Palavras-chave ligamento cruzado anterior - incisão oblíqua - reconstrução - nervo safeno
Introdução
O ligamento cruzado anterior (LCA) é um dos principais ligamentos lesados comumente
no joelho. Estima-se que entre 200 mil lesões do LCA a cada ano nos Estados Unidos,
quase a metade delas seja submetida a reconstrução do LCA.[1 ] Independentemente disso, as escolhas e técnicas de enxerto usadas para colhê-los
são imperativas. As opções de enxerto autólogo mais utilizadas incorporam o terço
central do tendão patelar, do quadríceps, e dos tendões isquiotibiais (semitendíneo
e grácil).[2 ] Todos esses métodos têm sido amplamente utilizados, e suas complicações e resultados
estão descritos nas publicações.[3 ]
[4 ]
A reconstrução artroscópica do LCA com enxerto dos tendões semitendíneo e grácil requer
uma pequena incisão, que é uma opção eficaz e segura, em contraste com o autoenxerto
do tendão patelar, com menor morbidade do local doador.[4 ] No entanto, devido à localização anatômica específica, existe um risco potencial
de dano ao ramo infrapatelar do nervo safeno (RIPNS) durante a retirada do enxerto
de isquiotibiais, o que pode causar complicações como disestesia peri-incisional e
dor local.[5 ] A incidência de qualquer distúrbio sensorial na distribuição do RIPNS decorrente
de cirurgia de joelho assistida artroscopicamente, incluindo reconstrução do LCA,
tem variado amplamente de estudo para estudo, sendo relatada em até 88% dos casos.[6 ]
[7 ]
Várias investigações sugerem a utilização de incisões horizontais e oblíquas para
expor e colher a inserção tibial dos tendões dos isquiotibiais para reduzir os danos
ao RIPNS, em comparação com as incisões verticais; mas não há consenso até o momento.[4 ]
[8 ] Foi considerado que as incisões com maior respeito à anatomia do RIPNS poderiam
garantir uma menor taxa de complicações. Posteriormente, o presente estudo teve como
objetivo comparar a incidência de lesão de RIPNS entre duas incisões diferentes, verticais
e oblíquas, utilizadas para a coleta do tendão dos isquiotibiais.
Materiais e Métodos
Pacientes
A presente pesquisa é um estudo de caso-controle realizado em um centro de referência
terciária do Hospital Akhtar, Teerã, Irã, durante 12 meses (de maio de 2017 a abril
de 2018). Um total de 245 pacientes foi submetido à reconstrução primária do LCA com
enxerto isquiotibial.
O estudo foi realizado em conformidade com a Declaração de Helsinque da Associação
Médica Mundial sobre Princípios Éticos para Pesquisa Médica Envolvendo Seres Humanos,
e foi revisado pelo Conselho de Revisão Institucional da Universidade de Ciências
Médicas Shahid Beheshti. Os autores forneceram consentimento informado por escrito
durante o período do estudo para todos os pacientes incluídos. A intervenção foi explicada
antes da cirurgia para cada paciente, e um questionário foi preenchido para determinar
a causa da lesão do LCA, o intervalo da lesão até a cirurgia, idade, gênero e nível
de educação. Os pacientes foram randomizados em dois grupos (grupos vertical [GV]
e grupo oblíquo [GO]) usando um software de geração de números aleatórios. Números
ímpares foram atribuídos ao GV e números pares foram atribuídos ao GO. Todos os pacientes
foram submetidos a uma reconstrução primária do LCA com técnica de autoenxerto de
isquiotibiais, no mesmo centro de saúde, pela mesma equipe cirúrgica. Lesões meniscais
concomitantes foram tratadas por meniscectomia parcial ou reparo usando uma técnica
totalmente interna para reparo do menisco. Não houve incisões extras para as cirurgias
de menisco.
Critério de Inclusão
Pacientes com indicação de reconstrução devido a uma ruptura do LCA foram incluídos.
