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DOI: 10.1055/s-0039-1700818
Ressecção de tumor ósseo guiado por Gamaprobe e avaliação do quadro álgico pós-operatório[∗]
Article in several languages: português | EnglishEndereço para correspondência
Publication History
08 January 2018
30 October 2018
Publication Date:
19 December 2019 (online)
- Resumo
- Introdução
- Materiais e Métodos
- Descrição da Técnica
- Resultados
- Discussão
- Conclusão
- Referências
Resumo
O osteoma osteóide é uma neoplasia benigna comum em homens jovens; porém, pode atingir qualquer idade, acomete preferencialmente ossos longos, e é caracterizada por dor contínua e limitante que é aliviada por salicilatos. É uma lesão de tamanho pequeno, composta por tecido osteóide imaturo, hipervascularização central e área esclerótica circundante. O diagnóstico é realizado pela clínica e auxiliado por exames de imagem, como radiografia comum e tomografia computadorizada. À radiografia, apresenta-se como uma lesão radiolucente central e esclerose periférica. A biópsia está indicada somente nos casos de dúvida diagnóstica. O tratamento cirúrgico envolve a ressecção do nicho, proporcionando maior alívio sintomático, assim como as técnicas percutâneas. A técnica de ressecção guiada por radioisótopo tem boa aceitação na comunidade científica por tornar o procedimento cirúrgico mais rápido e dirigido para a lesão, ainda que o padrão ouro de tratamento seja a técnica percutânea de ablação por radiofrequência. É válido ressaltar que, no presente estudo, todos os pacientes submetidos à resecção cirúrgica apresentaram regressão do quadro álgico.
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Palavras-chave
osteoma osteóide/diagnóstico por imagem - osteoma osteóide/cirurgia - neoplasias ósseas/diagnóstico por imagem - neoplasias ósseas/cirurgia - dorIntrodução
O osteoma osteóide é uma neoplasia benigna, que acomete homens jovens em uma proporção de até 4:1, sendo encontrados, geralmente, na 2ª ou 3ª décadas de vida, porém, podem acometer pacientes em qualquer idade.[1] Trata-se de uma doença autolimitada, com duração média de 3 anos.[2] Foi descrito originalmente por Jaffe[3] em 1935 como um tumor benigno com predileção por ossos longos dos membros inferiores rodeado por um nicho, caracterizado por tecido osteóide imaturo, hipervascularização central, área esclerótica em seu entorno e tamanho pequeno, variando de 1 a 10 mm.[4] [5]
Apresenta-se clinicamente por dor perene, com maior intensidade noturna, e que por vezes alivia com o uso de salicilatos e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).
São utilizados como exames complementares para auxílio diagnóstico a radiografia simples ([Figura 1]) e a tomografia computadorizada (TC) – padrão ouro ([Figura 2]).[1] [6] A cintilografia óssea com fluxo de tecnécio 99 ([Figura 3]) apesenta sensibilidade de 100% no diagnóstico do osteoma osteoide, sendo o exame que detecta com maior exatidão a localização do tumor, devido ao grande aumento da captação do radiofármaco, tornando a biópsia raramente necessária.






Por ser extremamente sensível, a cintilografia confirma o diagnóstico e reduz o atraso na obtenção do mesmo, principalmente nas lesões em estadios precoces, pois as alterações cintigráficas ocorrem antes das radiográficas. Os principais diagnósticos diferenciais para osteoma osteóide são condroblastoma, infarto ósseo e osteomielite crônica.
Macroscopicamente, o nicho pode ser identificado como lesão bem delimitada, de coloração violácea, geralmente circundada por halo esclerótico. Microscopicamente, é constituído por tecido fibrovascular com trabeculados ósseos imaturos, delimitados por osteoblastos proeminentes em forma de halo.
