Palabras Clave radiocubital - fibrocartilago - radio distal
Introducción
La fractura de radio distal (EDR) supone una de las fracturas más frecuentes de nuestro
medio. La primera en miembro superior, y la tercera en orden osteoporótico.
Esa fractura se ha asociado con mucha frecuencia a la inestabilidad o disfunción de
la articulación Radio-Cubital Distal (RCD), por lesión aguda ligamentosa asociada
del Complejo de Fibrocartílago triangular (FCT).[1 ]
[2 ] Se ha demostrado incluso que puede empeorar el pronóstico de la lesión inicial.[3 ]
[4 ]
Hay una serie de parámetros clínicos y radiológicos, bien definidos en la literatura
médica, que establecen el tratamiento ortopédico o quirúrgico de la fractura. La mayoría
se basan en el trazo de la fractura, su desplazamiento, afectación articular, conminución
o número de fragmentos…etc. Sin embargo, no se ha establecido con el mismo rigor criterios
de tratamiento quirúrgico para las lesiones ligamentosas asociadas, aunque hay estudios
que proponen factores predictores radiológicos de rotura del FCT.[5 ]
Por otro lado, así como en las fracturas se han realizado grandes avances en la mejoría
de las técnicas quirúrgicas para lograr la más rápida recuperación del paciente a
su entorno social y laboral,[6 ] en las lesiones ligamentosas de la articulación radiocubital distal no ha habido
ningún adelanto técnico o científico para mejorar ese parámetro.
A pesar de esa elevada incidencia de inestabilidades de la RCD con las fracturas de
radio distal,[7 ]
[8 ]
[9 ]
[10 ] el tratamiento quirúrgico de dichas fracturas actualmente sigue centrándose en la
articulación radiocarpiana, subestimando la importancia de la función de la RCD.
Es difícil establecer un diagnóstico de inestabilidad aguda RCD utilizando únicamente
un estudio radiográfico.[11 ] Actualmente, la exploración clínica es el gold estándar para valorar la inestabilidad radiocubital asociada a la fractura de radio
distal. Se realiza con la llamada maniobra o test de ballottement, que consiste en comprobar la estabilidad RCD bajo anestesia, comparando
con la muñeca contralateral sana. Se comprueba en posición de pronosupinación intermedia,
buscando subluxación sin tope a dorsal o palmar ([Fig. 1 ]).[4 ]
[12 ]
Fig. 1 Movimiento anatómico de traslación dorsal y palmar según el giro en pronación (imagen
superior) o supinación (imagen inferior).
Por supuesto la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) o ArtroTAC, puede ser útil para
determinar lesiones del FCT, aunque la tendencia actual es diagnosticar el tipo de
rotura con la artroscopia diagnóstica intraoperatoria.[13 ]
La incidencia de lesiones de FCT en fracturas de radio distal en estudios en los que
se ha realizado artroscopia diagnóstica alcanza el 76%; sin embargo, se desconoce
la frecuencia de roturas sintomáticas del FCT, es decir, que esa rotura provoque una
inestabilidad clínica. Cuando ocurre esa situación, el paciente presentará inestabilidad
RCD, produciéndose pseudosubluxación del cúbito hacia dorsal (realmente es el radio
distal el que bascula a palmar), en su inmensa mayoría, o hacia volar, según si el
componente ligamentoso dañado es dorsal o palmar. La forma anatómica de la escotadura
sigmoidea del radio, con una “S” larga o “C,” presenta más cobertura en región palmar
que dorsal, y condiciona la dirección más frecuente de la inestabilidad a dorsal ([Fig. 1 ]). Esa subluxación se produce durante la pronación o supinación del antebrazo, asociado
a dolor en región cubital de la muñeca y sensación subjetiva de pérdida de la estabilidad
en la muñeca. A largo plazo se desarrolla disminución de la fuerza e incluso pérdida
del rango de movilidad, chasquidos con los movimientos de pronosupinación y, en estadios
más avanzados, puede observarse artropatía radiocubital.
