Neuer Assistenzberuf – Physician Assistants: Mühsame Entwicklung eines neuen Assistenzberufs

Erst wenige Hochschulen bieten hierzulande ein Bachelorstudium zum Arztassisten, alias Physician Assistant an. Der Beruf muss sich noch etablieren. Unter den ärztlichen Fachgesellschaften haben sich die der Orthopäden und Unfallchirurgen schon früh engagiert.

Das war deutlich: Nein zum „Arzt light“. Neue Arztassistenz-Studiengänge in Deutschland brächten eine „Substruktur unterhalb des Arztberufs“, mit ihnen drohe eine 2-Klassen-Medizin. So massiv wetterte die Vertreterversammlung der KBV im Mai 2014 gegen einige neue Studiengänge für Assistenzberufe im hiesigen Gesundheitswesen. Da entstünde ein „Arzt light, dessen Aufgaben laut Studienbeschreibung die Erstanamnese mit körperlicher Untersuchung, Verdachtsdiagnosen, die Aufstellung von Behandlungsplänen und sogar die Durchführung eigenständiger kleinerer operativer Eingriffe“ umfasse, zitiert das KBV-Heft Klartext den stellvertretenden Vorsitzenden der Vertreterversammlung, Dr. Stefan Windau. Vor allem im Visier hatten die Ärzte einen von der privaten Fresenius-Hochschule angebotenen Bachelor-Studiengang zum Arztassistenten.

Die Betroffenen verstehen nicht recht, was gemeint ist. „Da wird eine Diskussion über etwas geführt, was gar nicht existiert“, meint Samantha Keller von der Deutschen Gesellschaft für Physician Assistants e. V. Kritiker hätten Angst vor der Substitution ärztlicher Tätigkeiten – doch darum ginge es überhaupt nicht. Keller: „Wir arbeiten im Rahmen der ärztlichen Delegation, wir sprechen uns gegen Substitution aus.“

Bislang nur wenige Absolventen

Auf jeden Fall richten sich die ärztlichen Ängste gegen eine bislang verschwindend kleine Anzahl an neuen Berufstätigen. Vielleicht einige Dutzend Absolventen im Jahr kommen von wenigen, überwiegend privaten Hochschulen, die einen Bachelortitel zum, neudeutsch, Physician Assistant anbieten. Es sind derzeit neben Fresenius in Frankfurt („Physician Assistance“), die Mathias Hochschule in Rheine („Medizinassistenz“), die Fliedner Fachhochschule Düsseldorf („Medizinische Assistenz – Chirurgie“) und als derzeit einzige staatliche Einrichtung, die Duale Hochschule Baden-Württemberg (DHBW) in Karlsruhe.

Premiere hatte dieser Studiengang hierzulande bei der Steinbeis-Hochschule in Berlin, die 2005 erstmals ein 3-jähriges Bachelorstudium für die neuen Assistenten anbot. Entwickelt von einigen Herzkliniken, seit 2010 auch begleitet von der DGOU, die Ausbildungsinhalte für eine eigene Vertiefung in Orthopädie und Unfallchirurgie mit aufgelegt hatte. Von 7 Studenten mit Schwerpunkt Orthopädie und Unfallchirurgie, berichtete Dr. Andreas Bonk, der zuständige Projektkoordinator der DGOU auf dem DKOU 2010. Grundlagen in Anatomie, Physiologie, Chirurgische Techniken, Dokumentationswesen waren zu lernen. Denn die neuen Assistenten sollen unter strikter Aufsicht dem Arzt Routinetätigkeiten abnehmen – nicht nur im OP, sondern auch auf Station. Von Wundnaht bis Pflege der Patientenakte – die Entlastung für die Ärzte von vergleichsweise einfachen Tätigkeiten ist ein Argument der Protagonisten für den neuen Assistenzberuf.

Schon früh hatten sich gerade die Fachgesellschaften der Orthopäden und Unfallchirurgen für ihn engagiert. Gewünschter Nebeneffekt: Eine Entwicklung, die von Politik und anderen Akteuren im Gesundheitswesen ohnehin angestoßen ist, zumindest mitzugestalten, wie Reinhard Hoffmann von der DGOU im ZFOU-Interview betont (Siehe Interview Hoffmann ab Seite 4).