O tratamento cirúrgico proporciona alívio rápido dos sintomas, tem uma elevada taxa de sucesso (88 a 100%), poucas recidivas, permite o exame histológico e envolve a remoção cirúrgica de todo o nicho. Diversas técnicas foram desenvolvidas, dentre elas a ressecção em bloco do osteoma osteoide e do osso adjacente e a curetagem do nicho com remoção de parte do osso reativo circundante; entretanto, a principal dificuldade consiste na localização exata do nicho.[7] [8] [9] A ressecção cirúrgica em bloco guiada por gramaprobe propõe fim para este contratempo, reduzindo o tamanho da incisão, aumentando a probabilidade de remover todo o nicho e possibilidade de confirmação diagnóstica por anatomopatológico.[6]
O método de ressecção guiada por gamaprobe é realizada em dois tempos; o primeiro tempo praticado no centro de medicina nuclear, onde o paciente é submetido à cintilografia óssea com tecnécio com posterior demarcação da topografia acometida baseado nas imagens obtidas. A segunda etapa acontece no centro cirúrgico, sendo realizada varredura com auxílio de sonda de raios gama.[10]
Entretanto, atualmente, a técnica de ablação por radiofrequência é considerada o procedimento de destruição percutânea do nicho mais aceita, principalmente por possuir significativas vantagens em relação às demais, demonstrando ser uma técnica segura e eficaz, adequada à maioria dos pacientes, possível de efetuar na maioria dos centros e de rápida execução.[11] [12]
O presente trabalho tem por objetivo descrever a técnica de ressecção do tumor ósseo guiado por gamaprobe e avaliar a melhora do quadro álgico no pós-operatório.
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Materiais e Métodos
Estudo prospectivo realizado com 14 pacientes diagnosticados com osteoma osteóide submetidos a ressecção guiada por gamaprobe em um hospital credenciado entre maio de 2010 e maio de 2017 mediante análise de prontuários, escala analógica de dor pré- e pós-operatória e grau de satisfação do paciente. Dos pacientes analisados, 11 (78,47%) eram do sexo masculino e 3 (21,43%) do sexo feminino, com idade variando de 3 a 41 anos ([Tabela 1]).
Gênero |
Masculino |
Feminino |
---|---|---|
Total (n = 14) |
n = 11 |
n = 3 |
Porcentagem (%) |
78,47% |
21,43% |
Devido ao caráter do estudo, foi utilizado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e uma ficha de dados com aspectos relevantes como data da cirurgia, topografia, escala analógica de dor pré- e pós-operatória e técnica utilizada.
Foram excluídos pacientes que foram submetidos a tratamento com outra técnica cirúrgica.
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Descrição da Técnica
Os pacientes do presente estudo foram submetidos à cirurgia sob anestesia geral ou bloqueio regional, no centro cirúrgico.
No dia da cirurgia, os pacientes foram submetidos à primeira etapa no centro de medicina nuclear, onde foi realizada a cintilografia óssea com fluxo de tecnécio 99 com injeção de 1110 MBq de MDP-99mTc para os adultos; nas crianças, a dose foi corrigida para idade e peso. São obtidas imagens ∼ 2 horas após a injeção do radioisótopo. Ainda com auxílio da cintilografia de fluxo com tecnécio 99 ([Figura 4]), são demarcados, na pele, os locais de maior captação pela sonda de raios gama – gamaprobe ([Figuras 5A] e [5B]) – para auxiliar na incisão no centro cirúrgico. Após realizada a demarcação, o paciente é encaminhado para o centro cirúrgico para realização da segunda etapa, onde são anestesiados com técnica pertinente para cada caso e para realizar a ressecção. A incisão é baseada nos exames pré-operatórios e nas marcações que foram possibilitadas pela leitura da radiação emitida pelo nicho. Após realizado acesso cirúrgico e localizado o suposto local da lesão, a sonda é posicionada a formar um ângulo de 90° com a superfície óssea, a fim de identificar o nicho, ponto com maior emissão de radiação. Ao identificar o ponto de maior captação, realiza-se a ressecção em bloco.




