Positionspapier der AG Gastroenterologische Palliativmedizin der DGVS zum ärztlich assistierten Suizid

Gegenstand der parlamentarischen Debatte ist zurzeit der assistierte Suizid. Die Arbeitsgruppe Gastroenterologische Palliativmedizin hat bei ihren Treffen in den letzten 15 Monaten eine intensive Diskussion zu den vorliegenden Gesetzesinitiativen geführt und aufgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Diskussion beschlossen, hierzu ein Positionspapier zu formulieren. Die nachfolgende Stellungnahme gibt den aktuellen Diskussionsstand in der Arbeitsgruppe wieder, entspricht aber nicht notwendigerweise der Meinung der DGVS oder ihrer Vorstandsmitglieder.

Zu dem Thema liegen vier Gesetzesinitiativen vor, die ganz unterschiedliche Schwerpunkte setzen und ganz unterschiedlich weiten Regelungsbedarf sehen. Besonders sticht hierbei hervor der Gesetzentwurf der Abgeordneten Hintze, Reimann, Lauterbach und vieler anderer (Deutscher Bundestag, Drucksache 18/5374), dessen Ziel es ist, „das Bürgerliche Gesetzbuch um eine Regelung zu ergänzen, die es Ärzten ausdrücklich ermöglicht, den Wunsch des Patienten nach Hilfe bei der selbst vollzogenen Lebensbeendigung entsprechen zu können“. Wesentliche Voraussetzung für die Durchführung eines solchen ärztlich assistierten Suizids soll „das Vorliegen einer unheilbaren, unumkehrbar zum Tod führenden Erkrankung“, „nach dem Vieraugenprinzip durch einen anderen Arzt bestätigt“, sein.

Ein weniger weit führender Gesetzentwurf der Abgeordneten Künast, Sitte, Gehring und vieler anderer (Deutscher Bundestag, Drucksache 18/5375) hat das Ziel, dass „positiv gesetzlich normiert (wird), dass Hilfe zur Selbsttötung nicht strafbar ist“. „Zudem wird die gewerbsmäßige Hilfe zur Selbsttötung verboten“. In diesem Entwurf wird im § 7 eine Beratungspflicht für Patienten etabliert, die um Hilfe zur Selbsttötung bitten. Der Arzt ist dann, wenn er bei einer solchen Selbsttötung assistiert, definitiv straffrei, das verpflichtende Beratungsgespräch muss aber stattgefunden haben, dokumentiert sein und der Hilfeleistung zur Selbsttötung mindestens 14 Tage vorausgehen.

In einem restriktiven Gesetzentwurf der Abgeordneten Sensburg, Dörflinger und vieler weiterer (Deutscher Bundestag, Drucksache 18/5376) ist angestrebt, „neben der aktiven Sterbehilfe außerdem die assistierte Suizidbeihilfe (zu) verbieten“. Hierbei wird keinerlei Unterschied zwischen den handelnden Personen gemacht, das bedeutet, dass Angehörige, Ärzte oder andere Gesundheitsberufe genauso mit einer Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren bestraft werden können wie jeder Fremde, wenn sie Hilfe bei einer Selbsttötung leisten.

Ein letzter Gesetzentwurf in dieser Sache der Abgeordneten Brand, Griese, Vogler und vieler anderer (Deutscher Bundestag, Drucksache 18/5373) „schlägt die Schaffung eines neuen Straftatbestandes im Strafgesetzbuch vor, der in Absatz 1 die geschäftsmäßige Förderung der Selbsttötung unter Strafe stellt“. Von der Strafandrohung ausgenommen werden „sollen Angehörige oder andere dem Suizidwilligen nahestehende Personen, die sich lediglich als nichtgeschäftsmäßig handelnde Teilnehmer an der Tat beteiligen“. Dieser Entwurf implementiert somit keine neue Vorgehensweise in Zusammenhang mit ganz gelegentlich stattfindenden assistierten Suiziden, sondern zielt vor allem auf eine mit dem Sterbewilligen beziehungslose „Vollzugsindustrie“ (kein Zitat).

