Palabras clave
lesiones de la Mano - colgajos de perforantes - colgajos en isla
Keywords
hand injuries - perforator flaps - island flaps
Introducción
El área anatómica del dorso de los dedos es una zona que, por sus prominencias articulares,
puede afectarse, con más frecuencia, en los traumatismos, infecciones o quemaduras
de la mano, dejando expuestas estructuras subyacentes nobles: óseas, articulares y/o
tendinosas, que precisan de una cobertura preferente y con tejido bien vascularizado.
Existen múltiples opciones para ello, colgajos en bandera, colgajo de dedos cruzados
heterodigital, colgajos en isla a flujo reverso homodigital, etc.[1]
[2] Sin embargo, la cobertura con colgajos del dorso de la mano ofrece una calidad similar
al tejido perdido.[3]
Presentamos 3 casos clínicos diferentes en cuanto a etiología y zona de exposición
noble, pero similares en su resolución quirúrgica, para cobertura de primera falange
(F1), articulación interfalángica proximal (PIP), segunda falange (F2) y articulación
intermetacarpiana distal (DIP). Los 3 defectos son cubiertos empleando colgajos tipo
Propeller de perforantes comisurales de la arteria metacarpiana dorsal, cada uno de
un espacio intermetacarpiano diferente.
Introducción Anatómica
La arteria radial se introduce en la mano por su cara dorsolateral, por encima y medial
a la articulación trapeciometacarpiana, para hacerse volar y atravesar las cabezas
del primer músculo interóseo dorsal, donde forma el arco palmar profundo en su unión
con la arteria cubital. En ese trayecto dorsal emite las ramas que nutren todo el
dorso de la mano. Da vascularización al primer dedo, con la arteria principal del
pulgar, y, después, emite una rama hacia el dorso del segundo dedo, la primera arteria
metacarpiana dorsal. Por último, forma el arco dorsal del carpo, que discurre hasta
anastomosarse con la arteria interósea posterior y con la rama dorsal cubital. De
este arco surge un entramado arterial del cual surgen hacia distal las arterias metacarpianas
dorsales 2ª, 3ª, 4ª y 5ª.
Quaba y Davison exponen, en su artículo, el colgajo de dorso de la mano a flujo reverso,[4] describiendo la variabilidad y complejidad de la vascularización de dicha zona anatómica.
Las arterias metacarpianas 1ª, 2ª y 3ª se encuentran presentes aproximadamente un
95% de las veces. Sin embargo, las arterias metacarpianas dorsales 4ª y 5ª son más
inconstantes, originándose del sistema palmar cuando no están presentes a nivel dorsal.[5]
El sistema vascular metacarpiano dorsal discurre hacia distal, hasta anastomosarse
con el palmar, que proviene del arco palmar profundo, formando la arteria digital
común. En esta unión, que se produce en el espacio entre las cabezas de los metacarpianos,
es donde nace una arteria perforante comisural que se ramifica para irrigar la piel
del dorso de la mano.[6] Esa arteria perforante es la rama comunicante dorsal de la arteria digital común,
conocida como perforante de Quaba. [Fig. 1]. El flujo a través de dicha perforante puede ser anterógrado o retrógrado según
provenga del arco dorsal o palmar, respectivamente.
Fig. 1 Colgajo fasciocutáneo basado en perforante de arteria intermetacarpiana (IMCAP) a
flujo reverso, basado en arteria perforante de Quaba (A) y perforante proximal con pedículo más largo (B).
Siguiendo la vascularización retrógrada del arco palmar es posible obtener un colgajo
basado en la perforante de Quaba, aunque también es posible obtener un colgajo basado
en una perforante más proximal, obteniendo un pedículo más largo que puede alcanzar
defectos aún más distales.
Casos Clínicos
Caso Clínico 1
Varón de 38 años que presenta un defecto de cobertura dorsal de PIP y F2 de 5° dedo
de mano izquierda, tras celulitis necrotizante de partes blandas y amplio desbridamiento
de la zona afectada. El defecto expone el aparato extensor del 5° dedo en zonas extensoras
II y III, funcionalmente viables. Se decide realizar cobertura con un colgajo fasciocutáneo
a flujo reverso, de la arteria intermetacarpiana dorsal (IMCAP), basado en la arteria
perforante del 4° espacio intermetacarpiano.
En la planificación del colgajo se sigue un patrón similar en los tres casos. En primer
lugar, se buscan las arterias perforantes, mediante Doppler Probe, a lo largo del
espacio intermetacarpiano elegido. Se selecciona la arteria perforante más distal
y que presente mejor flujo. Y, por último, se realiza el diseño del colgajo teniendo
en cuenta el arco de rotación de 180° para lograr la cobertura del defecto.
En ese caso, el defecto de cobertura del tendón extensor no alcanza la F3 aunque sí
existe una pérdida de sustancia susceptible de granulación, que no precisó extensión
del colgajo basado en la arteria perforante comisural de falange proximal,[7] y se solventó con un injerto de piel de antebrazo, evitando, así, la posible congestión
venosa posquirúrgica. [Fig. 2]
Fig. 2 (A) Colgajo IMCAP de 4° espacio para cobertura. Detalle de rotación de 180°. (B) Postoperatorio inmediato.