Após coleta do material que é enviado para análise anatomopatológica, realiza-se ampliação e curetagem de cerca de 1 a 2 mm da cavidade, seguido de limpeza com soro fisiológico a 0,9% ([Figura 5]). Utiliza-se novamente o gamaprobe na área ressecada confirmando decréscimo da captação. A seguir, sutura dos tecidos por planos. A enxertia óssea é realizada conforme necessidade do sítio cirúrgico.
No pós-operatório, após recuperação anestésica, é possível avaliar o sucesso do procedimento, correlacionando o mesmo com alívio da dor. Se houver alívio total da dor referida no período antecedente à cirurgia, infere-se que foi realizada ressecção total do nicho.
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Resultados
Dos 14 pacientes 11 (78,47%) eram do sexo masculino e 3 (21,43%) do sexo feminino, Todos os 14 (100%) foram submetidos à técnica de ressecção guiada por gamaprobe. Destes, todos apresentaram alívio completo dos sintomas (100%) ([Tabela 2]). Onze (78,47%) estavam localizados nos membros inferiores, e 3 (21,43%) nos membros superiores ([Tabela 3]). O osso mais acometido foi a tíbia (n = 6; 42,85%), seguido do fêmur (n = 4; 28,57%) e demais ossos em menor frequência ([Tabela 4]).
Alívio Total |
Alívio Parcial |
Sem mudança |
|
---|---|---|---|
Total (n = 14) |
n = 14 |
0 |
0 |
Porcentagem (%) |
100% |
0% |
0% |
Membro Inferior |
Membro Superior |
|
---|---|---|
Total (n = 14) |
n = 11 |
n = 3 |
Porcentagem (%) |
78,47% |
21,43% |
Segmento acometido |
Total (n = 14) |
Porcentagem (%) |
---|---|---|
Úmero |
n = 1 |
7,14% |
Tíbia |
n = 6 |
42,85% |
Fíbula |
n = 1 |
7,14% |
Fêmur |
n = 4 |
28,57% |
Escápula |
n = 2 |
14,3% |
A faixa etária mais acometida foi na 3ª década de vida (n = 5; 35,7%), com a mesma periodicidade na 2ª e 4ª décadas (n = 3; 21,4%), e menor frequência na 1ª década (n = 2; 14,3%) e na 5ª década de vida (n = 1; 7,2%).
A prevalência do osteoma osteóide apresentou um pico na 2ª década de vida, compreendendo a faixa etária dos 21 aos 30 anos. Os casos da patologia ente 0 e 10 anos referem-se a ∼ 15% da nossa causuística, bem como a faixa etária dos 11 aos 20 anos contemplam 20%; dos 31 aos 40 anos, o número de casos atinge igualmente 20%, e a última faixa etária dos pacientes selecionados, 41 a 50 anos, engloba ∼ 5% da amostra. ([Figura 6])


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Discussão
O osteoma osteóide é descrito na literatura como uma lesão tumoral benigna frequente, que acomete principalmente homens jovens, sendo mais comum durante a 2ª e 3ª décadas de vida, dados estes confirmados no presente estudo.[6] [13] O diagnóstico da lesão é clínico, corroborado por radiografia comum e TC. A confirmação do diagnóstico é dada pelo exame anatomopatológico, porém ele não se faz necessário para diagnóstico, visto que, devido ao pequeno tamanho do nicho, a biópsia excisional já seria curativa.
A técnica cirúrgica de excelência não é consenso na literatura, devido à sua pequena casuística e à limitação dos estudos de descrição. Ehara et al[14] e Campanacci et al[12] comparam duas técnicas cirúrgicas para resseção do osteoma osteóide, porém não comparam técnicas para localização do nicho – sendo este o impasse da abordagem cirúrgica. Este fato levou a comunidade científica a procurar novas técnicas para identificar o nicho e, assim, diminuir a morbidade e obter resultados mais consistentes e satisfatórios.
