Nephro Fachtagung Ulm 2015 – Zusammenfassung der Vorträge

Die Tagungsteilnehmer waren von den diversen Vortragsthemen sowie von den Referenten und dem neuen Tagungsort, dem Kornhaus Ulm (Abb. [ 1 ]), begeistert.

Abb. 1 Das Kornhaus Ulm. (Bild: Ulm-Messe GmbH)

Freitag, der 27. Februar

Nach der Begrüßung (Abb. [ 2 ]) folgten sogleich die ersten Vorträge.

Abb. 2 Dr. Dieter Bundschu bei einer der Begrüßungsreden. (Bild: AfnP)

Nonverbale Kommunikation im Praxisalltag

Oliver Keifert, Fa. Keiro-denkt, Bernstadt, erläuterte zu Beginn und zum Abschluss der Tagung in 2 lebhaften, von Übungen aufgelockerten Impulsvorträgen die nonverbale Kommunikation (Abb. [ 3 ]). Die körpersprachlichen Signale müssen kongruent zur Aussage sein, denn wahr ist nicht, was das Personal sagt, sondern was der Patient versteht. Im „Body-Latinum“ zählt der Inhalt 10 %, die Sprache 40 %, die Körpersprache 50 %. Zitat Samy Molcho: „Die Zunge kann lügen, der Körper nie“.

Abb. 3 Oliver Keifert bei seinem Vortrag zur nonverbalen Kommunikation. (Bild: AfnP)

Der Referent erklärte das „Aktive Zuhören“ (AHA): annehmen („Ja, ich verstehe!“), hinterfragen („Sind Sie sauer?“), argumentieren mit einem Vorschlag oder einer Bitte. Auch die OLE-Technik kann hilfreich sein: erst „stopp!“ zu sich selbst sagen und erkennen, dass der Patient (wie der Stier beim Stierkampf) leidet und nicht fies ist und danach den Ärger des Patienten wie im roten Tuch verschwinden lassen. Anstelle von „Compliance“ (Therapiegefügigkeit) empfahl der Referent „Adhärenz“ (Therapiebündnis).

Vergleich Peritoneum und Glomerulum

Prof. Mark Dominik Alscher, Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart, stellte interessante Vergleiche zwischen dem Glomerulum und dem Peritoneum an. So ist der Blutfluss in den Nieren 1 l/min und im Peritoneum 70 ml/min. Die Ultrafiltration im Glomerulum ist 120 ml/min und im Peritoneum 1–2 ml/min. Vor allem fehlt dem Peritoneum der Tubulus.

Die Glukosebelastung verdickt das Peritoneum von 40 µm auf bis zu 1 mm, es wird durchlässiger und die Ultrafiltration lässt nach, der „schnelle Transporter“ im PET stirbt früher. Der Referent erwähnte die Low-GDP-Lösungen (Doppelbeutel), die Restfunktion und Urinvolumen länger erhalten, sowie Polyglukose (Icodextrin) zur anhaltenden Ultrafiltration.

(Bild: AfnP)

Es ist schade, dass die PD bei uns nur zu einem Anteil von 5 % der Nierenersatztherapie angewendet wird, obwohl die Überlebensrate nach neueren Studien nicht nur in den ersten 2, sondern sogar in den ersten 4 Jahren besser ist. Studien aus USA verzerren diese Ergebnisse, wenn die ersten 3 Monate der Therapie unberücksichtigt bleiben, denn da ist die Mortalität besonders bei nicht nephrologisch vorbetreuten HD-Patienten am höchsten.

Schlafstörungen bei Dialysepatienten

Dr. Stefan Nunnnenkamp, Passau, referierte über Schlafstörungen bei Dialysepatienten. Ursache kann der urämische Pruritus durch trockene Haut und urämische Inflammation sein, der bei ca. 40 % der Patienten vorkommt und mit Gabapentin und Fototherapie behandelt werden kann. Auch das Restless-Legs-Syndrom oder die PLMD (Periodic Limb Movement Disorder) stören den Schlaf.

Ausführlich ging der Referent auf die Schlafapnoe ein, die bei Dialysepatienten 4-mal häufiger ist als in der Normalbevölkerung und nicht, wie bei dieser vorwiegend, dicke Schnarcher betrifft. Überwässerung (mit „overnight fluid shift“ ins Gewebe) scheint neben der metabolischen Azidose und der Komorbidität (Diabetes, kardiovaskulär) die Hauptursache zu sein.

Die Schlafapnoe ist ein Risikofaktor für die kardiovaskuläre Mortalität und für die Progression der Niereninsuffizienz. Therapeutisch hilft nach effizienter Dialyse und gut eingestelltem Säure-Basen-Haushalt manchmal nur die kontinuierliche Überdruckbeatmung (CPAP).

