Varicose vein surgery under anti-platelet therapy

Summary

Background: Platelet function inhibitors (PFI) are used for prophylaxis of atherothrombosis. These drugs cause a prolongation of the bleeding time and should eventually be stopped before an elective operation. However, there is a risk that a perioperative pause of PFI lead to acute atherothrombosis. Objective: Our aim was to study whether a discontinuation of PFI therapy is necessary to avoid bleeding complications in patients undergoing varicose vein surgery. Methods: Selective review of the literature and retrospective analysis of clinical data of our own patients. Results: In the years 2002 to 2007 a total of 10 827 patients have been operated on varicose veins, 673 (6.2%) of these aged 32–86 years (67 ± 7.9) receiving permanent PFI therapy: 256 male patients (38.0%) and 417 female (62.0%), 39.1% categorized as ASA III patients: male 11.6%, female 27.5%. 38 patients who continued PFI therapy did not demonstrate haemorrhagic complications and none of those pausing anti-platelet medication experienced thromboembolic complications. The literature survey confirmed our finding that it is not necessary to suspend PFI medication for varicose vein surgery as the bleeding risk can be controlled for by technical means. Conclusion: Discontinuation of PFI therapy prior to interventions on varicose veins does not seem to be necessary, further studies are essential though.

Zusammenfassung

Für die atherothrombotische Prophylaxe stehen Thrombozytenfunktionshemmer (TFH) zur Verfügung. Diese Medikamentengruppe bewirkt eine Verlängerung der Blutungszeit und sollte somit vor einer elektiven Operation abgesetzt werden. Es wurde jedoch nachgewiesen, dass eine perioperative Pausierung von TFH zu einer akuten Atherothrombose führen kann. Ziel: Der Versuch aufzuzeigen, dass zwecks Vermeidung akuter atherothrombotischer Komplikationen ein Absetzen der TFH bei an Krampfadern operierten Kranken nicht unbedingt erforderlich ist. Methoden: Selektive Literaturrecherche und Analyse des eigenen Krankengutes. Ergebnisse: In den Jahren 2002–2007 wurden 10827 Patienten an Varizen operiert, davon 673 Kranke (6,2%) im Alter 32–86 Jahre (67 ± 7,9) mit dauerhafter TFH-Therapie: 256 (38,0%) Männer und 417 (62,0%) Frauen. Diese Patienten wiesen sogar in 39,1% einen ASA-Status III auf: Männer 11,6%; Frauen 27,5%. Aus der Literaturrecherche geht hervor, dass bei Eingriffen, wo aus technischen Gründen das Blutungsrisiko beherrschbar ist, auf das Absetzen von TFH verzichtet werden kann. Auch bei den 38 Kranken, wo die TFH-Therapie fortgesetzt wurde, beobachteten wir nach standardisierten Kriterien keine hämorrhagischen Komplikationen. Schlussfolgerung: Das Absetzen der TFH-Therapie bei an Varizen zu operierenden Patienten scheint nicht erforderlich. Eine weitere Erforschung ist jedoch nötig.

Résumé

Nous avons à disposition les inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire (IAP) pour la prophylaxie de l’artériosclérose. Cette catégorie de médicaments entraîne un allongement du temps de saignement et devrait être interrompue avant une intervention chirurgicale. Il a été cependant prouvé qu’une telle interruption pouvait entraîner une thrombose artérielle aiguë. But: Nous avons tenté de démontrer que l’on pouvait opérer sans arrêter les IAP afin d’éviter une complication thrombotique artérielle. Méthodes: Recherche dirigée de la littérature et analyse du problème. Résultats: Entre 2002 et 2007, 10827 ont été opérés de varices dont 673 (6,2 %) âgés de 32 à 86 ans (67±7,9) avec traitement d’IAP continu : 256 hommes (38%) et 417 femmes (62%). 39,1% d’entre eux montraient un ASAstatus III: 11,6% d’hommes; 27,5% de femmes. Il ressort de la littérature que lors d’interventions chirurgicales le risque de saignement est maîtrisable sans que l’arrêt des IAP soit nécessaire. Parmi les 38 patients qui n’ont pas interrompu le traitement par IAP, aucune complication hémorragique n’a été observée selon les critères standardisés. Conclusion: L’arrêt d’un traitement par IAP chez des patients variqueux à opérer ne semble pas nécessaire. Une recherche complémentaire est cependant nécessaire.

Keywords

Platelet function inhibitors - varicose vein surgery - haemorrhagic complications

Schlüsselwörter

Thrombozytenfunktionshemmer - Varizenoperation - Blutungskomplikationen

Mots clés

Inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire - opération pour varices - complications hémorragiques

