Das Acht-Augen-Prinzip: eine neue Herausforderung für den Anästhesisten

„Vier Augen sehen mehr als zwei“, schreibt der deutsche Dichter Karl Joseph Simrock in seiner Sammlung der deutschen Sprichwörter [1]. Was dann wohl erst mit acht Augen alles möglich ist?

In keinem Gebiet der Organtransplantation gab es in der jüngeren Vergangenheit mehr Skandale als im Bereich der Lebertransplantationen. Manipulationen mit dem Ziel, bestimmte Patienten zu bevorzugen und möglicherweise sogar finanzielle Vorteile für bestimmte Akteure zu generieren, erschütterten die Grundfesten der Transplantationsmedizin. Der Verdacht von Manipulationen führte zur Überprüfung aller deutschen Lebertransplantationszentren durch eine Kommission der Bundesärztekammer. Bei vier von 24 Zentren wurden im Zeitraum 2010/2011 schwere Verstöße gegen die damals gültigen Richtlinien gefunden [2].

In der Bevölkerung ging viel Vertrauen in die Transplantationsmedizin verloren. Obwohl die meisten Bürger einer Organspende grundsätzlich positiv gegenüber eingestellt sind, war 2013 die Bereitschaft zur Organspende niedriger als 2012 [3]. Neben einer niedrigeren Bereitschaft zur Spende ist auch die Verunsicherung bei Ärzten größer geworden, Angehörige eines Verstorbenen nach einer Organspende zu fragen, sofern kein Organspendeausweis vorliegt.

Die Skandale in der jüngeren Vergangenheit haben sicherlich entscheidend zum Rückgang der postmortalen Organspenden und nachfolgend der Anzahl der Transplantationen beigetragen. 2013 war mit 876 Organspendern ein historischer Tiefstand seit der Einführung des Organspendegesetzes 1997 zu beklagen. Die Zahl der Lebertransplantationen in Deutschland lag 2013 bei 970 (davon 884 nach postmortaler Organspende), 2010 waren es noch 1283 Transplantationen [4].

Die weiterhin laufende Aufarbeitung des Skandals mit immer noch andauernden Gerichtsverfahren haben an vielen Orten und Gremien zu personellen Veränderungen geführt. Davon blieb auch die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) nicht verschont [5].

Wichtiger als personelle Konsequenzen sind aber auch inhaltliche Veränderungen in den „Richtlinien zur Organtransplantation gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG“ zu sehen. Um dem Eindruck eines Geklüngels entgegenzutreten und eine größere Transparenz zu erreichen, wurden die Richtlinien weiterentwickelt. Haben sich früher Internist und Chirurg wirklich gegenseitig kontrolliert? Aus Sicht der Bundesärztekammer war die Einführung eines Mehraugenprinzips notwendig.

Seit Dezember 2013 gilt für den Bereich der Lebertransplantation das „Acht-Augen-Prinzip“. Der interdisziplinären Transplantationskonferenz Leber gehören nun neben einem Transplantationschirurg ein Internist / Gastroenterologe, ein Anästhesist / Intensivmediziner und ein Vertreter des ärztlichen Direktors an [6]. Bei anderen Organen ist die Ausgestaltung des Mehraugenprinzips anders umgesetzt. Bei der Niere z. B. sind drei Augenpaare beteiligt: ein Nephrologe, ein Transplantationschirurg und ein Vertreter des ärztlichen Direktors.

Die Teilnahme des Anästhesisten / Intensivmediziners ist explizit nur für Leber und Dünndarm vorgeschrieben, bei allen anderen Organen (Herz, Herz-Lunge, Niere, Pankreas) aber fakultativ möglich. Die Gründe dafür lassen Spielraum zur Interpretation. Der Anästhesist / Intensivmediziner hat im Bereich der Lebertransplantation eine besondere Garantenstellung inne: Er begleitet den Patienten von der präoperativen Risikoevaluation über die Transplantation bis zur postoperativen Intensivtherapie. Lebertransplantierte Patienten sind anders als beispielsweise nierentransplantierte Patienten auch postoperativ häufig noch intensivbehandlungspflichtig. Dabei spielt in vielen Zentren der Anästhesist als Intensivmediziner eine wichtige Rolle.

An vielen Zentren ist die Veränderung gar nicht so groß. Transplantationskonferenzen sind häufig bereits seit Langem etabliert. Der Anästhesist und / oder Intensivmediziner sind dabei oft schon Teilnehmer gewesen.

• Für die Lebertransplantation sind sie seit Oktober 2013 aber zwingend notwendig!

Wie ist aber nun die Rolle des Anästhesisten definiert? Ist es unsere Aufgabe als Anästhesist, unsere Partner zu kontrollieren? Oder soll eine Arbeitsteilung stattfinden?

Ist der Anästhesist eher für die präoperative kardiale Risikoevaluation zuständig? Oder soll er sich auch in schlafwandlerischer Sicherheit mit Mailandkriterien, matchMELD und Standard Exceptions auskennen?

Muss die seit 1982 gültige Arbeitsteilung zwischen Chirurg und Anästhesist, nach der im Zweifelsfalle der Chirurg die Indikation zur Operation – auch gegen die vom Anästhesisten geäußerten Bedenken – stellen kann, aufgekündigt werden [7]?

Was passiert, wenn es im Rahmen der Transplantationskonferenz zu keiner einstimmigen Entscheidung kommt? Verfügt Ihr Zentrum über eine Geschäftsordnung, die solche Fälle regelt? Hat der Anästhesist ein „Vetorecht“? Kann er bei einer Entscheidung ein „Minderheitenvotum“ protokollieren, wenn eine Mehrheitsentscheidung gegen seine Einschätzung gefällt wird?