Após a cirurgia, 153 pacientes foram excluídos do estudo, devido a cirurgias prévias
na região do joelho estudado, a qualquer anormalidade neurológica periférica antes
do procedimento, a cicatrizes antigas ao redor do joelho, a lesão multiligamentar,
e a perda do acompanhamento. Após a exclusão de todos os casos, 92 pacientes foram
elegíveis para análise posterior (GV: n = 44; GO: n = 48).
Técnica Cirúrgica
Todas as incisões para a coleta do enxerto foram feitas com o joelho flexionado a
90°, 2 cm abaixo da extremidade superior do tubérculo anterior da tíbia (TAT) e 1
cm medial ao mesmo. As incisões verticais foram feitas em um plano paralelo ao TAT;
as incisões oblíquas foram feitas com uma inclinação de 45° em relação a este plano,
de superomedial a inferolateral ([Fig. 1 ] e [Fig. 2 ]).[9 ] Para colher os tendões, foi feita uma incisão longitudinal de 2 cm. O comprimento
da incisão foi alongado quando necessário. Os tendões grácil e semitendíneo foram
apalpados após a incisão, e a fáscia sartorial sobrejacente foi aberta ao longo da
borda superior do tendão grácil. Depois que os dois tendões foram isolados com um
grampo, essas estruturas distintas foram destacadas da sua inserção para a tíbia tão
distalmente quanto possível, depois foram colhidas com um stripper de tendões de extremidade
fechada. A mesma incisão foi então usada para a preparação e colocação do enxerto
do LCA. Foi realizada uma reconstrução formal e transportal quádrupla dos isquiotibiais
do LCA. Um EndoButton (botão de sutura) foi usado para a fixação femoral, e um parafuso
de interferência foi usado para a fixação tibial.
Fig. 1 Incisão vertical para a coleta do tendão dos isquiotibiais.
Fig. 2 Incisão oblíqua para a coleta do tendão dos isquiotibiais.
Reabilitação
O mesmo protocolo de reabilitação foi usado para ambos os grupos. No presente estudo,
9 meses após a cirurgia, os pacientes foram examinados para perda sensorial em torno
do joelho por meio do teste de picada de agulha. Em seguida, a área com perda sensorial
foi marcada e as fotos digitais foram tiradas com uma régua como escala. Depois, a
área de perda sensorial (cm2 ) e o comprimento da incisão (mm) foram medidos pelo software Photoshop (Adobe Inc.,
Mountain View, CA, EUA). As avaliações clínicas foram realizadas por um único pesquisador.
Análises Estatísticas
Os dados foram importados para o IBM SPSS Statistics for Windows, Versão 22 (IBM Corp.,
Armonk, NY, EUA) para análise. Os testes de qui-quadrado e t de Student foram usados
para dados não paramétricos e paramétricos, respectivamente. P < 0,05 foi considerado
estatisticamente significante.
Resultados
Dentre os 92 pacientes incluídos, 86 eram do sexo masculino e 6 do sexo feminino (idade
média = 26,9 anos, variando de 17 a 47 anos). Um total de 65 (71,6%) lesões foi devido
a lesões esportivas, sendo os acidentes de futebol a causa mais frequente de ruptura
do LCA (n = 45; 48,9%). Algumas lesões foram causadas por outros esportes que não o futebol
(n = 20; 21,7%), quedas e acidentes com veículos (n = 18; 19,5% para ambos), juntamente com algumas outras causas (n = 9; 9,7%). Entre os pacientes, 25% tinham diploma universitário (ou seja, bacharelado,
mestrado, doutorado, etc.), 45% tinham o ensino médio completo, e 30% tinham educação
inferior ao ensino médio completo. A média de tempo da lesão até a cirurgia foi de
11 meses (com variação de 1,5 a 61 meses), e o comprimento médio da incisão foi de
27 mm (20 a 39 mm) para o GO, e de 38 mm (25 a 47 mm) para o GV. Não houve diferença
entre os grupos em relação ao tipo de lesão, bem como não houve diferenças quanto
ao tempo de demora para a cirurgia e gênero dos pacientes.
