Diagnosis of heparin-induced delayed type hypersensitivity

Summary

Heparin is commonly used for prevention and therapy of thromboembolic diseases. Recently, work from a prospective epidemiological investigation has indicated, that heparin-induced skin lesions may be more frequent, than expected. Commonly, delayed-type hypersensitivity reactions can be identified as the cause of heparin-induced skin lesions. Rarely, immediatetype hypersensitivity responses or immune-mediated heparin-induced thrombocytopenia (HIT) are diagnosed. It is of clinical importance to differentiate between those, as patient management is fundamentally different. Patients, methods: We evaluated diagnostic procedures used to identify causes of heparin-induced skin lesions. Based on clinical presentation, histology and/or allergologic testing in 32 patients, heparin-induced delayed-type hypersensitivity (HIHS) was diagnosed. Results: Sensitivity of histology and s.c. provocation was high, amounting to 100% or 78% respectively. All other tests were unspecific or had a low sensitivity: Immediate readings of prick tests were false negative in 81%. Patch, prick and i.c. testing had a sensitivity ranging from 3.1–15.6%. Conclusion: Based on these results and despite the limitations of histology we recommend performing a skin biopsy rather than allergologic testing for diagnosis of HIHS. Compared to allergologic testing, results from histology are sensitive, readily available and may allow a differentiation from other causes of heparin-induced skin lesions.

Zusammenfassung

Hintergrund: Heparine werden erfolgreich zur Prophylaxe und Therapie thromboembolischer Erkrankungen eingesetzt. Un erwünschte Arzneimittelwirkungen der Heparintherapie (z. B. Blutungen, Haarausfall, Heparin-induzierte Thrombozytopenie vom Typ 1 und 2) sind gut charakterisiert. Zur Inzidenz und zu den Ursachen Heparin-induzierter Hautveränderungen lagen bis vor kurzem keine prospektiven Daten vor. Zahlreiche Fallberichte ließen eine relativ hohe Inzidenz vermuten. In einer prospektiven Untersuchung wurde bei internistischen Patienten eine hohe Inzidenz Heparin-induzierter Hautveränderungen festgestellt. Als Ursache wurde in allen Fällen eine allergische Reaktion vom Typ IV diagnostiziert. Ziel dieser Untersuchung ist der Vergleich allergologischer und histologischer Methoden in der Diagnostik allergischer Reaktionen vom Typ IV auf Heparine. Patienten, Methoden: Insgesamt nahmen 32 Patienten mit Heparin-induzierten Hautveränderungen an der Untersuchung teil. Bei ihnen wurde die Ursache der Hautveränderungen sowohl mittels Epikutan-, Prick- und Intrakutan- und Subkutan-Testung als auch mittels Histologie untersucht. Zuvor war bei allen Patienten serologisch und funktionell eine Heparin-induzierte Thrombopenie (HIT) vom Typ 2 ausgeschlossen worden. Ergebnisse: Bei allen Patienten wurde als Ursache eine allergische Reaktion vom Typ IV diagnostiziert. Sensitivität der subkutanen Provokationstestung (78%) und der histologischen Untersuchung einer läsionalen Hautbiopsie (100%) waren hoch. Alle anderen diagnostischen Maßnahmen stellten sich entweder als unspezifisch heraus und/oder wiesen eine niedrige Sensitivität auf. Die Sofortablesung im Prick-Test zur Diagnose einer Typ-I-Sensibilisierung zeigte in 81% der Fälle ein falsch positives Ergebnis. Die Spätablesung von Epikutan-, Prick- und Intrakutantests zeigten eine Sensitivität zwischen 3,1% und 15.6%. Schussfolgerung: Aufgrund dieser Ergebnisse empfehlen wir die histologische Untersuchung einer Hautprobe anstelle einer allergologischen Testung bei Patienten mit Heparin-induzierten Hautveränderungen. Im Vergleich zur allergologischen Testung, die in der Regel erst sechs Wochen nach Abheilung der Läsionen und erst nach Ausschluss einer HIT vom Typ 2 durchgeführt werden kann, sind histologische Ergebnisse kurzfristig verfügbar. Zusätzlich erlaubt die histologische Untersuchung den Ausschluss anderer Ursachen Heparin-induzierter Hautveränderungen.

Keywords

Heparin - type IV allergic reaction - heparin-induced thrombocytopenia type II - adverse event - allergy - delayed type hypersensitivity

Schlüsselwörter

Heparin - allergische Reaktion vom Typ IV - unerwünschte Arzneimittelwirkung - Histologie

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