Besonders problematisch für das ärztliche Selbstverständnis und das tägliche ärztliche Handeln sind die beiden zuerst genannten Gesetzentwürfe. Hier wird der Arzt ermächtigt, auf Wunsch des Patienten in irgendeiner Form bei einem Suizid zu assistieren, wobei die Assistenz von der Verschreibung oder Zugänglichmachung eines Medikamentes bis hin zu Handreichungen beim selbst vollzogenen Suizid reichen kann. Wir sind der Meinung, dass Suizidhilfe generell eine Gefährdung für viele Menschen darstellt und im Widerspruch zur ärztlichen Ethik steht. Wir lehnen daher die z. T. in diesen Gesetzentwürfen und in der öffentlichen Debatte von einigen Seiten geforderte ärztliche Assistenz – in Übereinstimmung mit den Beschlüssen der Ärztetage – ab.

Suizid ist ein häufiges Phänomen, die Zahl der Suizidhandlungen (inkl. Versuche) in Deutschland wird auf 100 000 im Jahr geschätzt und übersteigt damit die Zahl der Verkehrstoten um das Dreifache. In unserer säkulären Gesellschaft entzieht sich eine Suizidhandlung der ethischen Bewertung. Daraus folgt jedoch nicht, dass der Suizid eine Handlung ist, die es zu befördern gilt. Krankheitsbedingte oder durch psychologische Umstände beförderte Suizide können durch sinnvolle medizinische Behandlung vermieden werden [1]. Hilfen für suizidgefährdete Menschen sind eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Zum einen hat die sozialempirische Forschung nachgewiesen, dass Menschen, die sich das Leben nehmen wollen, zwiespältige Verhaltensweisen und Motivationslagen aufweisen. Suizidalität geht dabei mit einer psychischen Bedrängnis durch objektive oder subjektive Not einher und ist fast immer eben kein Ausdruck innerer oder äußerer Freiheit. Zum anderen belegen eine Fülle empirischer Studien [2] und unsere persönliche Erfahrung, dass selbst schwerstkranke Patienten, etwa Tumorpatienten, keine Suizidhilfe wünschen, wenn sie mit entsprechender Zuwendung sowie pflegerischer und ärztlicher Kompetenz begleitet werden. Häufig erleben wir es, dass Palliativpatienten bei Aufnahme den Wunsch nach einem ärztlich assistierten Suizid sehr dezidiert äußern, dass sich dieser Wunsch aber im Rahmen der palliativmedizinischen Komplexbehandlung verflüchtigt und selbst auf Nachfrage nie wieder geäußert wird. Es ist daher unseres Erachtens falsch, wenn die Hilfe beim Suizid als gleichsam medizinische Maßnahme propagiert wird, weil Leid nicht anders zu behandeln wäre. Medizinische Untersuchungen belegen zudem die Bedeutung kommunikativer Missverständnisse, die gegebenenfalls traumatische Erfahrungen von Hinterbliebenen nach sich ziehen und zu der Einschätzung seitens Angehöriger von Erkrankten führen, Suizidhilfe sei ein notwendiges Mittel, um Leid zu vermeiden. Auch der Patient selber kann angesichts des drohenden Leids durch falsche oder fehlende Kommunikation von ärztlicher Seite dazu verführt werden, Suizidhilfe einzufordern. Das Urteil, die letzte Lebensphase eines Menschen sei unter der Begleitung und Betreuung der Medizin quälend gewesen, hängt unter anderem davon ab, wie mit Betroffenen und Angehörigen kommuniziert wird. Bei gleicher medizinischer Behandlung führen jedoch qualifizierte Strategien in der Kommunikation zur angemessenen Verarbeitung ohne folgende Traumatisierung bei Angehörigen [3] und Patienten [4]. In diesem Zusammenhang muss auch festgestellt werden, dass eine solche Kommunikationsfähigkeit bisher weder im Medizinstudium noch in der Facharztausbildung adäquat vermittelt wird [5] und Trainingsprogramme [6] dringend erforderlich sind.

