Palavras-chave
pé chato/etiologia - pé chato/cirurgia - artrodese - deformidades adquiridas do pé
Introdução
A artrodese tríplice modelante é o tratamento cirúrgico padrão indicado nos estágios
avançados do pé plano adquirido do adulto (PPAA), como no caso das lesões classificadas
como estágio III. Nesta situação, a rigidez articular está frequentemente associada
à artrose difusa do retropé e é acompanhada de deformidades típicas, destacando-se:
1) colapso do arco medial; 2) valgo do retropé; 3) abdução e supinação do antepé.[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8] A artrodese tríplice também pode ter sua indicação estendida para pacientes mais
idosos ou com sobrepeso, mesmo quando o estágio evolutivo do PPAA encontra-se ainda
numa fase intermediária (estágio II), na qual normalmente poderiam ser indicadas cirurgias
que preservassem algum grau de movimento articular.[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13] Nos pacientes obesos, as cirurgias corretivas que envolvem osteotomias associadas
a transferências musculotendíneas apresentam maior chance de falha com recidivas.[8]
[12] Da mesma maneira, pacientes com idade avançada e baixa demanda funcional também
podem ser bons candidatos à artrodese tríplice, uma vez que esta cirurgia contribuiria,
em tese, para aliviar os sintomas dolorosos com reduzido risco de recidiva das deformidades,
evitando assim a possibilidade de uma segunda operação.[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
O objetivo do presente estudo é avaliar a capacidade da artrodese tríplice modelante
de aliviar os sintomas dolorosos e as deformidades relacionados ao PPAA. Nossa hipótese
é a de que esta cirurgia é capaz de propiciar melhora substancial na intensidade da
dor e no alinhamento das extremidades deformadas.
Casuística e Método
No período compreendido entre janeiro e março de 2015, convocamos todos os pacientes
cadastrados no banco de dados do nosso hospital cujo diagnóstico era PPAA e que haviam
sido submetidos a tratamento cirúrgico com artrodese tríplice modelante. Excluímos
pacientes com diagnóstico de doenças reumatológicas associadas e aqueles cujo tempo
mínimo de seguimento pós-operatório era < 12 meses. Responderam à nossa convocação
17 pacientes (15 femininos e 2 masculinos). Em 3 pacientes, a cirurgia foi realizada
bilateralmente, totalizando 20 pés operados. No momento da cirurgia, a média de idade
dos pacientes foi de 62 anos (variando de 38 a 79 anos) e o IMC médio foi 31 (variando
de 23 a 42). Todos pacientes foram operados de maneira convencional sob raquianestesia
e utilizando garrote pneumático na raiz da coxa com pressão de 300 mm Hg. Empregamos
dupla via de acesso cirúrgico, uma lateral e outra medial. Após dissecção por planos,
as articulações subtalar, talonavicular e calcaneocubóide foram identificadas e, em
seguida, cunhas ósseas de tamanhos apropriados foram removidas das superfícies articulares
para permitir uma adequada coaptação e, ao mesmo tempo, corrigir as deformidades essenciais
presentes no PPAA. Fixação interna com parafusos foi empregada em todos os casos.
Imobilização com bota gessada foi mantida durante 12 semanas. Carga sobre o membro
operado foi permitida a partir da 7ª semana. Após a remoção do gesso, indicamos imobilização
com bota removível por 4 semanas adicionais, período em que os pacientes iniciaram
fisioterapia assistida.
Durante o transcorrer do seguimento pós-operatório, identificamos a ocorrência de
complicações menores em cinco pés, destacando-se: deiscência da ferida operatória
e necrose cutânea parcial nas bordas da incisão cirúrgica. O tratamento destas lesões
consistiu no desbridamento local associado à prescrição de antibioticoterapia sistêmica
oral, resultando em cicatrização completa sem maiores complicações.