De forma intraoperatoria, se realiza una prueba con Doppler vascular, tras la rotación
y transposición del colgajo y de la arteria comisural perforante de la arteria intermetacarpiana
dorsal, verificando el flujo correcto a través de ella.
La zona donante permite un cierre directo de la misma.
Se realiza inmovilización con una férula en extensión volar que limite la posibilidad
de tracción del pedículo, la cual se mantiene durante 2 semanas.
El colgajo sufre congestión venosa distal, evidenciada a las 48 horas de la intervención,
manejándose de forma conservadora con retirada parcial de sutura y elevación del miembro.
El injerto cutáneo queda prendido en un periodo de 5–7 días y la zona donante no muestra
complicaciones posoperatorias.
A las 4 semanas el defecto muestra una cobertura estable, con extensión MCF completamente
conservada a 0 grados y limitación de la flexión a 60°. La extensión IFP no alcanza
los 0° y la flexión se mantiene estable a los 80°.
Caso Clínico 2
Varón de 76 años que sufre traumatismo, con maquinaria radial, en dorso de 3° y 4°
dedos de mano izquierda. No presenta fracturas ni afectación del aparato extensor
en ambos dedos. Se opta por un manejo conservador de la lesión en 3° dedo, ya que
no expone tejidos nobles.
En el dorso de PIP de 4° dedo, y tras desbridamiento de tejidos no viables, se decide
realizar cobertura del defecto creado de 3 × 1cm, durante la misma intervención. En
este caso, el colgajo se diseña en el 3° espacio intermetacarpiano dorsal, asegurando
así una cobertura de mayor fiabilidad vascular.
Se realiza inmovilización con una férula en extensión volar que limita la posibilidad
de tracción del pedículo, y se mantiene durante las 2 primeras semanas de posoperatorio.
El colgajo muestra edema perilesional a partir del primer día postoperatorio, sin
signos de congestión venosa distal ni otras complicaciones.
La zona donante cierra de forma directa sin incidencias posoperatorias.
La flexión y la extensión de PIP alcanzan rangos normales tras 4 semanas de rehabilitación.
[Fig. 3]
Fig. 3 (A) Detalle de la arteria perforante IMCAP. (B) Tallado de colgajo fasciocutáneo IMCAP de 3° espacio intermetacarpiano.
Caso 3
Mujer de 64 años que sufre quemadura subdérmica, en dorso de 2° dedo de mano izquierda,
con aceite hirviendo, de 2 × 2cms. Tras curas seriadas con sulfadiazina argéntica
realizamos limpieza y desbridamiento quirúrgico de escara necrótica, observando importante
edema perilesional y exposición de aparato extensor en zona extensora III (PIP) con
pérdida de peritenon correspondiente. Se decide realizar cobertura con colgajo IMCAP
de 2° espacio intermetacarpiano dorsal.
Se realiza inmovilización durante 2 semanas con una férula en extensión limitándose
la posibilidad de tracción del pedículo.
A las 6 semanas de rehabilitación se ha recuperado la extensión de MCF a 5° y flexión
a 90°, muy similar a la movilidad basal previa de la paciente.
La zona donante se cierra de forma directa sin incidencias en el postoperatorio. [Fig. 4]
Fig. 4 (A) Defecto de cobertura dorsal de PIP de 2° dedo con exposición tendinosa extensora.
(B) Colgajo fasciocutáneo IMCAP de 2° espacio intermetacarpiano dorsal.
Discusión
La cobertura de defectos en el dorso de la mano comprende numerosas opciones reconstructivas,
desde injertos a colgajos regionales, e incluso colgajos libres, transferidos y anastomosados
con técnicas de microcirugía.
La cobertura con injertos de piel sólo sería posible en caso de presentar un peritenon
en perfecto estado, situación que en muchos casos es poco frecuente tras la lesión
ocurrida. En nuestros casos, y tras un desbridamiento quirúrgico adecuado, la exposición
de estructuras no permitió ese tipo de cobertura.
La cobertura mediante transferencia de colgajos libres puede tener sus indicaciones,
pero parece excesivamente compleja en esa zona anatómica, especialmente en caso de
poder recurrir a colgajos regionales con buenas condiciones de cobertura.
Las series más largas de la literatura muestran datos similares a las de este artículo,
en cuanto a mecanismo de lesión, siendo las principales las traumáticas, quedando
las infecciones y las quemaduras en segundo plano.[8]
[9]
Las principales características que hacen tan atractivo este colgajo con respecto
a otras posibilidades de cobertura son las siguientes:
-
Piel bien vascularizada. Es necesario un tejido vascularizado que asegure la cobertura del aparato extensor,
óseo y articular subyacente, con una piel de similares características. Existen colgajos
regionales musculares, que pueden ser útiles en determinadas ocasiones, pero los colgajos
fasciocutáneos regionales son electivos por similitud tisular.