Staatliche Hochschule im Aufwind

Die Hochschullandschaft, überschaubar genug, ist dabei derzeit im Umbruch. Bei Steinbeis ruht derzeit der Betrieb. Ein Grund sind die Kosten. Die privaten Hochschulen verlangen von ihren Studenten Gebühren von mehreren Hundert Euro – pro Monat. Auch wenn manche der Studenten als bereits examinierte Pflege-kräfte von ihren ursprünglichen Dienstherren, den Krankenhäusern, einen Teil der Kosten bezahlt bekommen, bleibt immer noch ein happiger Batzen.

Im Aufwind sieht sich da die DHBW in Karlsruhe – als bislang einzige staatliche Hochschule, die den Bachelor offeriert. Studiengebühren fallen hier nicht an. Im Gegenteil, der Abschluss eines Arbeitsvertrags mit einer der Partnerkliniken der Hochschule ist eine Voraussetzung für die Aufnahme des Studiums. Die Studenten arbeiten alternierend 3 Monate im Klinikum, und sind 3 Monate an der Uni, erhalten dafür ein erstes Salär, das nicht unter 750 Euro im Monat liegen sollte – wie DHBW-Studiengangsassistentin Tanja Wör mann mahnt. Die DGOU ist auch in Karlsruhe seit 2 Jahren neben weiteren Fachgesellschaften mit im Boot – sie gestaltet die Ausbildungsinhalte für einen eigenen Schwerpunkt in Orthopädie und Unfallchirurgie mit.

Es ist naheliegend, dass die Anbieter-Unis auch kräftig Bedarf für die neue Ausbildung reklamieren. Neue Berufsbilder wie der Physician Assistant / Arztassistent seien aus mehreren Gründen nötig, meint Professor Marcus Hoffmann, zuständiger Studiengangsleiter an der DHBW. Da sei vor allem der sich abzeichnende Mangel an Fachkräften im Gesundheitswesen, der vielleicht durch neue, attraktive Ausbildungsformate abgefedert werden könne.

Hoffmann sieht auch überhaupt keinen Dissens zur Position der KBV. Die neuen Assistenten sollten ausschließlich delegierbare Leistungen übernehmen, es ginge nicht um Substitution – der von manchen in der Ärzteschaft gefürchtete schleichende Verlust an bislang exklusiv erbrachten Leistungen fiele damit aus. Und die Delegation, bei der die letztendliche Verantwortung beim Arzt bleibt, sei auch gar nicht neu, so Hoffmann. Längst etabliert sind Berufe wie der des Medizinisch Technischen Assistenten, der des Operationstechnischen Assistenten (OTA), oder auch die Tätigkeit von OP-Pflegern – alles Assistenzberufe für den Arzt, pardon – am Ende vor allem für den Patienten.

Warum da ausgerechnet einige Dutzend Bachelors als neue Physician Assistants so die Gemüter erregen, erschließt sich höchstens auf den 2. Blick. In einigen anderen Ländern ist der Beruf zumindest schon lange etabliert.

Über 105 000 Arztassistenten zählte die Physician Assistants History Society in den USA mit Stichtag Anfang 2013, und der Bedarf an diesem Bindeglied zwischen Ärzten und pflegerischen Kräften, so die Gesellschaft, werde allein schon aufgrund der neuen US-Gesundheitsreform kräftig weiter wachsen. Einige Quellen beziffern die Verdienstmöglichkeiten von Physician Assistants in den USA mit über 100 000 US-Dollar im Jahr – auch davon sind die ersten hiesigen Absolventen noch ein gutes Stück entfernt (Anm. Red. siehe Interview Seelisch ab Seite 6). „Das US-Gesundheitswesen würde heute ohne Physician Assistants in bestimmten Bereichen klar an seine Grenzen stoßen“, kommentiert Marcus Hoffmann.

Studium oder berufsbegleitende Weiterbildung – was reicht aus?