Ein weiterer, durchaus sehr bedrohlicher Aspekt ist die Tatsache, dass sich Suizidhandlungen ausbreiten wie ansteckende Krankheiten, denn Suizidhandlungen werden imitiert. Menschen in einer durch Ambivalenz gezeichneten Lebenskrise werden gleichsam hingezogen zu solchen Handlungen und durch das Angebot einer Suizidhilfe einem unverantwortlichen Risiko ausgesetzt. Solches Nachahmungsverhalten (auch als Werther-Effekt bezeichnet) ist ganz konkret z. B. nach dem Freitod des Fußballtorwarts Robert Enke nachzuweisen gewesen und wird auch durch wissenschaftliche Studien dargestellt [7],[8]. In der Ambivalenz der Krankheitssituation werden labile Patienten hierdurch in hohem Maße gefährdet. Dies gilt noch in verstärktem Maße, wenn ein professionelles, organisiertes Angebot von fachlicher Seite (in diesem Fall vom behandelnden Arzt) hinzutritt. Wenn für Ärzte die Suizidhilfe zum Bestandteil ihres Portfolios wird, kann allein das Angebot dem Patienten andeuten, jetzt sei der Zeitpunkt gekommen, an dem er besser gehen sollte. Zwar wird in der öffentlichen Diskussion behauptet, dass sich die Fälle ärztlicher Suizidassistenz in den Ländern, in denen dies akzeptierte und gesetzlich zugelassene Praxis sei, auf konstantem Niveau bewege. Diese Behauptung ist jedoch falsch, empirische Untersuchungen belegen das Gegenteil. In der Schweiz hat die Zahl der Suizide Ziele im Rahmen einer dort als Freitodbegleitung bezeichneten Assistenz erheblich zugenommen. Sie stieg zwischen den Jahren 1998 und 2014 um ca. 800 % [9]. Dies gilt selbst dann, wenn man die sogenannten Suizidtouristen, das heißt nicht Schweizer Personen, denen Assistenz gewährt wurde, abzieht. Im US-Bundesstaat Oregon haben die Suizide im Rahmen der dort etablierten Regelung jedes Jahr weiter zugenommen, insgesamt um mehr als 500 %. 1998 starben 16, 2012 bereits 85 Patienten im Rahmen des dortigen Death with Dignity Act durch Gifteinnahme [10]. Es ist zudem beunruhigend, dass fast 50 % der solcherart aus dem Leben Geschiedenen „Last für Verwandte“ als einen Grund für ihr Handeln angaben [10]. Zusätzlich belegen die Zahlen in Oregon (aber auch anderswo [9]), dass die Liberalisierung ärztlicher Suizidhilfe keinen präventiven Effekt hat, wie es manchmal behauptet wird. Denn in Oregon liegt die Rate der Suizide weltweit sehr hoch (50 % über der in Deutschland [17,5 / 100 000 vs. 12.5 / 100 000], Centers of Disease Control und Statistisches Bundesamt). In Belgien und den Niederlanden ist nicht nur die ärztliche Assistenz beim Suizid zulässig, vielmehr auch die Tötung auf Verlangen. Die Zahl assistierter Suizide stieg von 2007 bis 2014 von unter 2000 auf mehr als 5600, die Fälle ärztlicher Suizidassistenz von 167 auf mehr als 330 [11]. Die Behauptung, entsprechende Vorsorgemaßnahmen verhinderten Missbrauch, haben sich als Illusion erwiesen [9].