Cuando existe inestabilidad evidente de la RCD por rotura del FCT, se han obtenido
buenos resultados tratando la misma sólo mediante la inmovilización con férula braquial
(incluye inmovilización de muñeca y codo, obligatoriamente para evitar el giro) durante
un periodo aproximado de 8–9 semanas.[14 ]
También se han descrito, de forma añadida a esa inmovilización, reparaciones artroscópicas
del FCT,[15 ]
[16 ] fijación mediante agujas de kirstchner o reparaciones abiertas (la mayoría de esas
últimas no se han descrito en el contexto de fracturas agudas del radio distal), en
fase aguda. Existe un debate acerca del correcto tratamiento de la fractura de estiloides
cubital, pero según la literatura más reciente no hay evidencia de correlación de
la misma con la aparición de rotura del FCT e inestabilidad RCD.[17 ] Cuando la lesión es diferida crónica (periodo de la lesión superior a las 4–6 semanas)
ha pasado el tiempo de vitalidad ligamentosa para la cicatrización del FCT y podemos
sustituir el mismo mediante una ligamentoplastia[18 ] o tensarlo mediante una osteotomía de acortamiento de cúbito.
Actualmente no existe ningún antecedente de técnica quirúrgica que permita la cicatrización
de roturas del FCT sin necesidad de inmovilización rígida estricta de la muñeca y
codo. Nuestra técnica, mediante una inmovilización dinámica selectiva de la pronosupinación,
permite una movilización parcial en la supinación o pronación (según el tipo de rotura)
y una completa de la flexión, extensión, desviación radial y cubital de la articulación
radiocarpiana.
Indicaciones
Este procedimiento está indicado, en el momento actual, en:
Lesiones agudas completas FCT con repercusión clínica de inestabilidad, asociadas
a fracturas EDR con criterios de tratamiento quirúrgico, que permitan movilidad temprana
por su patrón de fractura o estabilidad tras la cirugía.
Edades comprendidas entre los 18 (o cierre fisario) y los 65 años.
Contraindicaciones
Sin embargo, no debemos realizar ese procedimiento en los siguientes casos:
Lesiones crónicas (más de 6–8 semanas del episodio)
Osteoporosis severa.
Afectación metafisodiafisaria de la fractura.
Fractura del cuello de cúbito.
Antecedentes de patología previa en muñeca afecta, lesión tendinosa o neurovascular
concomitante.
Anatomía Quirúrgica
Debido a la falta de congruencia ósea, la estabilidad de la RCD depende fundamentalmente
de las partes blandas. Los estabilizadores intrínsecos proporcionan estabilidad primaria
e incluyen los ligamentos radiocubitales palmares y dorsales del FCT. Dentro de los
mismos, soportan vital importancia el haz profundo o ligamento “subcruentum,” tanto
dorsal como palmar, que se insertan en la fóvea de la cabeza del cúbito ([Fig. 2 ]). Esos ligamentos adquieren una tensión determinada según la posición de giro de
la muñeca, ya sea en pronación o supinación. Existen estabilizadores secundarios extrínsecos
que son el ligamento ulnotriquetral (UT), el ligamento ulnosemilunar (US) y la membrana
interósea (sobre todo la banda oblicua distal), otorgando estabilización estática
adicional a la RCD. Por otro lado, el tendón Extensor cubital del carpo (ECU) se presenta
como el estabilizador extrínseco dinámico de la RCD, y su papel en el tratamiento
rehabilitador de esas lesiones es fundamental.
Fig. 2 Estructura anatómica del CFT. Se muestra los ligamentos radiocubitales, haz profundo
(a ) y superficial (B ), el ligamento ulnotriquetral (C ), el ligamento ulnosemilunar (D ), y el tendón Extensor carpi ulnaris (E ).
La mayoría de las roturas FCT con repercusión clínica suponen inestabilidad cubital
a dorsal, por afectación del fascículo profundo radiocubital de la RCD, bien dorsal
o palmar (aún se debate qué rotura participa más en la inestabilidad). Pero conviene
recordar que existen a nivel palmar y también dorsopalmar ([Fig. 3 ]).
Fig. 3 Rotura ligamentosa dorsal y palmar en una fractura conminuta de EDR.
Técnica Quirúrgica
La nueva técnica quirúrgica (RadioUlnarStabilization-RUS) se basa en la utilización
de un sistema de doble anclaje, uno en metafisis radial y otro en cuello de cubito,
que fija una cinta de sutura dispuesta de forma oblicua entre los dos huesos. Esa
oblicuidad se describe desde el dorso del cúbito a la región palmar del radio, atravesando
la membrana interósea.
