Im Rahmen der Diagnose einer Clostridium difficile-Infektion (CDI) liefern Enzymimmunoassays
(EIA) zum Nachweis der Clostridium-Toxine innerhalb weniger Stunden ein Ergebnis.
Angesichts einer Sensitivität zwischen 55 % und mehr als 90 % [
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]
ist das Ergebnis jedoch mehr oder weniger häufig falsch-negativ. Bei begründetem
Verdacht kann deshalb auch bei negativem Toxintest eine CDI-Therapie erwogen werden.
Ein Alter ≥ 80 Jahre erhöht die Mortalität von Patienten mit CDI deutlich (p < 0,001) [
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]
. Bei dialysepflichtigen Patienten scheint die Erkrankung ebenfalls mit einer gesteigerten
Morbidität und Mortalität assoziiert zu sein [
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]
. Da der hier beschriebene Patient somit gleich in doppelter Hinsicht gefährdet war,
wurde nach Diagnose einer pseudomembranösen Kolitis mit der antibiotischen Behandlung
begonnen, obwohl der Toxintest den CDI-Verdacht nicht bestätigte.
Anamnese
Der 82-jährige Patient stellte sich im Dezember 2012 aufgrund seit Wochen andauernder
und häufiger werdender Diarrhöen vor. Weitere Symptome bestanden nicht. An Vorerkrankungen
waren bekannt:
-
schwere Herzinsuffizienz (Ejektionsfraktion 35 %)
-
dilatative Kardiomyopathie
-
koronare 3-Gefäß-Erkrankung
-
paroxysmales Vorhofflimmern unter prophylaktischer Therapie mit Phenprocoumon
-
insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2
-
chronische Niereninsuffizienz Stadium III
Der Patient war 13 Tage zuvor aus dem Krankenhaus entlassen worden, wo er antiobiotisch
mit Clindamycin und Piperacillin/Tazobactam behandelt wurde. Während dieser Therapie
traten Diarrhöen auf, die nach Absetzen der Antibiotika und unter probiotischer Therapie
sistierten.
Aufnahmebefund
Bei Aufnahme zeigte sich ein akutes Nierenversagen mit einer glomerulären Filtrationsrate
von 14 ml/min. Es bestand eine Leukozytose (17 100 Leukozyten/µl) bei erhöhtem C-reaktivem
Protein (CRP; 11,6 mg/dl), Hyperglykämie (250 mg Glukose/dl) und Hyperurikämie (15
mg Harnsäure/dl). Der Gerinnungsstatus lag unter prophylaktischer Therapie mit Phenprocoumon
mit einer International Normalized Ratio (INR) von 3,2 oberhalb des angestrebten therapeutischen
Bereichs. Der Patient war in schlechtem Allgemeinzustand, deutlich exsikkiert und
wies Unterschenkelödeme auf.
Weiterführende Diagnostik
Mikrobiologisch ließ sich zunächst kein C. difficile-Toxin A/B nachweisen. Tests auf
weitere infektiöse Darmkeime waren ebenfalls negativ. Eine hohe Koloskopie zeigte
das Bild einer ausgeprägten pseudomembranösen Enterokolitis (Abb. [
1
]).
Abb. 1 Bild einer pseudomembranösen Enterokolitis.
Therapie
Aufgrund dessen wurde der Patient auch ohne Nachweis des C. difficile-Toxins antibiotisch
mit Metronidazol (4 × tgl. 400 mg) und Vancomycin (4 × 125 mg) behandelt. Hierunter
sistierten die Diarrhöen. Eine etwa 3 Wochen nach der Erstuntersuchung erneut durchgeführte
hohe Koloskopie ergab einen unauffälligen Befund.
Anschließend entwickelte der Patient erneut anhaltende Diarrhöen. Sein Allgemeinzustand
verschlechterte sich deutlich.
Im Februar 2013 konnte erstmals C. difficile-Toxin nachgewiesen werden. Unter erneuter
Therapie mit Metronidazol und Vancomycin in genannter Dosierung sistierten die Diarrhöen
nicht, sodass ein Therapieversuch mit Rifaximin (off-label) unternommen wurde. Obwohl
sich der Allgemeinzustand unter Flüssigkeitssubstitution stabilisierte, wurde kein
positiver Effekt auf die Diarrhöen erreicht.
Der stationäre Verlauf verkomplizierte sich weiter durch die Entwicklung einer nosokomialen
Pneumonie. Nach Beginn einer antimikrobiellen Therapie mit Piperacillin / Tazobactam
kam es zeitnah zu einer Besserung der klinischen Symptomatik und einem Rückgang der
Entzündungsparameter. Bei weiter anhaltenden Diarrhöen wurde eine Therapie mit Fidaxomicin
(2 × 200 mg tgl.) über 10 Tage durchgeführt, worunter die Diarrhöen letztendlich sistierten.
Anschließend war kein C. difficile-Toxin im Stuhl nachweisbar und der Patient konnte
Ende Mai 2013 entlassen werden.
Fazit für die Praxis
Bei komplizierten Verläufen von CDADs sind Alternativen zur Standardtherapie mit Metronidazol
und Vancomycin dringend erforderlich.
Im vorliegenden Fallbericht führte Fidaxomicin bei unter Metronidazol und Vancomycin
persistierender Diarrhö zur Ausheilung.
Wichtiger noch als die Therapie der C. difficile-assoziierten Diarrhöen muss die Prophylaxe
durch eine rationale Antibiotikatherapie sein. Dies macht eine strenge Indikationsstellung
zur antibiotischen Therapie unerlässlich.
Der Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung von Astellas Pharma GmbH.