A incisão oblíqua foi utilizada em 48 dos 92 joelhos avaliados. Destes, 12 (25%) apresentaram
hipoestesia em torno do joelho operado e na região proximal da perna após 9 meses
de acompanhamento. O comprimento médio da hipoestesia no GO foi de 9,6 cm2 (com variação de 1,7 a 20,2 cm2 ) ([Fig. 3 ]). Entre os 44 pacientes com incisão vertical, 25 (56,8%) apresentaram algum grau
de hipoestesia após 9 meses de acompanhamento, com o comprimento médio da hipoestesia
sendo de 34,2 cm2 (3,3 a 76,2 cm2 ) ([Fig. 3 ]). De acordo com o teste de razão de chances, a presença de hipoestesia em pacientes
submetidos à incisão vertical foi 2 vezes maior (2,27 vezes; IC [intervalo de confiança] = 95%)
do que em pacientes operados com acesso oblíquo. Nos pacientes com queixas de hipoestesia,
a região anterolateral proximal da perna foi a área mais acometida (75%). Além disso,
o acometimento anteromedial proximal da perna foi observado em 10% dos pacientes,
e o acometimento tanto da região anterolateral quanto da anteromedial foi observado
em 15% dos pacientes. Não houve diferença estatisticamente significativa entre o GO
e o GV em relação à localização da hipoestesia.
Fig. 3 Área de perturbação sensitiva dos pacientes submetidos à reconstrução do ligamento
cruzado anterior, utilizando as incisões vertical (A) e oblíqua (B), e marcação de
área.
Quando os pacientes foram questionados sobre as queixas do RIPNS, a taxa de queixas
foi menor do que a razão medida. No entanto, a proporção de queixas subjetivas foi
significativamente menor no grupo de incisão oblíqua em comparação com o grupo de
incisão vertical (p < 0,05). Isso indica que os pacientes não reconheceram este problema ou o negligenciaram.
A incidência de qualquer adormecimento relatado para o GO foi de 41,6% (5/12) (pacientes
que relataram dormência/pacientes com queixas de hipoestesia) aos 9 meses, enquanto
a incidência de dormência para o VG foi de 60,0% (15/25). Não houve diferença estatisticamente
significativa entre os grupos comparando o comprimento da incisão e outros dados demográficos.
Além disso, a incidência de qualquer queixa relatada sobre dor no local da incisão
após 9 meses foi de 6,2% (3/48) e de 20,4% (9/44) para o OG e o VG, respectivamente.
A dor não interferiu nas atividades diárias de nenhum dos pacientes. Os pacientes
que tiveram queixas subjetivas foram vistos como tendo uma área de hipoestesia maior.
Idade, gênero, educação e atraso de lesão à reconstrução não mostraram correlação
significativa com lesão do nervo e queixas dos pacientes.
Discussão
No presente estudo, dois tipos de incisões oblíquas e verticais foram comparados sobre
a região da “pata de ganso” (pata anserina), através da qual os tendões mediais dos
isquiotibiais são colhidos. Além disso, o presente estudo propõe que, em contraste
com a incisão vertical tradicional, a incisão oblíqua pode diminuir significativamente
a lesão do RIPNS, resultando em pacientes com queixas diminuídas. Uma prevalência
global de 40,2% de hipoestesia foi observada no presente estudo, enquanto uma prevalência
duas vezes menor de hipoestesia peri-incisional foi observada no GO quando comparado
com o VG, o que pode ser atribuído a uma maior conformidade com a anatomia do RIPNS
nesta situação.