Hierzulande ist vieles am neuen Berufsbild hingegen noch unscharf.

Das beginnt mit den Eingangsvoraussetzungen der neuen Studiengänge: Viele der Angebote richten sich derzeit vor allem an Pflegekräfte, als Weiterbildung.

Auch die DHBW fordert ein pflegerisches Examen als Voraussetzung, plus Abitur oder FH-Reife. Wer mit einem Hauptschulabschluss kommt, erhält ebenfalls eine Chance zu einem Eignungstest, muss dann aber als examinierter Kranken- und Gesundheitspfleger mindestens 3 Jahre Berufserfahrung haben. Andere Berufsgruppen, etwa MTA oder Physiotherapeuten haben in Karlsruhe derzeit keine Chance. Der Grund ist eine Besonderheit in Baden-Württemberg. Ausbildung und Titel Physician Assistant sind dort durch eine eigens erlassene Weiterbildungsverordnung Arztassistenz staatlich geregelt und anerkannt. Marcus Hoffmann: „Der Studiengang an der DHBW wurde seit 2007 auf Initiative des Wissenschaftsministeriums in Stuttgart entwickelt und idealerweise gleich auch gesetzlich geregelt.“ Dabei wurde das Studium primär als Weiterbildung für Pflegekräfte konzipiert. Derzeit sind die Eingangskriterien damit aber eben gesetzlich festgelegt. Hoffmann möchte eine Öffnung der Zulassung auch für andere Berufe im Gesundheitswesen, etwa Physiotherapeuten, OTA oder MTA, das erfordere aber eine Änderung der Landesverordnung. Langfristig wünscht er, wie auch andere Experten (Anm. Red.siehe dazu das Interview Blum ab Seite 10) ein Heilberufegesetz, in dem diese Dinge bundesweit geregelt werden. Hoffmann: „Wir haben einen großen Bedarf an gesetzlichen Klarstellungen bei mehreren neuen Berufen nicht-ärztlicher Experten.“ Davon ist die Szene aber noch ein paar Jahre weg.

„Klassische“ Berufe im Gesundheitswesen hat der Gesetzgeber strikt geregelt. Die ärztliche Approbation ist klar gesetzlich geregelt, dito die Ausbildung zum Gesundheits- und Krankenpfleger.

Etliche neue Berufe harren derzeit der staatlichen Regelung, und damit ihrer Anerkennung. Dazu zählt auch der Beruf der Operationstechnischen Assistenten, OTA, den die Deutsche Krankenhausgesellschaft bereits seit 1996 in einer „Empfehlung“ und eigenen Richtlinien konzipiert hat. Mit Erfolg: 2008 waren es bundesweit 73 von ihr zertifizierte OTA-Schulen mit 1 342 Ausbildungsplätzen. Die Zahl der Absolventen geht bereits in die Tausende. „Qualifizierte Instrumentation“ im OP, Sorge für die Geräte, aber auch Betreuung der Patienten und Verantwortlichkeit für „zahlreiche organisatorische Abläufe“ in einer Klinik nennt der Deutsche OTA-Schulträger-Verband als Kernelemente des Berufs. Eine gesetzliche Regelung der 3-jährigen Ausbildung steht hingegen aus – auch wenn die Gesundheitsministerkonferenz der Länder schon 2006 die Bundesregierung dazu aufforderte. Bereits zum 2. Mal legte der Bundesrat vergangenes Jahr einen Gesetzentwurf zum OTA-Beruf vor. Die Bundesregierung setzt hingegen auf eine Regelung, die gleich mehrere dieser neuen Berufe umfasst, nicht nur den OTA, sondern auch den Bereich der Anästhesietechnischen Assistenz (ATA) und „perspektivisch auch die Entwicklung weiterer Zweige des Funktionsdienstes im Operationsbereich aufgreifen“ könnte (Anm. Red. siehe Drucksache 18/1581, Deutscher Bundestag).

Die neuen Arztassistenten, alias Physician Assistants sind allerdings nicht mit dabei. Derzeit bringen sie offenbar mangels Anzahl nicht die kritische Masse, damit sich der Gesetzgeber mit ihnen befasst.