Para avaliação do resultado clínico-funcional do tratamento, utilizamos a escala da
American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS, na sigla em inglês) corrigida
para o retropé[17]
[18] (variação pré-operatória de 0 a 100; variação pós-operatória de 0 a 94); a escala
visual analógica para dor (EVAD)[19]; e o grau de satisfação dos pacientes com o resultado do tratamento (completamente
satisfeito; satisfeito com mínimas restrições; satisfeito com maiores restrições;
e insatisfeito).
Para a avaliação da capacidade da cirurgia de corrigir as principais deformidades
clínicas presentes no PPAA, um examinador independente mensurou e comparou as imagens
fotográficas pré-operatórias dos pés dos pacientes com os achados clínicos da avaliação
pós-operatória. A variação no grau do colapso do arco, do valgo do retropé, e da abdução
e supinação do médio e antepé foi cuidadosamente analisada, e seu grau de correção
foi classificado pelo examinador como: 1) completamente satisfatório, quando as quatro
deformidades mencionadas foram adequadamente corrigidas segundo os parâmetros clínicos
de normalidade descritos; 2) parcialmente satisfatório, quando pelo menos três das
quatro deformidades foram consideradas adequadamente corrigidas; 3) parcialmente insatisfatório,
quando apenas duas das quatro deformidades foram consideradas adequadamente corrigidas;
e 4) completamente insatisfatório, quando apenas uma ou nenhuma deformidade das quatro
deformidades foram corrigidas ([Fig. 1]).
Fig. 1 Vista medial do pé esquerdo mostrando o colapso do arco plantar medial (1A) que foi
corrigido após a cirurgia (1B). Vista plantar do pé direito mostrando a abdução (1C)
corrigida após a cirurgia (1D). Vista frontal do pé direito mostrando grave deformidade
em supinação (1E) corrigida após a cirurgia (1F). Vista posterior do retropé mostrando
acentuada deformidade em valgo (1G) corrigida após a cirurgia (1H).
Além dos critérios clínicos, utilizamos também critérios radiográficos para avaliar
a capacidade da artrodese tríplice modelante de obter a correção das principais deformidades
associadas ao PPAA.[20]
[21] Nas imagens radiográficas simples realizadas com apoio nas incidências dorsoplantar,
lateral e axial perna-pé, mensuramos a diferença pré- e pós-operatória dos seguintes
parâmetros: 1) altura do arco plantar longitudinal medial; 2) inclinação em valgo
do retropé; 3) inclinação em abdução antepé ([Fig. 2]).
Fig. 2 Imagem radiográfica lateral do pé e do tornozelo mostrando colapso do arco medial
(2A) corrigido após a cirurgia (2B). A altura do arco tanto no pré- (h) quanto no
pós-operatório (H) é determinada pela distância da margem inferior do eixo do navicular
(N) em direção ao solo (S). Imagem radiográfica anteroposterior do pé mostrando a
abdução antes (2C) e após a correção cirúrgica (2D). Imagem radiográfica axial perna-pé
mostrando a deformidade em valgo (2E) corrigida com a cirurgia (2F).
O trabalho foi aprovado pela nossa instituição sob o número CAAE 43134015.0.0000.5479.
Resultados
Consolidação óssea completa, marcada pela presença de trabeculado ósseo cruzando o
local da artrodese nas imagens radiográficas, ocorreu em 19 dos 20 pés operados (95%).
Apesar do elevado índice de consolidação, a cirurgia não garantiu a eliminação completa
da dor. Os resultados obtidos segundo a avaliação da EVAD identificou presença de
dor residual numa intensidade de 3 de um máximo de 10 pontos possíveis (variação de
0 a 6 pontos). Com relação ao resultado clínico-funcional mensurado pela escala AOFAS
do retropé, houve um incremento médio de 18 pontos após a cirurgia. A pontuação média
pré-operatória aumentou de 56/100 (variação de 43 a 69) para 74/94 (variação de 55
a 90). Este incremento proporcional na pontuação correspondeu à melhora proporcional
de ∼ 23% nos parâmetros mensurados pela escala AOFAS da condição pré-operatória para
a condição pós-operatória. Considerando a satisfação dos pacientes com o resultado
da cirurgia, identificamos que satisfação completa foi relatada em 7 pés (35%); satisfação
com mínimas restrições em 5 pés (25%); e satisfação com maiores restrições em 8 pés
(40%). Nenhum paciente considerou que o resultado final do tratamento tenha sido insatisfatório
([Tabela 1]).
