathie im Vordergrund steht, muss berücksichtigt werden, dass bei Stenosen immer auch eine embolische Pathologie möglich ist und dies geprüft werden muss. Dies verdeutlicht auch das Erfordernis einer Thrombocytenantiaggregation nach einer revaskularisierenden Operation. Gerade die heute nur noch selten praktizierte – da zeitaufwendige und personalintensive „alte Methode“ – der speziellen Dopplersonografie zur Emboliedetektion ist ein wertvolles diagnostisches Instrument bei der Frage nach einer embolischen Genese von ischämischen MR-tomografischen Auffälligkeiten [19] [20] [21]. Die Wechselwirkung zwischen schlechter hämodynamischer Situation und Embolien (reduziertem wash-out von Embolien) muss berücksichtigt werden.


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Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.


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Priv.-Doz. Dr. Markus Krämer
Neurologische Klinik, Alfried Krupp von Bohlen und Halbach Krankenhaus gGmbH
Alfried-Krupp-Straße 21
45117 Essen


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Abb. 1 Prinzip einer revaskularisierenden A. temporalis superficialis – A. cerebri media (STA-MCA)-Bypass-Op bei Moyamoya-Angiopathie (Bild: Krämer M, Khan N, Diesner F, Roder C. Moyamoya-Erkrankung und Moyamoya-Syndrom – Informationen für Betroffene, Angehörige und Interessierte, Deutscher Medizin Verlag, Münster 2014).
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Abb. 2 MR-Diffusionswichtung bei Moyamoya-Angiopathie: hämodynamisches oder embolisches Muster?
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Abb. 3 Transkranielle Dopplersonografie zur Emboliedetektion. Aus [22] mit freundlicher Genehmigung.