Zugleich ist die begriffliche Verwirrung hier besonders hoch. Denn nicht nur einige Hochschulen, vielmehr auch etliche nicht-akademische Ausbildungs- und Weiterbildungsangebote für Physician Asistants, Arztassistenten oder ähnliche Titel mehr sind im Angebot. So bietet der private Klinikbetreiber Asklepios in Wiesbaden die Weiterbildung zum COA, zum Chirurgischen Operationsassistenten. Etliche Klinikschulen offerieren eine Aus-bildung zum Chirurgisch Technischen Assistenten (CTA) nach einem „Osnabrücker Modell“, erstmals entwickelt von der Katholischen Bildungsstätte für Gesundheitsberufe in Osnabrück (Siehe dazu auch http://www.chirurgie-assistenten.de/berufsbild).

Der Physician Assistant soll vom behandelnden Arzt verschiedenen Tätigkeiten übertragen bekommen. (Bild: M. Thomas / Thieme Verlagsgruppe)

Offene Definition des Berufsbildes

Wer da nun was auf Dauer mit welchem Titel tun und lassen kann, bleibt zu diskutieren. Marcus Hoffmann von der DHBW zieht eine strikte Grenze zwischen den akademischen Bachelorabschlüssen und nicht-akademischen Weiterbildungsangeboten: „Das ist offensichtlich bereits per Definition nicht das Gleiche. Unsere Absolventinnen und Absolventen sind breiter aufgestellt und hinsichtlich ihrer Kompetenzen wesentlich umfassender qualifiziert.“ Die Gesellschaft für Physician Assistants nimmt dito strikt nur Hochschulabsvolventen auf (Anm. Red. siehe das Interview Seelisch ab Seite 6). Andere Experten sehen die Grenzen eher fließend. Einige Gutachten des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI) haben akademische wie nicht-akademische Ausbildungswege zusammen analysiert. Diesen Beruf müsse man nicht zwingend akademisieren, da seien auch Parallelitäten bei den Ausbildungswegen möglich, meint Dr. Karl Blum vom DKI (Anm. Red. siehe das Interview Blum ab 10). Und in der Praxis fragt womöglich kein Chirurg nach einem akademischen Titel, wenn ihm eine OP-Pflegerin mit langer Erfahrung exzellent assistiert, die Instrumente reicht oder ein OP-Feld sterilisiert.

Optimistisch stimmt eine Umfrage des DKI vom Jahr 2013 unter Absolventen der neuen Ausbildungswege. Das Gros erklärte, dass die Weiterqualifikation auch tatsächlich in die von ihnen gewünschten Tätigkeitsfelder in den Kliniken geführt hat.

Offen bleibt bei den neuen Physician Assistants obendrein die Abgrenzung von den Pflegeberufen. Wo sie bereits agieren, arbeiten die neuen Arztassistenten unter der ärztlichen und nicht unter der pflegerischen Leitung eines Klinikums. „Mit der Pflege haben wir nichts zu tun“, grenzt Sven Seelisch von der Gesellschaft für Physician Assistants ab.

Dagegen steht allerdings oftmals die Praxis der Ausbildungszugänge. Nicht nur der 1. staatliche Studiengang an der DHBW, auch weitere akademische wie nicht-akademische Ausbildungswege fordern derzeit ein Pflegeexamen als Voraussetzung, haben zumindest derzeit primär eine Qualifikation von Pflegekräften zum Ziel.

Für mehr Ordnung sorgen längst manche Fachgesellschaften. Schon 2007 entwickelte etwa die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, DGU, einen Katalog von Tätigkeiten, den die Arztassistenten im Rahmen der Delegation ärztlicher Tätigkeiten in Orthopädie und Unfallchirurgie übernehmen können.