Ernährungsberatung

Irmgard Landthaler, München, sprach mit anschaulichen Beispielen über die optimale Ernährungsberatung bei Nierenersatzverfahren. Einige Merksätze: Die Eiweißzufuhr sollte prädialytisch bilanziert sein und 0,8 g/kg/d betragen. Mehr Eiweiß führt zu mehr Phosphat- und Kochsalzzufuhr, zur Azidose und zur Insulinresistenz. Allerdings droht im Verlauf eine Malnutrition, da mit zunehmender Niereninsuffizienz die Eiweißaufnahme spontan sinkt (IKIZLER).

Eine Diuretikagabe ist nur bei kochsalzarmer Ernährung voll wirksam, Salzstangen haben z. B. pro 100 g schon 5 g Kochsalz. Kalium und Azidose hängen zusammen. Phosphat ist besonders gefährlich in Konserven (E-Nummern!), da es hieraus zu 100 % resorbiert wird, Schmelzkäse ist verboten. Statt Cola sollte man lieber Mezzo-Mix trinken. Man sollte Weinstein-Backpulver verwenden und Frischkäse essen. Das Referat war gespickt mit vielen weiteren praktischen Ratschlägen, die alle aufzuzählen hier den Rahmen sprengen würden.

(Bild: AfnP)

Dialyse bei akuter Intoxikation

Prof. Frieder Keller, Ulm, hielt einen Vortrag über Dialyse bei akuter Intoxikaton. Die Hämodialyse ist geeignet für Ethanol, Methanol und Glykol, für Laktat (Metformin), Salizylat und Kalzium (Vitamin D-Intoxikation) sowie für z. B. Lithium, Dabigatran und Methotrexat. Hämofiltration oder High-Flux-HD kommen bei Digitalisintoxikation zum Einsatz, Plasmapherese bei Levothyroxin und Natalizumab. Die Albumindialyse (MARS) wird bei Knollenblätterpilzvergiftung und Paracetamol-Intoxikation eingesetzt. Die Hämoperfusion ist heute ein veraltetes Verfahren, das evtl. noch für stark eiweißgebundene Medikamente oder überdosierte Antikörpertherapie Anwendung finden kann.

Nach wie vor wird die sofortige Dialyse nach Gadolinium-Exposition bei Patienten mit einer GFR von unter 30 ml/min gefordert. Neu ist der Vorschlag, mit Liposomen eine Bauchfelldialyse zur Entgiftung vorzunehmen, wie es für Verapamil gezeigt wurde. Zunehmen wird auch die Indikation, die elektive Hämodialyse nach zytostatischer Therapie bei niereninsuffizienten Tumorpatienten vorzunehmen.

Der thrombosierte Gefäßzugang

Dr. Franziska Frizen, Wiesbaden, sprach in Vertretung von Prof. Gerhard Krönung, Wiesbaden, in einem mit tollem Bildmaterial unterlegten Referat über den thrombosierten Gefäßzugang. Eine Shuntthrombose kann und muss palpatorisch und auskultatorisch vor einer fehlerhaften Punktion diagnostiziert werden. Die Duplexuntersuchung ist dafür meist nicht erforderlich.

Die sofortige Überweisung zum Gefäßchirurgen hat das Ziel der Thrombektomie und der Ursachenbeseitigung (z. B. Stenose), um nach Möglichkeit einen zentralvenösen Katheter mit seinen Komplikationen (Infektion, zentralvenöse Stenose) zu vermeiden. Die Mitgabe von Shuntskizzen oder OP-Berichten sowie möglichst exakte Angaben zum Ereignis verbessern die Vorinformation des Operateurs.

Anhand zahlreicher Beispiele wurden die möglichen shuntchirurgischen Techniken (Thrombektomie, Anastomosen-Neuanlage, Stenosepatch, Stenoseresektion und Neuanastomose, Bypass, offene und halboffene TEV) anschaulich vorgestellt.

Nephrologische Pflegeaspekte

Marion Bundschu, Ulm, referierte über nephrologische Pflegeaspekte. Die demografische Veränderung im Patientenkollektiv stellt die Pflegekräfte bei der Behandlung immer älterer und multimorbider Patienten vor große Herausforderungen. Anhand zahlreicher praktischer Beispiele wurden Pflegeprobleme bei Diabetikern, bei Patienten mit eingeschränkter Mobilität, bei Mangelernährung und bei psychischen Auffälligkeiten (negatives Selbstbild, Angst, Schlafstörungen usw.) eingehend besprochen.