Esa cinta queda tensa cuando giramos la mano en pronación, por lo que impide la traslación
del cubito a dorsal cuando el FCT está roto, permitiendo la supinación completa ([Fig. 4 ]). De forma contraria, si la inestabilidad es palmar, la cinta quedaría configurada
de dorso de radio a región palmar de cúbito. De esa forma, se permite simultáneamente
movilizar totalmente un componente del giro (supinación/pronación), parcialmente el
otro componente de giro (pronación/supinación) y completamente la movilidad de la
articulación radiocarpiana.
Fig. 4 Estabilización dorsal que ofrece la cinta de sutura al realizar la pronación, tensando
la misma y ofreciendo tope a la subluxación patológica del cúbito distal.
Ese sistema permite la cicatrización en posición de estabilidad del FCT, mientras
se permite la movilización. Ese hecho no tiene precedentes en la literatura médica.
Para la técnica descrita necesitamos dos elementos:
Cinta de sutura: Compuestos de polietileno de estructura trenzada de alto peso molecular de 2 mm de
ancho, con elevada resistencia a la tensión por tracción. Se utiliza en ese caso la
sutura Fibertape (Arthrex).
Anclajes: Dispositivo compuesto de material termoplástico no absorbible, habitualmente polieteretercetona
(PEEK). Es un dispositivo sólido que fija con tensión la cinta de sutura otorgando
una elevada resistencia a la tracción. Se utiliza en ese caso SwiveLock 3.5 (Arthrex)
Los pasos detallados de la técnica quirúrgica (inestabilidad dorsal) se detallan a continuación:
Realización del tiempo quirúrgico correspondiente a la reducción abierta (tras abordaje
volar Henry distal u Orbay), y síntesis de la fractura EDR.
Se comprueba rotura del FCT e inestabilidad RCD con maniobra de ballottement positiva
([Fig. 5 ]).
Escogemos como punto de origen de la tenodesis la región metafisodiafisaria del Radio,
y desde aquí se realiza una tunelización, con una pinza de hemostasia o mosquito,
de radio a cúbito en dirección palmar a dorsal y proximal a distal, atravesando la
membrana interósea y dirigido al cuello del cúbito. Ese trayecto reproduce el recorrido
que debe seguir la cinta de sutura.
La punta del mosquito marca la incisión en el cuello del cúbito. Se realiza miniapertura
de la vaina del ECU, rechazando el mismo a cubital, respetándose el recorrido de la
rama sensitiva dorsal del nervio cubital. A continuación se prepara el lugar del anclaje
con la aguja y broca específica (3,5 mm) ([Fig. 6 ]). El anclaje swivelock sujeta el fibertape aproximadamente a la mitad de su recorrido para tunelizar un hilo doble ([Fig. 7 ])
Se recupera la cinta desde esa región con el mosquito retrocediéndolo por el trayecto
previamente realizado hasta la metáfisis del radio ([Fig. 8 ]).
Se realiza el segundo anclaje de la cinta de sutura a través del orificio de tornillo
de la placa de síntesis, más cercano al punto de origen elegido, colocándose el mismo
a tensión en posición de máxima supinación ([Figs. 9 ] y [10 ]).
Se comprueba la adecuada tensión de los anclajes y estabilidad dorsal del cúbito ([Fig. 11 ]).
Fig. 5 Test de Ballottement positivo. Se fija el radio con el antebrazo en pronosupinación neutra
y se desplaza el cúbito distal en dirección dorsal y volar.
Fig. 6 (A ) Atravesamos la membrana interósea con el mosquito en dirección dorsal y distal al
cúbito. (B ) Incisión en el cúbito. (C y D ) Aguja y brocado canulado en dorso de cuello de cúbito.
Fig. 7 (A ) Dispositivo SwiveLock 3.5 mm capturando el Fibertape en su mitad aproximada para tunelizar con doble sutura. (B ) Preparando su inserción en dorso de cúbito.
Fig. 8 (A ) Comprobamos la estabilidad del implante. (B ) Recuperamos la cinta por el trayecto previo. (C ) Marcamos el punto de anclaje en la placa de EDR, en el orificio metafisario (3.5
mm).
Fig. 9 Aguja y brocado para el tornillo SwiveLock .
Fig. 10 Comprobación de la estabilidad del implante en la pronosupinación y corte con bisturí
del Fibertape .