Tabela 1
|
Caso
|
Gênero,
idade, lado
|
Classificação
GRAU II ou III
|
IMC
|
Complicações
Imediatas / Tardias
|
Tempo de
Seguimento
|
AOFAS
PRÉ / PÓS
|
EVAD
|
Satisfação
Pessoal
|
Correção das
deformidades
|
|
1
|
F, 52, D/E
|
II
|
31,1/24,8
|
não
|
48 e 18 meses
|
67 para 72 e 73
|
5 e 5
|
Menor restrição
|
Satisfatorio parcial/
Satisfatorio total
|
|
2
|
F, 54, E
|
II
|
39,6
|
não
|
24 meses
|
52 para73
|
4
|
Satisfeito
|
Satisfatório total
|
|
3
|
F, 75, E
|
II
|
27,3
|
não
|
30 meses
|
57 para 80
|
3
|
Satisfeito
|
Satisfatório total
|
|
4
|
F, 47, E
|
II
|
31,8
|
não
|
47 meses
|
55 para 81
|
2
|
Maior restrição
|
Satisfatório total
|
|
5
|
F, 68, E
|
II
|
27,5
|
não
|
49 meses
|
69 para 80
|
0
|
Satisfeito
|
Satisfatório total
|
|
6
|
F, 63, D
|
II
|
22,9
|
não
|
84 meses
|
62 para 83
|
3
|
Satisfeito
|
Insatisfatório parcial
|
|
7
|
F, 49, E
|
III
|
41,9
|
não
|
12 meses
|
56 para 75
|
2
|
Satisfeito
|
Satisfatório total
|
|
8
|
F, 75, D
|
III
|
24,2
|
DFO
|
12 meses
|
43 para 70
|
2
|
Satisfeito
|
Insatisfatório parcial
|
|
9
|
F, 69, E
|
III
|
42,0
|
não
|
24 meses
|
58 para 78
|
6
|
Maior restrição
|
Satisfatório total
|
|
10
|
F, 70, D/E
|
III
|
38,7/38,7
|
não
|
24 e 48 meses
|
55 para 85 e 52 para 90
|
4 e 4
|
Menor restrição
|
Satisfatório total/
Satisfatório parcial
|
|
11
|
M, 79, D/E
|
III
|
25,0/25,0
|
não
|
26 e 72 meses
|
58 para 81 e 51 para 80
|
3 e 3
|
Maior restrição
|
Satisfatório total/
Satisfatório parcial
|
|
12
|
F, 45, E
|
III
|
35,2
|
DFO
|
35 meses
|
57 para 65
|
0
|
Maior restrição
|
Satisfatório total
|
|
13
|
F, 70, E
|
III
|
33,2
|
não
|
43 meses
|
44 para 55
|
3
|
Maior restrição
|
Insatisfatório parcial
|
|
14
|
F, 70, D
|
III
|
30,1
|
DFO e pseudartrose
|
48 meses
|
49 para 55
|
3
|
Menor restrição
|
Insatisfatório
|
|
15
|
F, 61, E
|
III
|
31,0
|
não
|
60 meses
|
46 para 76
|
2
|
Satisfeito
|
Insatisfatório parcial
|
|
16
|
F, 58, D
|
III
|
26,5
|
DFO
|
75 meses
|
66 para 73
|
3
|
Maior restrição
|
Insatisfatório parcial
|
|
17
|
M, 38, E
|
III
|
24,0
|
não
|
90 meses
|
54 para 62
|
5
|
Maior restrição
|
Satisfatório parcial
|
Segundo a avaliação clínica do examinador considerando a capacidade da cirurgia de
corrigir as principais deformidades presentes no PPAA, os resultados obtidos foram:
completamente satisfatórios em 10 de 20 pés (50%); parcialmente satisfatórios em 4
de 20 pés (20%); parcialmente insatisfatórios em 5 de 20 pés (25%); e completamente
insatisfatório em 1 de 20 pés (5%) ([Tabela 1]).