Nicht länger darf der Patient die Narkose als zusätzliches Risiko neben der Operation sehen. Vielmehr muss klar werden, dass der Anästhesist und Intensivmediziner eine integrale Rolle bei der erfolgreichen Durchführung einer Lebertransplantation spielt.

Während in der operativen Technik der Lebertransplantation derzeit keine bahnbrechenden Neuerungen zu erwarten sind, ist der „Goldstandard“ der Anästhesie zur Lebertransplantation weitgehend unbekannt. Abhängig vom jeweiligen Zentrum oder sogar vom jeweiligen Anästhesisten variieren die verwendeten Narkotika sowie Verfahren des hämodynamischen Monitorings (Pulmonaliskatheter, transösophageale Echokardiografie, Pulskonturanalyse oder nur ZVD ...).

Wenig erforscht ist, ob neuere anästhesiologische Verfahren und Konzepte möglicherweise den Transplantationserfolg verbessern können. Differenziertes Volumenmanagement mit weitgehendem Verzicht auf Kolloide, Point-of-Care-Diagnostik, Patient Blood Management, die Verwendung neuerer Anästhetika wie Xenon [8] etc. bieten Potenzial. Die jeweiligen Auswirkungen auf das Outcome nach der Lebertransplantation sind nicht einmal annäherungsweise bekannt.

Gemeinsame Standards in unserem Fach sind derzeit noch nicht weit entwickelt. Ein bisschen köchelt jeder seinen eigenen Zaubertrank.

Ein erster Ansatz zur intensiveren Vernetzung der Anästhesie fand bei einer Ad-Hoc-Sitzung der DGAI zum Thema „Die Rolle des Anästhesisten in der Lebertransplantationskonferenz“ auf dem DAC 2014 in Leipzig statt. Vielleicht war dies die Initialzündung zu einer engeren Zusammenarbeit unseres Fachs im Bereich der Lebertransplantation.

Was ist nun die Rolle des Anästhesisten: mehr „Wachhund“ oder doch nur „Abnickdackel“?

Aus unserer Sicht keines von beiden. Vielmehr muss der Anästhesist als Partner auf Augenhöhe agieren. Viel hängt davon ab, wie die Anästhesie es schafft, sich konstruktiv in den Prozess Lebertransplantation einzubringen und sowohl in der täglichen Arbeit als auch wissenschaftlich Impulse zu setzen. Die Anästhesie sollte bereit sein, ihre neue Rolle anzunehmen!

Herausgeber

G. Geldner, Ludwigsburg

T. Hachenberg, Magdeburg

W. Koppert, Hannover

G. Marx, Aachen

N. Roewer, Würzburg

J. Scholz, Kiel

C. Spies, Berlin

H. Van Aken, Münster

H. Wulf, Marburg

K. Zacharowski, Frankfurt/Main

Experten-Panel

M. Adamzik, Bochum

B. Bein, Hamburg

E. Biermann, Nürnberg

J. Biscoping, Karlsruhe

B. Böttiger, Köln

M. Bucher, Halle

H. Bürkle, Freiburg

V. von Dossow, München

L. Eberhart, Marburg

U. Ebmeyer, Magdeburg

M. Fischer, Göppingen

J. Graf, Stuttgart

S. Grond, Detmold

U. Kaisers, Leipzig

C. Kill, Marburg

S. Kozek-Langenecker, Wien

P. Kranke, Würzburg

L. Lampl, Ulm

J. Martin, Ludwigsburg

A. Meißner, Soest

C. Nau, Lübeck

J. Pfefferkorn, Stuttgart

J. Roesner, Rostock

P. Rosenberger, Tübingen

M. Schäfer, Berlin

T. Schnider, St. Gallen

T. Schürholz, Aachen

U. Schwemmer, Neumarkt

T. Standl, Solingen

F. Stüber, Bern

R. Sümpelmann, Hannover

T. Volk, Homburg/Saar

A. Walther, Stuttgart

F. Wappler, Köln

E. Weis, Nürnberg

C. Wunder, Würzburg

Organschaften

Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Österreichische Gesellschaft für Anaesthesiologie, Reanimation und Intensivmedizin

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Verlag

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• Literaturverzeichnis

• 1 Simrock K. Die deutschen Sprichwörter. Gesammelt von Karl Simrock. Frankfurt / Main: C. Winter; 1846
• 2 Richter-Kuhlmann EA. Überprüfung der Lebertransplantationszentren: Deutliche Verstöße in vier Zentren. Dtsch Arztebl 2013; 110
• 3 Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA). Wissen, Einstellung und Verhalten der Allgemeinbevölkerung zur Organ- und Gewebespende. Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse der Repräsentativbefragung 2013. Köln: BZgA; 2014
• 4 Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO). Organspende und Transplantation in Deutschland. Jahresbericht 2013. Frankfurt / Main: DSO; 2014
• 5 Klinkhammer G. Axel Rahmel: Neuer Medizinischer Vorstand bei der DSO. Dtsch Arztebl 2014; 111: 33-33
• 6 Bekanntgaben der Herausgeber: Bundesärztekammer.Richtlinien zur Organtransplantation gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG. Dtsch Arztebl 2013; 110
• 7 Weißauer W. Vereinbarung über die Zusammenarbeit bei der operativen Patientenversorgung. Anästh Intensivmed 1982; 23: 403-405
• 8 Wilke H, Moench C, Lotz G et al. Xenon anesthesia for liver transplant surgery: a report of four cases. Transplantation Proceedings 2011; 43: 2683-2686