Katalog für Delegation im Niedergelassenen Bereich

Auch für die KBV ist das Thema Delegation eigentlich durch. GKV-Spitzenverband und KBV legten Oktober 2013 als Anlage zum Bundesmanteltarifvertrag Ärzte einen Katalog an delegationsfähigen Leistungen auf, den Assistenzberufe dem Niedergelassenen Arzt abnehmen können (Zu finden unter: http://www.kbv.de/media/sp/24_Delegation.pdf). Den Auftrag für die Liste hatte ihnen bereits das GKV-Versorgungsstrukturgesetz von 2011 gegeben. Von Blutentnahme bis Hausbesuch, von AGnEs, MoNi bis Verah oder EVA: Der KBV scheint die Entlastung ihrer Mitglieder durch diese neuen Assistenzberufe willkommen: „Die KBV unterstützt das Anliegen, den Einsatz von qualifizierten nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen, die delegierte Leistungen übernehmen und damit Ärzte entlasten, flächendeckend zu ermöglichen und leistungsgerecht zu vergüten.“ So schreibt die Vereinigung in ihrer Positionierung zum aktuellen Koalitionsvertrag, in dem die 3 Berliner Regierungsparteien just diese Ziele notiert haben.

Und immerhin 71,5 % von 1063 Ärztinnen und Ärzten, die 2014 bei einer Umfrage des Hartmannbunds mitmachten, sehen die Delegation ärztlicher Leistungen positiv, glauben an eine Entlastung, um sich selber mehr auf „originäre Tätigkeiten“ konzentrieren zu können. 78,2 % hatte bei dieser Umfrage allerdings Probleme damit, dass das Haftungsrisiko des Arztes unklar ist. Und immerhin ein Drittel fürchtete, dass da eine Konkurrenz heranwächst, die womöglich einmal ein größeres Stück vom Kuchen abbekommt, der derzeit den Ärzten gehört.

Delegation versus Substitution

Es sind die neuen akademischen Ausbildungswege zum Physician Assistant, die offenkundig im Zentrum der Kritik mancher Gruppen stehen. Andere Akademiker am OP-Tisch, das ist ungewohnt. Könnte aber noch häufiger vorkommen.

Eine zunehmende Akademisierung von nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen stelle in den unterschiedlichsten Versorgungsbereichen die Monopolstellung der Ärzteschaft in Frage, konstatierte schon 2009 ein Literaturreview von Forschern der Uni Witten / Herdecke im Auftrag der BÄK (Anm. Red. siehe www.bundesaerztekammer.de/downloads/Nicht-aerztliche-Berufe.pdf). Dreh- und Angelpunkt der Debatte ist der Arztvorbehalt. Am Ende ein nicht so ganz klarer Begriff. Zwar gibt das Heilpraktikergesetz nur approbierten Ärzten und staatlich anerkannten Heilpraktikern das Recht zur Ausübung der Heilkunde.

Eine allgemeingültige Rechtsgrundlage für den Begriff „ärztliche Tätigkeit“ bestehe hingegen nicht, konstatierte etwa ein Gutachten eines Teams um Marcus Redaélli vom Institut für Allgemeinmedizin und Familienmedizin der Uni Witten / Herdecke schon 2009. Daher sei die Diskussion um Delegation und Substitution äußerst schwierig, wenn nicht gar unmöglich.

Ein Ausweg: Fachgesellschaften könnten für ihre jeweilige Disziplin Listen von möglichen originären Leistungen aufstellen. Das, siehe die Arbeit der DGU, haben manche längst erkannt.

Problem gelöst? Für die praktische Arbeit eines Physician Assistants in einer orthopädisch-unfallchirurgischen Klinik vermutlich ja. Die ganz große Diskussion über völlig neue Zuschnitte von Aufgabenfeldern für Heilberufe im Gesundheitswesen könnte trotzdem noch kommen.

Eine einfache Delegation ärztlicher Tätigkeiten greife zu kurz, formulierte 2012 ein Sondergutachten des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Und weiter: „Vielmehr muss eine sinnvolle Neustrukturierung des Aufgabenzuschnitts und der Arbeitsteilung (auch im Team) erfolgen, die einerseits eine stärkere Übernahme von Verantwortung, andererseits bessere Entwicklungsperspektiven für die nichtärztlichen Gesundheitsberufe beinhaltet.“

Bernhard Epping