Uma incisão padrão não foi descrita na literatura para a coleta de enxerto de semitendíneo
e grácil. Brown et al mostraram uma incisão oblíqua em paralelo com as linhas da pele
na parte superior da pata anserina. Essa incisão paralela deveria proporcionar uma
visão superior e levar a menos cicatrizes, facilitando a retração da pele.[10 ] Marder et al[11 ] recomendaram uma incisão oblíqua de 4 cm, 3 dedos distais do nível articular sobre
a inserção da pata anserina. Em um estudo com cadáveres de Pagnani et al,[12 ], eles anunciaram que o local de inserção dos tendões isquiotibiais está a 1,9 cm
distal e 2,25 cm medial do ápice tubercular da tíbia, e sugeriram a coleta de enxerto
de 4 posições do joelho para relaxar o nervo safeno ao passar o tendão grácil no posteromedial
do joelho. Considera-se que uma incisão vertical causa mais tecido cicatricial por
ser vertical às linhas da pele e também aumenta o risco de lesão do nervo devido a
ser vertical ao RIPNS.[13 ]
O RIPNS sai do canal adutor e passa descendo em um ângulo de ∼ 45 ° através do joelho
anterior.[14 ] Além disso, existem numerosas variedades dos ramos transversais do RIPNS, desde
o polo inferior da patela até o tubérculo tibial distal.[15 ] Portanto, a lesão nervosa é inescapável quando a pele é incisada para a coleta de
tendão. Sabiamente, uma incisão paralela à passagem do nervo pode causar menos lesão
do nervo.[16 ] Também pode ocorrer lesão do ramo sartorial, o que acabou sendo contabilizado em
até 23% dos pacientes.[17 ]
Nossos resultados afirmam a teoria de que uma incisão oblíqua pode diminuir os danos
nos nervos. Além disso, a dormência estava significativamente ligada à região da perda
sensorial e ocorria com menos frequência no OG (p < 0,001). Um exame em joelhos de cadáveres mostrou que o RIPNS é relativamente paralelo
à borda superior dos tendões anserinos (medial-superior a lateral-inferior).[4 ] A proximidade entre essas estruturas, relacionada à posição superficial de seu ramo
terminal na região anteromedial do joelho, poderia esclarecer a incidência de lesões
iatrogênicas do RIPNS na reconstrução do LCA com tendões flexores, o que, como indicado
pela literatura, pode chegar a 77%.[6 ]
[18 ]
[19 ] Darestani et al[17 ] investigaram 60 casos e descobriram que a incisão oblíqua estava relacionada à diminuição
da incidência da lesão; no entanto, essa ligação não foi significativa. A concordância
entre especialistas depende justamente da presença de um paralelismo entre as incisões
horizontais e oblíquas e a anatomia do RIPNS. Portland et al[19 ] analisaram três complicações relacionadas a essas duas incisões na remoção do tendão
flexor, incluindo dor, aparência estética e disestesia. Em todos os itens avaliados,
a incisão vertical apresentou maior taxa de complicações.
Vários estudos foram realizados para limitar as complicações durante a coleta do enxerto
para a reconstrução do LCA. Letartre et al[20 ], para evitar lesões no nervo safeno e em seus ramos na região anteromedial do joelho,
sugeriram uma técnica que utiliza o acesso posterior para remoção dos tendões flexores.
Em outro exame, de Padua et al[21 ] relataram uma menor taxa de lesão do nervo safeno em pacientes em quem apenas o
tendão semitendíneo foi removido (preservando assim o grácil) quando comparado com
a colheita de ambos os enxertos. Para avaliar o impacto da posição do RIPNS na mobilidade
dinâmica do joelho em 20 joelhos de cadáver, Tifford et al[13 ] presumiram que as incisões na face anterior do joelho deveriam ser feitas em flexão.
Em concordância com esses autores, todos os pacientes em nossa investigação foram
submetidos à incisão com o joelho em flexão.
O efeito da lesão do nervo na função do joelho não foi pesquisado, e esta foi a principal
limitação do presente exame. Além disso, outros métodos, como estudos eletrofisiológicos,
teriam sido mais úteis para a análise do nível de lesão nervosa. Além disso, o efeito
funcional nos casos com déficit neurológico não foi determinado.
Conclusão
Lesões no RIPNS podem ser observadas na coleta do enxerto de isquiotibiais. Entretanto,
de acordo com nossos resultados, a incisão oblíqua causa menos lesão ao ramo infrapatelar
do nervo safeno na reconstrução artroscópica do LCA com autoenxerto do tendão isquiotibial.
Além disso, a perda sensorial não prejudica as atividades diárias normais na maioria
destes pacientes. Como possível complicação, a lesão nervosa e seu prognóstico benigno
devem ser explicados ao paciente antes da cirurgia.