Als Fazit konstatierte die Referentin, dass die individuelle Patientenversorgung nicht nur die technisch korrekte Durchführung der Dialyse umfasst, sondern es erfahrener Pflegekräfte mit umfangreicher Aus-, Fort- und Weiterbildung bedarf.

Samstag, der 28. Februar

Zitratdialyse

Prof. Sylvia Stracke und Manuela Klüber, Greifswald, berichteten „karaokeartig“ im Tandemvortrag über die Zitratdialyse. Zur Hämodialyse mit Zitrat wird eine kalziumfreie Dialysierlösung benötigt, bei der Tankdialyse (Genius) funktioniert die Zitratdialyse auch mit kalziumhaltiger Dialysierlösung. Zitratantikoagulation ist auch bei Single-Lumen-Dialyse mit Doppelpumpe möglich.

Durch die Zitratgabe vor dem Dialysator wird das Blut durch Chelatbildung des Kalziums praktisch ungerinnbar, nach dem Dialysator wird eine kalziumhaltige Lösung zugegeben. Die Steuerung erfolgt laut den Referentinnen am besten über eine Messung des ionisierten Kalziums im Blut des Patienten, die Kalziumkonzentration nach dem Filter muss nicht gemessen werden.

(Bild: AfnP)

Pulswellenanalyse

Prof. Clemens Grupp, Bamberg, stellte die Pulswellenmessung vor. Dazu gibt es ein Gerät, das ähnlich funktioniert wie die 24-h-Blutdruckmessung am Oberarm. Durch entsprechende Algorhythmen werden die Pulswellengeschwindigkeit, die Reflexionswelle und der Augmentationsindex erfasst, die von der Steifigkeit, also den arteriosklerotischen Veränderungen der Gefäße, abhängig sind. Diese Daten sind laut Untersuchungen des Referenten gut reproduzierbar. Eine erhöhte Pulswellengeschwindigkeit (über 12 m/s) ist korreliert mit einer erhöhten Sterblichkeit. Mit ACE-Hemmern lässt sich der Augmentationsindex verbessern.

Papierlose Dialyse

Alexander Kranz und Volker Mayer, Luxemburg, berichteten über die papierlose Dialyse. Ein Software-System ermöglicht patientenindividuelle Anordnungen und Dokumentation. Es lassen sich Dialyseberichte ausdrucken, Bilder importieren, Grafiken erstellen und die ärztlichen Anordnungen können online erfolgen. Der papierlosen Dialyse gehört die Zukunft, wenngleich die Implementierung des Systems zeitaufwendig und kostenträchtig ist.

Problemlösung bei der Peritonealdialyse

Gaby Ausobsky, Düsseldorf, machte an vielen anschaulichen Fällen klar, wo die Probleme bei der Peritonealdialyse liegen können und wie man sie löst. High-Transporter brauchen kurze Verweilzeiten oder Polyglukose (Icodextrin). Die assistierte Peritonealdialyse kann vom Sozialdienst zu Hause oder im Heim gemacht werden. Im Raum Düsseldorf gibt es mit der Kostenübernahme keine Schwierigkeiten.

Die apparative Peritonealdialyse wird mit dem Cycler gemacht und ist meist aus psychosozialen Gründen gewünscht. Bei Auslaufproblemen kann man mit einem Teil des Dialysatvolumens tideln, sodass immer ein Rest intraperitoneal verbleibt. Die Peritonealdialyse ist auch eine gute Option bei Herzinsuffizienz mit Überwässerung und Aszites. Bei Leberzirrhose mit beginnendem Leberversagen kann das Azetat in der PD-Lösung zum Problem werden, weil es nicht mehr ausreichend metabolisiert wird.

Besonderheiten bei alten Nierenkranken

Dr. Rainer Wanninger, Braunschweig, sprach über Besonderheiten alter Menschen mit Niereninsuffizienz. Bei Dialysepatienten weist die Gruppe der über 75-Jährigen die größten Zuwachsraten auf. Für alle Menschen besteht das Grundrecht auf physische und psychische (nicht aber soziale) Unversehrtheit. Leichte kognitive Defizite bei über 80 % der Dialysepatienten gehen altersabhängig in eine Demenz über, die bei über 70-Jährigen in 3 %, bei über 90-Jährigen in 30 % der Fälle vorliegt und durch körperliche und geistige Aktivität hinausgezögert werden kann.

