Beidseitige Stressfrakturen der proximalen Tibia – eine seltene Differenzialdiagnose bei atraumatischen Knieschmerzen

R. Hennings; J. Flechtenmacher; P. Stumpp; A. Roth

doi:10.1055/s-0038-1656922

Osteologie, Inhaltsverzeichnis

Osteologie 2018; 27(02): 99-103
DOI: 10.1055/s-0038-1656922

Der interessante Fall – Interesting case reports

Schattauer GmbH

Beidseitige Stressfrakturen der proximalen Tibia – eine seltene Differenzialdiagnose bei atraumatischen Knieschmerzen

Ein FallberichtBilateral stress fractures of the proximal tibia – a rare diagnosis of atraumatic pain of the hip and knee jointsA case report

Authors

R. Hennings

¹Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie, Universitätsklinikum Leipzig
J. Flechtenmacher

²Ortho-Zentrum, Orthopädische Gemeinschaftspraxis am Ludwigsplatz, Karlsruhe
P. Stumpp

³Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Leipzig
A. Roth

¹Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie, Universitätsklinikum Leipzig

Abstract

Zusammenfassung

Knochenmarködeme (KMÖ) am Kniegelenk werden aufgrund der breiten Verfügbarkeit der MRT zunehmend häufiger diagnostiziert und können Ausdruck einer Stressfraktur (SF) sein. SF umfassen sowohl Ermüdungs- als auch Insuffizienzfrakturen. Meist treten zunächst lokalisierte Schmerzen unter Belastung auf. Später kann ein Progress bis hin zu immobilisierenden Schmerzen stattfinden. Bis zu 95 % der Stressfrakturen finden sich an der unteren Extremität. Die proximale Tibia ist selten betroffen, meist liegt eine einseitige Manifestation vor. Ursächlich für ein KMÖ am Knie sollten differentialdiagnostisch eine spontane Osteonekrose (M. Ahlbäck), sekundäre Osteonekrosen wie auch das transiente Knochenmarködem-Syndrom in Betracht gezogen werden. Diese können mit sekundären Schäden der Gelenkoberflächen einhergehen. Die MRT stellt den Goldstandard in der Diagnose und Differenzialdiagnostik von Stressfrakturen dar.

Wir berichten über eine 24-jährige Patientin mit zum Teil immobilisierenden, atraumatischen Schmerzen der Hüft- und Kniegelenke. Die laborchemische Diagnostik zeigte keine Hinweise auf eine Erkrankung des rheumatologischen Formenkreises, eine reaktive Arthritis oder Osteomyelitis. Die MRT der Kniegelenke ergab den seltenen Fall einer beidseitigen Stressfraktur in der medialen proximalen Tibia. Unter konservativer Therapie mit Belastungsreduktion und Analgesie nach Schmerzniveau wurde die Patientin schmerzfrei. In den Verlaufs- MRT 8 Wochen später konnte eine Restitutio ad integrum der SF bestätigt werden.

Für Stressfrakturen der proximalen Tibia liegen wenige Arbeiten bezüglich der besten Therapiemöglichkeit vor. Als „first line” Therapie steht die konservative Therapie mit Belastungsreduktion oder ggf. vollständiger Entlastung sowie Analgesie mit nichtsteroidalen Antirheumatika zur Verfügung. Alternativ kann bei fehlendem Ansprechen ein Off-Label-Use Therapieversuch mit Bisphosphonaten, Iloprost oder Denosumab in Betracht gezogen werden. Daten zur operativen Therapie von Stressfrakturen der proximalen Tibia liegen nicht vor. Dementsprechend sollte die Indikation zurückhaltend gestellt werden.

Summary

Bone marrow edemas at the knee joint are diagnosed with increasing frequency due to the broad availability of MRI. These can be an expression of stress fracture. SF comprise both, fatigue and insufficiency fractures. In most cases, localized pain first occurs under load-bearing activities. Later on, there may be a progression to immobilizing pain. Up to 95 % of stress fractures are found in the lower extremity. The proximal tibia is rarely affected and usually there is a one-sided manifestation. As a differential diagnosis a transient bone marrow edema syndrome, secondary osteonecrosis as well as a spontaneous osteonecrosis of the knee (M. Ahlbäck) should be considered. These can be accompanied by secondary damage to the joint surfaces. MRI represents the gold standard in the diagnosis and assessment of stress fractures.

We report about a 24-year old female patient with partially immobilizing, atraumatic pain of the hip and knee joints. Laboratory diagnostics showed no evidence of rheumatoid arthritis, a reactive arthritis or osteomyelitis. MRI of the knee joints showed bilateral bone marrow edema of the proximal tibia with signs of stress fractures. After conservative therapy with stress reduction and analgesia according to pain level, MRI showed complete regression of signs of the stress fracture eight weeks later. The load-bearing capacity osteoincreased, no further therapy was necessary.

