Tandeminterview – CDAD in der Klinik: Symptome und Therapieoptionen

Prof. George Micklefield

Prof. Franz Hartmann

Gerade in Kliniken sind Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhoen (CDAD) neben Infektionen mit Methicillin-resistenten Staphylokokken (MRSA) häufig vertreten. In den letzten 15 Jahren kam es zu einer starken Zunahme der CDAD-Fallzahlen: Nach Angaben des Robert Koch-Instituts (RKI) stiegen die CDAD-Entlassungsdiagnosen von 1,3 Fällen pro 100 000 alleine in den Jahren 2000 bis 2006 auf 97,5 Fälle pro 100 000 Entlassungen an [ 1 ]. Die beiden Gastroenterologen Prof. George Micklefield und Prof. Franz Hartmann sprechen über typische Symptome der im Ernstfall tödlich verlaufenden Erkrankung und über Therapieoptionen.

? Clostridium difficile – Was ist charakteristisch für diesen Erreger?

Prof. Franz Hartmann: Charakteristisch und problematisch bei Clostridium difficile sind die sehr resistenten Sporen: Eine sauerstoffreiche Umgebung, Temperaturen bis 110° C, gängige Desinfektionsmittel sowie Säuren, Laugen und Alkohol können den Sporen des grampositiven Stäbchenbakteriums nicht schaden. Gerade diese Eigenschaften verdeutlichen, dass der Keim nur schwer zu eliminieren ist. C. difficile ist dabei ubiquitär im Boden, in Gewässern und auch im Darm von Mensch und Tier verbreitet. Das pathogene Bakterium findet sich ohne jegliche Symptome zu verursachen bei 80 % der Kleinkinder, 5 % aller gesunden Erwachsenen und 30 % der stationären Patienten wieder [ 2 ]. Bei einer Störung der physiologischen Darmflora, z. B. durch eine vorangegangene Antibiotika-Therapie, kann sich der Keim rasch vermehren und dann auch Krankheitssymptome verursachen.

? Welche Symptome sind typisch für eine Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhoe und welche Diagnostik empfehlen Sie Ihren Kollegen?

Prof. George Micklefield: Die CDAD hat ein sehr facettenreiches klinisches Bild und reicht von einem passageren, selbst limitierenden Durchfall ohne Mukosaschädigung über längere Diarrhoe-Episoden bis zu einer pseudomembranösen Kolitis mit potenziell fulminanten Verlauf. Typisch für eine CDAD ist der abrupte Beginn der Beschwerden. Zudem deuten häufig wässrige Durchfälle mit einem charakteristisch fauligen Geruch über einen Zeitraum von mindestens zwei Tagen auf die ernstzunehmende Durchfallerkrankung hin. Als weitere Symptome zeigen sich Schmerzen im unteren Abdomen und Fieber. Zur Diagnosestellung der CDAD ist eine Stuhluntersuchung obligat. Aufgrund seines hohen negativen prädiktiven Wertes eignet sich zum Ausschluss einer CDAD der Glutamatdehydrogenase (GLDH)-Test. Ist der Test positiv, bestätigt der parallele Nachweis der C. difficile-Toxine A und B mittels ELISA oder der Toxin-Gene mittels PCR die Infektion.

? Welche Therapieoptionen werden laut der aktuellen ESCMID-Guidelines empfohlen? Wie bewerten Sie den Einsatz von Metronidazol?

Prof. Franz Hartmann: Die ESCMID-Leitlinien empfehlen Metronidazol als bevorzugte Substanz bei leichten CDAD-Fällen [ 3 ]. Doch gerade im vergangenen Jahrzehnt zeigten verschiedene Studien eine verringerte Sensitivität von C. difficile gegenüber Metronidazol [ 4 ], [ 5 ]. So werden in Publikationen unter Metronidazol vermehrt Rezidive und eine erhöhte Letalität beschrieben [ 6 ]–[ 8 ]. Eine überzeugende Alternative stellt meiner Erfahrung nach orales Vancomycin zur Behandlung der CDAD dar: Mit Heilungsraten von 98 % bei leichten und 97 % bei schweren CDAD-Formen überzeugt das Antibiotikum nicht nur in der Praxis, sondern auch im Rahmen von Studien [ 9 ].

? Orales Vancomycin hat sich zur Behandlung aller CDAD-Schweregrade bewährt. Wie bewerten Sie den Einsatz von Fidaxomicin?

Prof. George Micklefield: Um Resistenzen frühzeitig zu vermeiden, sollte der neue Wirkstoff aus meiner Sicht entsprechend der empfohlenen Strategien zum rationalen Einsatz von Antiinfektiva (Antibiotic Stewardship, ABS) eher als Reserveantibiotikum eingesetzt werden. Die aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Klinische Mikrobiologie und Infektionskrankheiten empfehlen hingegen orales Vancomycin auch bei schweren und komplizierten CDAD-Fällen sowie bei Rezidiven als First-Line-Therapeutikum. Bei schweren und komplizierten CDAD-Fällen erhält das Antibiotikum sogar den höchsten Empfehlungsgrad auf Basis höchster Evidenz [ 3 ].

! Vielen Dank für das Gespräch!

Quelle: Das Interview entstand im Nachgang an das Presseevent „Der perfekte Fall: Infektionen mit C. difficile erkennen und frühzeitig behandeln“ der RIEMSER Pharma GmbH am 9. April 2014 in Braunschweig.

• Literatur

• 1 RKI. Epidemiologisches Bulletin 2008; (15) 117-122
• 2 RKI. Epidemiologisches Bulletin 2009; (24) 233-247
• 3 Debast et al. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 02) 1-26
• 4 Brazier et al. J Antimicrob Chemother 2001; 48: 741-742
• 5 Baines et al. J Antimicrob Chemother 2008; 62: 1046-1052
• 6 Pepin et al. Clin Infect Dis 2005; 40: 1591-1597
• 7 Musher et al. Clin Infect Dis 2005; 40: 1586-1590
• 8 Kuijper et al. Clin Infect Dis 2008; 47: 63-65
• 9 Zar et al. Clin Infect Dis 2007; 45: 302-307