• References

• 1 Allrad RH, Baart JA. Antithrombotic therapy and dental surgery with bleeding. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: 428-485.
• 2 Archimbaud E, Ottmann OG, Yin JA. et al. A randomized, double-blind placebo-controlled study with pegylated recombinant human megakaryocyte growth and development factor (PEGrHuMGDF) as an adjunct to chemotherapy for adults with de novo acute myeloid leukemia. Blood 1999; 94: 3694-3701.
• 3 Aster RH. Pooling of platelets in the spleen: role in the pathogenesis of “hypersplenic” thrombocytopenia. J Clin Invest 1966; 45: 645-657.
• 4 Burger W, Chemnitius J-M, Kneissel GD, Rücker G. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention – cardiovascular risks with ist continuation – review and meta-analysis. J Intern Med 2005; 257: 399-414.
• 5 Carlos TM, Harlan JM. Leukocyte-endothelial adhesion molecules. Blood 1994; 84: 2068-2101.
• 6 Caprie Steering Commitee. A randomised blind trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329-1339.
• 7 Coller BS. Anti-GPIIb/IIIa drugs: current strategies and future direction. Thromb Haemost 2001; 86: 427-443.
• 8 Collet JP, Montalescot G, Blanchet B. et al. Impact of prior use or recent withdrawal of oral antiplatelet agents on acute coronary syndromes. Circulation 2004; 110: 2361-2367.
• 9 Coukell AJ, Markham A. Clopidogrel. Drugs 1997; 54: 745-750.
• 10 Cura FA, Bhatt DL, Lincoff AM. et al Pronounced benefit of coronary stenting and adjunctive platelet glykoprotein IIb/IIIa inhibition in complex atherosclerotic lesions. Circulation 2000; 102: 28-34.
• 11 Eaton DL, de Sauvage FJ. Thrombopoietin: the primary regulator of megakaryocytopoiesis and thrombopoiesis. Exp Hematol 1997; 25: 1-7.
• 12 Gawaz M. (ed) Das Blutplättchen. Stuttgart: Thieme; 2001
• 13 Gerson MC, Hurst JM, Hertzberg VS. et al. Prediction of cardiac and pulmonary complications related to elective abdominal and noncardiac thoracic surgery in geriatric patients. Am J Med 1990; 88: 101-107.
• 14 Grines CL, Bonow RO, Casey DE. et al Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: A science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American DentalAssociation, with representation from the American College of Physicians. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 734-739.
• 15 Gum PA, Kottke-Marchant K, Welsh PA. et al. A prospective, blind determination of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 961-965.
• 16 Harrison P. The role PFA-100® testing in the investigation and management of haemostatic defects in children and adults. Br J Haematol 2005; 130: 3-10.
• 17 Hui AJ, Wong RM. Risk of colonoscopic polypectomy bleeding with anticoagulants and antiplatelet agents. Gastrointest Endosc 2004; 59: 44-48.
• 18 Kapetanakis EI, Medlam DA. Clopidogrel administration prior to coronary artery bypass grafting surgery: The cardiologist’s panacea or the surgeon’s headache?. Eur Heart J 2005; 26: 576-583.
• 19 Koscielny J, Radtke H, Ziemer S. et al. Normalisierung der Thrombozytenfunktion durch Desmopression. Präoperativer Einsatz bei durch Acetylsalicylsäure (ASS) und nichtsteroidale Analgetika induzierter Thrombozytopathie. Anästhesie Intensivmedizin 1995; 36: 205-219.
• 20 Kozek-Langenecker SA, Fries D, Gütl M. et al. Lokoregionalanästhesien unter gerinnungshemmender Medikation. Der Anaesthesist 2005; 54: 476-484.
• 21 Littrè E. Introduction et commentaires médicaux sur tous les livres Hippocratiques, 10. vols. Paris 1839–1861 (08) 476-509.
• 22 Miszczak Z, Baier P-M. Varizenoperation bei älteren Menschen. Prospektive Studie bei 117 Patienten im Alter ≥65 Jahre. Vasomed 2008; 20: 13-17.
• 23 Miszczak Z. Varizenoperation bei Patienten unter oraler Antikoagulation. Phlebologie 2008; 37: 73-81.
• 24 Müller I, Besta F, Schulz C. et al. Prevalance of clopidogrel non-responders among patients with stabile angina pectoris scheduled for elective coronary stent placement. Thromb Haemost 2003; 89: 783-787.
• 25 Noppeney T, Eckstein HH, Niedermeier H. et al. Ergebnisse des Qualitätssicherungsprojekts Varizenchirurgie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie. Gefässchirurgie 2005; 10: 121-128.
• 26 Oh JJ, Robon MJ, Akers WS. Optimizing antiplatelet and anticoagulant agents in the perioperative orthopedic surgery patients. Orthopedics 2005; 28/5: 453-458.
• 27 Patrono C, Coller B, Fitz-Gerald GA. et al. Platelet-active drugs: the relationships among dose, effectiveness and side effects: the Seventh SCCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126 (Suppl. 03) 234-264.
• 28 Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K. et al. Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie. Epidemiologische Untersuchung zur Frage der Häufigkeit und Ausprägung von chronischen Venenkrankheiten in der städtischen und ländlichen Wohnbevölkerung. Phlebologie 2003; 3: 1-14.
• 29 Reiniger AJ, Heinen HF, Schumann H. et al Mechanism of platelet adhesion to von Willebrand factor and microparticle formation under high stress. Blood 2006; 107: 3537-3545.
• 30 Schepke M, Pötzsch B, Leitlinien der DGVS. Endoskopie bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko. www.DCVS.de/Leitlinien/1.3.Blutungsrisiko.pdf
• 31 Steinhubl SR, Berger PB. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention. JAMA 2002; 288: 2411-2420.
• 32 Yusuf S, Zhao F, Metha SR. et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494-502.