Studien zeigen erhebliche organisatorische Schwächen der bereits etablierten Systeme. In den Niederlanden kommen immer wieder Patienten zu Tode, die nicht die gesetzlich vorgeschriebenen Bedingungen für die Suizidassistenz oder die Tötung auf Verlangen erfüllt haben oder sogar nicht explizit ein solches Vorgehen eingefordert haben [12],[13]. Zahlreiche Patienten, die der Euthanasie oder dem assistierten Suizid zugeführt werden, sind depressiv, werden aber nicht adäquat exploriert [14],[15]. Ein Drittel der Giftdosen in Oregon werden nicht eingenommen, verschwinden irgendwo oder sind nicht nachvollziehbar nicht mehr auffindbar [10]. Offensichtlich ist eine Kontrolle implementierter Suizidprogramme schwierig. Diese Nachlässigkeiten verstärken die Gefährdung vulnerabler Patienten in erheblichem Maße.

Häufig wird mit vorgeblichem Recht auf Selbstbestimmung argumentiert, wenn der assistierte Suizid eingefordert wird. Es sei notwendig, explizit Ärzten freie Handlung zu geben, Suizidassistenz zu leisten. Paradoxerweise wird diese Handlungsmöglichkeit jedoch an eine weitere Bedingung geknüpft, nämlich die Feststellung eines nicht zumutbaren Leidens. Offensichtlich trauen die Verfechter des assistierten Suizids ihrer eigenen Argumentation nicht, wenn sie dann doch eine Genehmigung für den einzelnen selbstbestimmten Menschen fordern. Die Bindung des als Rechtfertigung für die Suizidhilfe angeführten Selbstbestimmungsrechtes an die Feststellung eines Leidenszustandes zieht mit unausweichlicher Logik die Ausweitung der Praxis nach sich. In Ländern, in denen Suizidassistenz geübte Praxis ist, zeigt sich die Ausweitung etwa daran, dass „Vereinigungen für freiwilliges Lebensende“ gegründet werden, die dann Abhilfe leisten sollen, wenn Ärzte Suizid und Sterbehilfe ablehnen. Dies ist etwa in den Niederlanden der Fall. Die Begrenzung auf wenige Fälle Schwerstkranker ist daher nicht einzuhalten und letztlich aus dem Selbstbestimmungsrecht heraus ethisch nicht begründbar. Von hier ist es nur ein kleiner Schritt bis hin zu Regelungen, die körperlich oder geistig Behinderte in solche Begutachtungen einbeziehen [16]. Dass zudem in dem Gesetzentwurf von Hintze und Kollegen Ärzte darüber entscheiden sollen, welches Leiden unerträglich ist, empfinden wir als eine Anmaßung und eine kaum tragbare Bürde. Kein Mensch darf über die Lebensqualität anderer in der Weise entscheiden, dass dessen Leben beendet werden solle.

Wer ärztlich assistierten Suizid einfordert, verkennt und unterschätzt die Möglichkeiten der Palliativmedizin. Fast immer eröffnet sie leidlindernde Maßnahmen – bis hin zur sogenannten palliativen Sedierung, einem narkoseähnlichen Verfahren. Patienten können in diesen Situationen sicher sein, dass bei der Therapie medizinische Grenzen und ihre Wünsche beachtet werden. Das Angebot der Suizidhilfe hingegen gefährdet Leben. Aufgrund der Asymmetrie des Arzt-Patienten-Verhältnisses ist es dem Patienten häufig weder möglich, die eigene Situation noch die möglichen Abhilfen hieraus adäquat einzuschätzen. Die Garantenstellung des Arztes für das Leben darf in solchen Situationen nicht durch das Angebot eines ärztlich assistierten Suizids geschwächt und ausgehebelt werden. Suizidhilfe ist billig für die Gesellschaft, weil sie sie ihrer Verantwortung enthebt. Aber selbst flächendeckend organisierte Palliativmedizin ist kosteneffizient und schützt zudem das Leben. Aus all diesen Gründen zählt die Suizidhilfe unseres Erachtens nicht zu den ärztlichen Aufgaben, sie ist ein unmoralisches Angebot. Ärztliche Aufgabe ist es vielmehr, Menschen in Krisen und körperlichem Leid zu begleiten und zu behandeln.

• Literatur

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