Zusammenfassung
Der pathophysiologische Hintergrund der Thrombolyse beim akuten Schlaganfall besteht
in einer raschen Wiederherstellung des Blutflusses, um die zerebrale Ischämie hinsichtlich
Dauer und Ausprägung so gering als möglich zu halten. Mit der medikamentösen Fibrinolyse
(Streptokinase, Urokinase, GewebeplasminogenAktivator) stehen Substanzen zur Verfügung,
die proteolytisch wirksam sind und mehr oder weniger selektiv zur Aktivierung von
Plasmin führen, das wiederum fibrinreiche Thromben auflöst. Zur Fibrinolyse beim akuten
Schlaganfall wurden zahlreiche klinische Studien durchgeführt, die allerdings auf
Grund der Anwendung verschiedener Substanzen und der Wahl unterschiedlicher Zeitfenster
nicht verglichen werden können. Für die derzeitige Entscheidung am Krankenbett wird
daher überwiegend auf die Datenlage einer Metaanalyse dreier Studien (NINDS, ECASS
I, ECASS II) zurückgegriffen. Unter Studienbedingungen zeigte sich ein OddsRatio von
1,4 (Konfidenzintervall: 1,1-1,9) bis 2,8 (Konfidenzintervall: 1,8-4,5) im Hinblick
auf die Verhinderung von Tod oder schwerer körperlicher Behinderung bei der Anwendung
einer Fibrinolyse mit rt-PA (0,9 mg/kg Körpergewicht) abhängig vom Zeitfenster (Symptombeginn
bis maximal 3 Stunden). Allerdings ist das Blutungsrisiko deutlich erhöht (13,9% bei
lysebehandelten Patienten versus 4,3% bei nicht-lysebehandelten Patienten), das unter
Studienbedingungen nicht mit einer erhöhten Letalität einherging. Aktuelle Beobachtungsstudien
zur Fibrinolyse im klinischen Alltag unter Nicht-Studienbedingungen weisen aber auf
eine deutlich erhöhte Rate an Komplikationen und eine erhöhte Letalität hin, vor allem
wenn die Einrichtungen über eine geringe Lyse-Expertise verfügen. Derzeit soll eine
Lyse-Behandlung daher nur an Einrichtungen mit entsprechender Erfahrung, zum Beispiel
Stroke Units oder neurologische Intensivstationen, durchgeführt werden. In der weiteren
Zukunft können Fortschritte durch die Entwicklung neuer sicherer Lyse-Substanzen,
durch die adjuvante Ultraschallbehandlung im Sinne einer Thrombotripsie und die Analyse
des individuellen Zeitfensters des Patienten durch Vergleich der Befunde der multimodalen
Bildgebung mit MR oder CT erwartet
Summary
The pathophysiological goal of thrombolysis in acute stroke is the rapid restoration
of blood flow to minimize the consequences of cerebral ischemia. The applied drugs
(streptokinase, urokinase, tissue-plasminogenactivator) have a proteolytic effect
and lead more or less selectively to the activation of plasmin which is able to lyse
thrombotic material with a high amount of fibrin. So far, a number of clinical studies
focused on the efficacy of fibrinolysis in the treatment of acute stroke. However,
due to different applied drugs and time windows, these studies can not be easily compared.
Currently, the data of three studies, summarized in a meta-analysis (NINDS, ECASS
I, ECASS II), are mainly used for the decision-making process at bedside. Using rt-PA
(0,9 mg/kg body weight) an odds ratio between 1,4 (confidence intervall 1,1-1,9) and
2,8 (confidence intervall 1,8-4,5) in dependence of the “attack-toneedle-time” (maximum
3 hours) could be evaluated to prevent death or severe neurological impairment due
to stroke. However, the risk of cerebral hemorrhage is markedly elevated (13,9% in
rt-PA treated patients versus 4,3% in not rt-PA treated patients) but does not lead
to higher mortality under study conditions. Recent observational studies on fibrinolysis
in the “real world” clinical setting showed a much higher mortality in rt-PA treated
patients, in particular if the institution has hitherto low experience with fibrinolysis.
For these reasons, fibrinolysis in acute stroke should only be performed in centers
with adequate experience, preferably in stroke units or neurological intensive care
units. In the near future, further progress can be expected with the development of
new fibrinolytic substances with higher security, the application of ultrasound to
improve thrombus deformation and in the analysis of the patient´s individual time
window using modern MRI techniques such as DWI and Perfusion MRI or CT including CT-perfusion.
Schlüsselwörter
Ischämischer Hirninfarkt - Thrombolyse
Keywords
Ischemic cerebral infarction - thrombolysis