Na avaliação radiográfica da capacidade da cirurgia de corrigir as principais deformidades
presentes no PPAA, os resultados obtidos foram: 1) o aumento percentual médio proporcional
na altura do arco plantar longitudinal medial após a cirurgia foi de 34%; 2) a diminuição
percentual média da inclinação em valgo do retropé foi de 27% (a angulação média no
pré-operatório passou de 11° para 8° no pós-operatório); 3) diminuição percentual
média da inclinação em abdução antepé foi de 80% (a angulação média no pré-operatório
passou de 15° para 3° no pós-operatório).
Discussão
A grande incidência do PPAA acomete pacientes na 4ª e 5ª décadas da vida, com sobrepeso
e pouco ativos, sendo predominante no sexo feminino.[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27] Neste grupo de pacientes, a queixa principal costuma ser dor incapacitante, enquanto
as deformidades que acompanham o PPAA aparecem como queixa secundária relacionadas,
principalmente, à dificuldade em acomodar o pé dentro do calçado convencional, além
do excessivo desgaste do próprio calçado associado ao apoio na região medial do solado.
O princípio do tratamento cirúrgico considera que a melhora dos sintomas clínicos
depende da correção das deformidades e do restabelecimento da força inversora do pé.
Nos anos mais recentes, uma série de publicações envolvendo estudos com séries de
casos clínicos (nível de evidência científica IV) tem enfatizado a importância de
substituir o tendão tibial posterior degenerado e corrigir as deformidades típicas
do PPAA por meio de múltiplas osteotomias corretivas, desde que ainda exista mobilidade
remanescente suficiente para permitir o alinhamento adequado do pé, como ocorre nas
lesões no estágio II.[22]
[23]
[24]
[25]
[26] Esta tendência tem como raciocínio básico poupar as articulações e preservar a mobilidade
do retropé, além de evitar complicações tardias da artrodese tríplice, principalmente
à artrose secundária das articulações adjacentes, em especial o tornozelo e as demais
articulações remanescentes no médio-tarso.[22]
[23] A substituição do tendão tibial posterior degenerado e insuficiente pelo tendão
flexor longo dos dedos é a opção preferencial.[22] Infelizmente, a recorrência das deformidades do PPAA após a realização de múltiplas
osteotomias do tarso e a substituição do tendão tibial posterior pelo flexor longo
dos dedos não é um acontecimento raro. Isto é particularmente relatado nos pacientes
portadores de doenças reumatológicas, com sobrepeso ou idade avançada, sendo necessário
considerar a artrodese tríplice como alternativa de tratamento cirúrgico quando estes
fatores de risco estiverem presentes.[22]
A artrodese tríplice modelante constitui o tratamento cirúrgico padrão nos pacientes
que não respondem ao tratamento conservador do PPAA e já se encontram em uma fase
mais avançada da doença, mais especificamente no estágio III. Eventualmente, sua indicação
pode ser estendida também para um grupo específico de pacientes que ainda não desenvolveram
deformidades rígidas acompanhadas de artrose (estágio II), mas que têm como particularidade
a idade avançada (> 65 anos) ou a obesidade (IMC > 30).[8]
[12] Apesar de numerosos estudos sugerirem que a obesidade possa gerar impacto negativo
sobre os resultados cirúrgicos em diversas articulações do corpo,[28]
[29]
[30]
[31] existem poucos estudos sobre o seu efeito nas cirurgias ortopédicas do pé e do tornozelo.