For stress fractures of the proximal tibia, there are just a few publications about treatment options available. Primarily, conservative therapy is used with limited weight bearing or, if necessary, complete discharge and analgesia with non-steroidal anti-inflammatory drugs. In case of non-response to conservative therapy, an Off-label therapeutic trial with bisphosphonates, Iloprost or denosumab can be considered. There is no data on surgical therapy according to femoral head necrosis available. Thus, the indication should be given cautiously.

Schlüsselwörter

Stressfraktur proximale Tibia - Ermüdungsfraktur - Insuffizienzfraktur - Osteonekrose - Knochenmarködem

Keywords

Stress fracture - fatigue fracture - insufficiency fracture - spontaneous osteonecrosis - bone marrow edema

Volltext

Referenzen

Literatur
1 Craiovan BS, Baier C, Grifka J, Götz J, Schaumburger J, Beckmann J. Das Knochenmarködemsyndrom (KMÖS). Der Orthopade 2013; 42: 191-204.
2 Matcuk GR, Mahanty SR, Skalski MR, Patel DB, White EA, Gottsegen CJ. Stress fractures. Emergency radiology 2016; 23: 365-375.
3 Berger FH, de Jonge MC, Maas M. Stress fractures in the lower extremity. The importance of increasing awareness amongst radiologists. European journal of radiology 2007; 62: 16-26.
4 Matheson GO, Clement DB, McKenzie DC, Taunton JE, Lloyd-Smith DR, MacIntyre JG. Stress fractures in athletes. A study of 320 cases. The American journal of sports medicine 1987; 15: 46-58.
5 Karantanas AH, Nikolakopoulos I, Korompilias AV, Apostolaki E, Skoulikaris N, Eracleous E. Regional migratory osteoporosis in the knee. European journal of radiology 2008; 67: 34-41.
6 Breitenseher MJ, Kramer J, Mayerhoefer ME, Aigner N, Hofmann S. Differenzialdiagnosen des Knochenmarködems am Kniegelenk. Der Radiologe 2006; 46: 46-54.
7 Sofka CM. Imaging of stress fractures. Clinics in sports medicine 2006; 25: 53-62 viii.
8 Okudan B, Coşkun N, Arıcan P. Proksimal Tibia Stres Kırığında SPECT/BT’nin Katkısı. Molecular imaging and radionuclide therapy 2018; 27: 29-31.
9 Mont MA, Ulrich SD, Seyler TM, Smith JM, Marker DR, McGrath MS, Hungerford DS, Jones LC. Bone scanning of limited value for diagnosis of symptomatic oligofocal and multifocal osteonecrosis. The Journal of rheumatology 2008; 35: 1629-1634.
10 Raasch WG, Hergan DJ. Treatment of stress fractures. Clinics in sports medicine 2006; 25: 29-36 vii.
11 Scaglione M, Fabbri L, Dell’Omo D, Gambini F, Di Rollo F, Guido G. A case of bilateral stress fractures in an old woman. Clinical cases in mineral and bone metabolism: the official journal of the Italian Society of Osteoporosis, Mineral Metabolism, and Skeletal Diseases 2014; 11: 149-152.
12 Zywiel MG, McGrath MS, Seyler TM, Marker DR, Bonutti PM, Mont MA. Osteonecrosis of the knee. The Orthopedic clinics of North America 2009; 40: 193-211.
13 Kilcoyne KG, Dickens JF, Rue J-P. Tibial stress fractures in an active duty population. Journal of surgical orthopaedic advances 2013; 22: 50-53.
14 Kibbi L, Touma Z, Khoury N, Arayssi T. Oral bisphosphonates in treatment of transient osteoporosis. Clinical rheumatology 2008; 27: 529-532.
15 Bartl C, Imhoff A, Bartl R. Treatment of bone marrow edema syndrome with intravenous ibandronate. Archives of orthopaedic and trauma surgery 2012; 132: 1781-1788.
16 Aigner N, Meizer R, Stolz G, Petje G, Krasny C, Landsiedl F, Steinboeck G. Iloprost for the treatment of bone marrow edema in the hindfoot. Foot and ankle clinics 2003; 08: 683-693.
17 Geith T, Mutschler W, Berger F. Therapie bei Knochenmarködemsyndrom im Kniegelenk mit Denosumab. Ein Fallbericht. Der Unfallchirurg 2015; 118: 230-232.
18 Mont MA, Marker DR, Zywiel MG, Carrino JA. Osteonecrosis of the knee and related conditions. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2011; 19: 482-494.