Lichen sclerosus Mistaken for Sexual Abuse – Prevention of Victimization

Abstract

This case report describes the forensic examination of 7 girls aged between 4–11 years with suspected sexual abuse. The children had been reported by local pediatricians, hospital physicians or authorities such as the youth welfare office and police due to mucosal changes in the anogenital area. All children presented with a clearly delimited, porcelain-like white discoloration of the skin in the anal and genital area with atrophic conversion to parchment-like skin. The markedly vulnerable skin exhibited very different manifestations of hemorrhagic dermal and mucosal defects in the area of the labia, the clitoris, the perineum and the perianal region. The hymen was intact in all cases. The skin changes are typical of lichen sclerosus et atrophicus, which is more common in prepubertal girls and post-menopausal women. Due to the chronic course, affected persons can develop sclerotic plaques, synechia of the labia minora and stenoses of the urinary tract and of the vaginal orifice, so that an early diagnosis is crucial. This condition is not infrequently taken by attending physicians as a sign of suspected sexual abuse, as the relevant findings are not recognized correctly. Furthermore, there are far-reaching consequences for the affected families, who are often faced with criminal prosecution, a breakdown of social familial structures and an enormous psychological burden for the affected persons. To avoid victimization there is an urgent need for more information about the differential diagnoses of sexual abuse and a call for interdisciplinary co-operation when evaluating abnormal anogenital findings in children.

Zusammenfassung

Die Falldarstellung beschreibt die rechtsmedizinische Untersuchung von 7 Mädchen im Alter von 4–11 Jahren bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch. Die Kinder wurden aufgrund von Schleimhautveränderungen im Anogenitalbereich von niedergelassenen Pädiatern, Klinikärzten oder Behörden wie Jugendamt und Polizei vorgestellt. Alle Kinder wiesen eine scharf begrenzte porzellanartige Weißverfärbung der Haut im Anal- und Genitalbereich mit atrophischem Umbau zu pergamentartiger Konsistenz auf. Die deutlich vulnerable Haut zeigte unterschiedlichste Ausprägungen von hämorrhagischen Haut- und Schleimhautdefekten im Bereich der Labien, der Klitoris, des Perineums sowie der Perianalregion. Das Hymen war in allen Fällen intakt. Die Hautveränderungen sind typisch für einen Lichen sclerosus et atrophicus, welcher sich gehäuft bei präpubertären Mädchen und postmenopausalen Frauen findet. Durch den chronischen Verlauf kann es zu sklerosierenden Plaques, Synechien der Labia minora und Stenosen der Harnröhre sowie des Introitus kommen, sodass eine frühzeitige Diagnosestellung von großer Bedeutung ist. Nicht selten wird von betreuenden Ärzten ein stattgehabter sexueller Missbrauch vermutet, da die wegweisenden Befunde nicht als solche erkannt werden. Hieraus ergeben sich weitreichende Konsequenzen für die betroffenen Familien mit oftmals strafrechtlicher Verfolgung, Zerrüttung sozialfamiliärer Strukturen sowie enormen psychischen Belastungen für die Betroffenen. Zur Vermeidung einer Viktimisierung besteht dringender Aufklärungsbedarf über Differenzialdiagnosen eines sexuellen Missbrauchs und Aufforderung zur interdisziplinären Zusammenarbeit bei der Beurteilung auffälliger anogenitaler Befunde von Kindern.

Key words

Lichen sclerosus - sexual abuse - children - forensic medicine

Schlüsselwörter

Lichen sclerosus - sexueller Missbrauch - Kinder - Rechtsmedizin

^* The authors share first authorship.

• References

• 1 Al-Khenaizan S, Almuneef M, Kentab O. Lichen sclerosus mistaken for child sexual abuse. Int J Dermatol 2005; 44: 317-320
• 2 Bercaw-Pratt JL et al. Clinical Recommendation: Pediatric Lichen Sclerosus. J Pediatr Adolesc Gynecol 2014; 27: 111-116
• 3 Hallopeau H. Du lichen plan et particulierement de sa forme atrophique: lichen plan sclereux. Ann Dermatol Syphiligr (Paris) 1887; 8: 790
• 4 Herrmann B, Veit S, Neises M. Lichen sclerosus et atrophicus. Wichtige Differentialdiagnose zu sexuellem Missbrauch von Kindern. Pädiatrische Praxis 1998; 55: 319-324
• 5 Isaac R, Lyn M, Triggs N. Lichen sclerosus in the Differential Diagnosis of Suspected Child Abuse Cases. Pediatr Emerg Care 2007; 23: 482-485
• 6 Jensen LS, Bygum A. Childhood lichen sclerosus is a rare but important diagnosis. Dan Med J 2005; 59: 1-4
• 7 McLelland J. Lichen sclerosus in children. J Obstet Gynaecol 2004; 24: 733-735
• 8 Poindexter G, Morrell DS. Anogenital Pruritus: Lichen Sclerosus in Children. Pediatric Annals 2007; 36,12: 785-791
• 9 Powell J, Wojnarowska F. Childhood vulvar lichen sclerosus: An increasingly common problem. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 803-806
• 10 Powell J, Wojnarowska F. Childhood vulvar lichen sclerosus and sexual abuse are not mutually exclusive diagnoses. BMJ 2000; 320: 311
• 11 Smith SD, Fischer G. Childhood Onset Vulvar Lichen Sclerosus Does Not Resolve at Puberty: A Prospective Case Series. Pediatric Dermatology 2009; 26: 725-729
• 12 Wood PL, Bevan T. Child sexual abuse inquiries and unrecognised vulval lichen sclerosus et atrophicus. BMJ 1999; 319: 899-900