Recentemente, Soukup et al[32] não identificaram diferenças significantes no resultado, considerando pacientes
com peso normal, sobrepeso e obesos. Segundo estes autores, o tratamento do PPA grau
II empregando a transferência tendínea associada a múltiplas osteotomias poderia também
ser indicada para pacientes com IMC > 25. Entretanto, os resultados deste estudo devem
ser analisados com cautela devido ao tempo médio de seguimento pós-operatório ter
sido relativamente curto, de apenas 3 anos.
Com relação ao resultado do tratamento cirúrgico do PPAA, vale a pena ressaltar que
nem sempre todos os sintomas dolorosos são completamente eliminados pela cirurgia,
tanto as que corrigem as deformidades empregando osteotomias tarsais múltiplas quanto
aquelas nas quais a correção é acompanhada da estabilização tarsal definitiva pela
artrodese tríplice.[12] A persistência da dor residual é causa comum de certo grau de insatisfação dos pacientes
com o resultado do tratamento cirúrgico, independentemente de terem sido realizadas
as osteotomias ou artrodeses.[33]
[34] Vale a pena ressaltar que, na nossa série de casos, a consolidação óssea foi obtida
em 95% dos pés operados mas, apesar disto, a dor residual permaneceu em um patamar
médio de intensidade de ∼ 3 pontos na EVAD. Este achado reforça a necessidade de informar
previamente ao paciente que a cirurgia não necessariamente propiciará a eliminação
completa do desconforto doloroso, mesmo que a consolidação óssea da artrodese seja
completa. A persistência da dor residual pode ter refletido diretamente no grau de
satisfação pessoal dos pacientes que compuseram nossa série de casos com relação ao
resultado final da cirurgia. Dos 20 pés operados, a satisfação completa foi relatada
em apenas 7 (35%), enquanto satisfação com menores ou maiores restrições foi relatada
em 13 (65%).
Uma possível explicação para a persistência da dor pode ser atribuída ao fato da cirurgia
não ter sido capaz de corrigir adequadamente as deformidades pré-existentes. Considerando
que, na avaliação clínica pós-operatória, apenas metade dos pés foram considerados
completamente corrigidos, a presença de deformidades residuais poderia ser responsabilizada
pela manutenção da dor. Segundo dados da avaliação radiográfica, o incremento percentual
médio na altura do arco plantar após a cirurgia restringiu-se apenas a ∼ 34%; além
disso, o valgo residual persistiu em um patamar acima da média, girando em ∼ 8°, apesar
de o tratamento cirúrgico ter proporcionado um índice médio de correção de 27%. A
única deformidade que foi substancialmente corrigida na nossa série de casos foi a
abdução, que praticamente atingiu o valor médio dentro da faixa aceita como adequada,
ou seja, ∼ 3°.
A natureza retrospectiva do presente estudo e o pequeno tamanho do grupo amostral
conferem o ponto fraco do presente estudo. Entretanto, acreditamos que as informações
obtidas podem ser úteis para considerar as limitações da artrodese tríplice modelante
como forma de aliviar completamente os sintomas relacionados ao PPAA em estado de
gravidade avançada. É preciso considerar que este tipo de cirurgia corretiva não é
simples, e sua execução necessita adequada expertise do cirurgião em alcançar o posicionamento
adequado do pé. A correção incompleta das graves deformidades após o tratamento cirúrgico
pode ser um fator importante na manutenção da dor residual, mas sua real importância
ainda não é completamente conhecida e não pode ser identificada no presente estudo.
Conclusão
Apesar da artrodese tríplice modelante indicada no tratamento do PPAA em estágio avançado
apresentar alto índice de consolidação óssea, a correção incompleta das deformidades
pré-existentes e a persistência de dor residual contribuíram para a elevada taxa de
decepção dos pacientes com o resultado da cirurgia.