Fig. 11 Se comprueba la estabilidad con el test de Ballottement, negativo.
Postoperatorio
Tras la cirugía, se coloca una férula antebraquial en posición funcional, con cabestrillo.
El paciente es dado de alta hospitalaria y revisado en la primera semana postoperatoria.
Se realiza cura de la herida quirúrgica, y empieza un protocolo de cinesiterapia activa
domiciliaria para la movilidad radiocarpiana y radiocubital. Portará una ortesis rígida
removible antebraquial.
Al mes, salvo complicaciones, el paciente es remitido al servicio de rehabilitación,
para comenzar el tratamiento dirigido por fisioterapeutas.
Entre las 12 y14 semanas de la cirugía, si el paciente presenta limitación de la pronación/supinación
por extrema tensión de la tenodesis, se programa para cortar el fibertape bajo anestesia
local y medios estériles.
Se permite actividad de elevada demanda a partir de ese momento.
Complicaciones
Se han registrado como única complicación intraoperatoria la no sujeción del fibertape con el anclaje swive lock en el radio. En una de las ocasiones se produjo por afectación diafisaria de la fractura
y en otra por incorrecto brocado (3,0 en lugar de 3,5) del anclaje. En esos casos,
se resolvió mediante sutura del fibertape sobre sí mismo a través de túneles transóseos.
Se estiman como potenciales complicaciones:
Contracturas en supinación o pronación, si se retrasa la liberación de la tenodesis
en el tiempo correspondiente.
Neuropatía cubital por iatrogenia en la herida quirúrgica en dorso de cúbito, evitable
con una correcta disección quirúrgica.
Fractura del cuello del cúbito, por excesivo o repetido brocado para el anclaje cubital
Caso Clínico
Se trata de un paciente varón de 29 años de edad, que presenta traumatismo de muñeca
izquierda tras accidente de patinaje. Es diagnosticado de fractura de EDR tipo C3
AO o VIII Frykman ([Fig. 12 ]).
Fig. 12 Fractura C3 EDR.
Se indica tratamiento quirúrgico dado el patrón radiológico de la fractura. Se realiza
bajo anestesia de plexo axilar, abordaje de Henry distal, reducción abierta y osteosíntesis
con placa volar. Se comprueba reducción satisfactoria bajo control de escopia ([Fig. 13 ]).
Fig. 13 Control radiológico tras la síntesis y estabilización radiocubital.
Posteriormente se comprueba inestabilidad radiocubital distal mediante la maniobra
de ballottement positiva. Se tuneliza mediante un mosquito atravesando la membrana
interósea, con un trayecto palmodorsal y proximodistal hasta el cuello del cúbito,
como en la técnica anteriormente descrita. Se realiza la colocación del anclaje swivelock con el fibertape en esa localización y se devuelve el fibertape a la región palmar del radio por el trayectp del mosquito. Se coloca otro swivelock con el otro extremo de la cinta fibertape en el orificio metafisario de la placa de radio, en posición de máxima supinación.
Se corta el remanente de fibertape , y se comprueba la estabilidad conseguida mediante nueva maniobra de ballottement.
Se cierra la herida del abordaje de radio de forma habitual, intentando suturar el
pronador redondo, y se cierra el miniabordaje dorsal con sutura de piel.
Se coloca férula antebraquial y al no haber complicaciones, se da de alta hospitalaria.
Comienza la movilización protegida con ortesis removible a los 7 días, y comienza
el tratamiento rehabilitador a las 4 semanas. A los 3 meses, el paciente no tiene
dolor, presenta rango de movilidad articular completo en flexoextensión y pronosupinación,
con fuerza de 38 Kgs (sólo 5 puntos menos que la contralateral). Se realiza DASH con
resultado de 15. No tiene sintomatología cubitocarpiana y la articulación radiocubital
distal se muestra estable mediante el test de ballottement.
El estudio radiológico simple demuestra signos de consolidación completos, y se realiza
artroTAC, que demuestra tener la misma utilidad y fiabilidad que la RMN,[19 ] donde se confirma la cicatrización completa del CFT ([Fig. 14 ]).
Fig. 14 Imagen de no fuga de contraste por cicatrización total del FCT por artroTAC.
El paciente quiere alta laboral y no se ha propuesto retirada-corte de fibertape ante la movilidad completa y la ausencia de sintomatología asociada.