Bei alten polymorbiden Patienten besteht sowohl die Gefahr der Über- als auch der Untertherapie. Alte Patienten haben andere Präferenzen für ihre Lebensqualität als z. B. das Kt/V, was nicht mit Non-Compliance verwechselt werden darf. Es stellt sich bei alten Patienten oft die Frage, ob mit einer Dialyse begonnen werden soll oder eine palliative Therapie angewandt wird. Nach einer kanadischen Studie bedauern 60 % der alten Patienten den Dialysebeginn, der zu 50 % auf Arztwunsch, zu 35 % auf eigenen Wunsch und zu 15 % auf Wunsch der Familie erfolgte. Nach dem „4-Prinzipien-Modell“ ist Folgendes erforderlich:

• Respekt vor der Autonomie des Patienten; es besteht aber die Gefahr der Überforderung, daher ist immer eine gemeinsame Entscheidungsfindung („shared decision making“) anzustreben

• Grundsatz des Nicht-Schadens

• Fürsorge und Hilfeleistung

• Gleichheit und Gerechtigkeit in der Behandlung

(Bild: AfnP)

(Bild: AfnP)

Hepatitis

Dr. Dieter Bundschu, Ulm, referierte über Hepatitis. Es gibt die Hepatitisformen A, B, C, D, E, F (fraglich) und G (Hepatitisvirus, das keine Leberentzündung macht). Für die Dialyse spielen nur die Hepatitis B (selten geworden wegen der Impfmöglichkeit) und C (2–3 % der Patienten) eine besondere Rolle. Nach der Besprechung der Epidemiologie und der diagnostischen Serumparameter einschließlich der PCR (Polymerasekettenreaktion zum Virusnachweis) lag der Schwerpunkt des Vortrags auf der Prophylaxe nosokomialer Infektionen in Dialyseeinrichtungen und der Bewertung vorhandener Leitlinien zur Separierung und für eigene Dialysemaschinen. So empfehlen alle deutschen Gremien (RKI, DGfN und DGAHD) eine Isolierung bei Hepatitis B, für Hepatitis-C-Kranke genügt eine „zonale Isolierung“. Eigene Maschinen werden immer empfohlen. Eigenes Personal ist nicht erforderlich, wenn organisatorisch sichergestellt ist, dass die Pflegekraft vom infektiösen Patienten auch nicht im Notfall weggerufen wird.

Für die Infektiosität bei Kanülenstichverletzung gilt die „3er-Regel“: Hepatitis B 30 %, Hepatitis C 3 %, HIV 0,3 %, was an der unterschiedlichen Viruslast im Blut liegt. Andererseits wird bei der Normalbevölkerung die Hepatitis B nur in 10 % der Fälle chronisch (Gefahr Leberzirrhose und -karzinom), die Hepatitis C aber in 70 %. Bei der Therapie ist 2014 durch neue antivirale Medikamente gegen Hepatitis C diese zu 90 % heilbar geworden.

Impfungen

Dr. Georg Härter, Ulm, berichtete über Impfungen bei Dialysepatienten und -personal. Dialysepatienten haben aufgrund einer urämisch bedingten Immunschwäche ein erhöhtes Infektionsrisiko und sollen z. B. gegen Pneumokokken geimpft werden. Der Impfstatus soll mittels Impfpass und Checkliste dokumentiert werden. Durch eine Absprache mit dem Hausarzt kann geklärt werden, wer gegen was impft.

Die Impfstandards legt die STIKO (Ständige Impfkommission) fest. Bevorzugt soll wegen noch besser möglicher Antikörperbildung schon in der Prädialysephase geimpft werden. Totimpfstoffe sind auch nach Nierentransplantation problemlos, wenngleich die Antikörperbildung durch die Immunsuppression abgeschwächt ist. Grundsätzlich sollte man auch die Angehörigen von Transplantierten impfen. Lebendimpfstoffe sind nach Transplantation formal kontraindiziert und können z. B. bei Lupus erythematodes und Vaskulitiden die Grunderkrankung aktivieren.

Der Referent beklagte unter anderem, dass nur 20 % des medizinischen Personals gegen Influenza geimpft ist und damit potenziell ihre Patienten anstecken. Wegen der derzeit hitzigen Diskussion über das Für und Wider von Impfungen empfahl er den Artikel von Schneeweiß et al. im Deutschen Ärzteblatt 2008 [ 1 ].

Dr. Dieter Bundschu, Prof. Dr. Frieder Keller; Ulm

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Vorstand der AfnP:

• Marion Bundschu (1. Vorsitzende)

• Hans-Martin Schröder (stellv. Vorsitzender)

• Roswitha Nicklas (komm. Schatzmeisterin)

• Ilona Adler (komm. Schriftführerin)

• Literatur

• 1 Schneeweiß B, Pfleiderer M, Keller-Stanislawski B. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Impfsicherheit heute. Dtsch Arztebl 2008; 105: 590-595