A técnica de localização com auxílio da tomografia computadorizada foi desenvolvida com este intuito, porém ainda apresentava alguns impasses. O fato de o paciente ser submetido a dois procedimentos invasivos, a marcação durante tomografia com agulha e procedimento cirúrgico definitivo seriam pontos negativos da mesma, o que não ocorre na marcação com cintilografia com fluxo com tecnécio 99.[6] [14] [15] [16]
Nos últimos anos, técnicas percutâneas tornaram-se o tratamento de escolha do osteoma osteóide, com taxas de sucesso de entre 80 e 100%,[9] incluindo a excisão percutânea do nicho e a destruição do mesmo por injeção de etanol, crioablação, ablação a laser ou radiofrequência.[11] [12] [17] Por serem minimamente invasivas, são seguras, realizadas com anestesia local, regional ou sedação, permitem a destruição do nicho sem excisão significativa do osso adjacente, e podem ser realizadas em ambulatório ou em internamentos de curta duração. A recuperação é rápida, e tanto as complicações quanto as recidivas são raras, constituindo assim uma alternativa às técnicas convencionais.[11] [18] [19]
As técnicas percutâneas têm aplicação limitada nos osteomas osteóides recorrentes, principalmente os de localização na coluna, próximos a estruturas nervosas ou em ossos muito pequenos.[5] [17] Nesses casos, as técnicas de ressecção aberta são a melhor escolha. Além disso, o uso de trefinas, apesar de percutâneas, são procedimentos mais agressivos e relacionados a fraturas devido ao fato de aumentar a fragilidade cortical na diáfise dos ossos longos.[20] [21]
A técnica de ressecção guiada por radioisótopo é uma técnica segura, pode ser realizada em qualquer localidade que disponha de um centro de medicina nuclear, diminui o número de procedimentos para o paciente, o tamanho da incisão (não avaliado no presente trabalho, mas possível para uma próxima análise), guia mais fidedignamente o local da incisão e localiza com maior precisão o nicho tumoral no intraoperatório. A confirmação diagnóstica pode ser conferida pela avaliação histológica através de exame anatomopatológico; porém, conforme Sim et al,[22] um resultado negativo não exclui o diagnóstico correto, haja visto que o material do nicho é friável e pode ser muitas vezes, devido seu tamanho pequeno, mal selecionado na hora da coleta.
Visto que a causa da dor intensa é a presença do nicho, leva-se em consideração o sucesso da técnica devido à taxa de 100% de alívio da dor no pós-operatório. Outros parâmetros da literatura que se confirmaram foram a prevalência de acometimento em ossos longos e do membro inferior.[4]
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Conclusão
A técnica de ressecção guiada por radioisótopo configura uma técnica segura e resolutiva, ainda que não seja o padrão ouro utilizado na atualidade, sendo considerada uma opção adequada para o tratamento do osteoma osteóide com 100% de alívio da dor no pós-operatório imediato.
Embora existam desvantagens da ressecção cirúrgica em relação às técnicas minimamente invasivas, como uma maior incisão cirúrgica e necessidade de uma íntima relação com medicina nuclear, sobretudo no que tange ao uso da cintilografia, é imprescindível ressaltar que as vantagens apresentadas como diminuição de custo, precisão do uso da cintilografia e obtenção da peça para análise anatomopatológica, fazem desta técnica uma excelente escolha. Além das características acima citadas, acredita-se que pela precisão da técnica, obtenha-se o procedimento cirúrgico com menor tempo cirúrgico, o que poderá ser avaliado em um possível seguimento do trabalho.
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Conflito de Interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
∗ Trabalho feito no Hospital Santo Antonio, Blumenau, SC, Brasil.
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Referências
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Endereço para correspondência
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Referências
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