-
Fiabilidad. Existen colgajos locales con muy buena fiabilidad vascular en lo que respecta a
la vascularización del tejido transpuesto, doppleados previamente, y que no van a
precisar, en la gran mayoría de las ocasiones, de revisiones quirúrgicas. Las tasas
de complicación, habitualmente congestión venosa, son de 0% al 17% según series.[8]
[9]
[10]
[11]
[12] En esas series se mezclan datos de colgajos con diseño extendido, con colgajos de
diseño clásico, lo cual puede inducir a un sesgo al analizar los datos de posibles
complicaciones.
La serie de Gregory y col., con 69 colgajos y un riesgo relativo de complicación 14%
presenta 7 necrosis parciales y 3 pérdidas totales de colgajo.[8] Así mismo, la serie de Sebastian y col., con 60 colgajos y un riesgo relativo de
complicación del 17%, muestra también 7 pacientes con congestión venosa y 2 pérdidas
totales del colgajo y 1 infección relacionada con insuficiencia arterial (que se resolvió
sin incidencias).[9] La serie presentada aquí muestra datos diferentes que deberían analizarse con cautela
dada la pequeña muestra de la serie. Además, conforme seguimos las series publicadas
que van progresivamente aumentando de tamaño de muestra, van mostrando también un
progresivo aumento de las complicaciones con tendencia a alcanzar las cifras de las
series de Gregory y Sebastian. Es de esperar que con aumentos de tamaño muestral las
series puedan compararse y mostrar mayor homogeneidad, tanto en lo que respecta a
las pérdidas totales de colgajo, como a las parciales.
La principal solución que muestran los autores de las grandes series para las pérdidas
parciales es la cobertura con un injerto de piel parcial.[8]
[9]
[11] En la serie de Shen, se aplica un protocolo de seguimiento con inyecciones de heparina
(0,1mL de Heparina en inyecciones repetidas sin especificar), en caso de hallar congestión
venosa distal.[13] Las congestiones distales de esa serie se resolvieron completamente con este protocolo.
La serie de Katerinski y col., emplea con éxito la aplicación de sanguijuelas en el
único caso de congestión venosa que muestra de los 7 que presenta en su serie.[12] Otros autores prefieren optar por la retirada de algunos puntos de sutura y elevación
del miembro, como relatan Balan y col.[14]
En la serie presentada en este artículo, se opta por un tratamiento conservador con
curas convencionales sin inyección de heparina y con elevación de la mano y retirada
de puntos, dado que las zonas de congestión venosa corresponden a menos del 90% de
la superficie del colgajo, con buen resultado en ambos casos.
-
Técnica sencilla. La realización del colgajo no precisa de una curva de aprendizaje prolongada, aunque
la habilidad del cirujano y el conocimiento anatómico de la región son siempre condición
sinequanon para el éxito de la técnica. De todas formas, aunque se recomienda iniciación
en microcirugía, la curva de aprendizaje es sencilla.
-
Tiempo quirúrgico reducido. El tallado e insetting del colgajo no requiere más de una hora quirúrgica. Las técnicas microquirúrgicas
conllevan tiempos quirúrgicos más prolongados.
-
Estancia hospitalaria mínima. Habitualmente se realiza en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria. Algunos autores
proponen una hospitalización más prolongada en caso de realizar colgajos extendidos,
por el mayor riesgo de congestión venosa, y de esa forma poder aplicar medidas en
caso de presentarse alguna complicación.[11]
[13]
-
Tiempo de recuperación reducido. Similar o menor que para un injerto cutáneo, y menor que si se emplean técnicas
más complejas. Los datos al respecto del retorno a la actividad laboral, sin embargo,
son difíciles de asociar al resultado de la técnica, dado que en muchos casos se asocia
al periodo de baja que el paciente solicita por motivos ajenos a la evolución de la
cobertura de su lesión.[9]
-
Mínima morbilidad. No existen muchas publicaciones centradas en la morbilidad de esa técnica. Koch
y col. publicaron una comparativa, con respecto al mismo dedo contralateral, con un
estudio retrospectivo, del que ellos mismos aseguran que tiene muchos sesgos, pero
que confirman como morbilidad baja.[8] Además, comparan los datos de su estudio con el de otro con colgajos de dedos cruzados,
otra alternativa sencilla para defectos similares. Koch encuentra que el colgajo de
dedos cruzados presenta mayor morbilidad de zona donante y peor resultado estético.[15]
Respecto a la morbilidad sensitiva, con la correcta disección de las ramas dorsales
del nervio cubital o radial, no se producirá ninguna pérdida funcional. Algunos autores,
como Shen y col., proponen la inclusión de las ramas nerviosas dorsales (radiales
o cubitales) en una variante técnica basada en la teoría de colgajos neurocutáneos
propuesta por Bertelli y Khouri.[16] La intención es preservar la vascularización asociada a las ramas nerviosas, enriqueciendo
el aporte vascular, como explican en su artículo.[13] De sus 14 pacientes, 2 presentaron hipoestesia en el seguimiento a largo plazo.
Sin embargo, la serie de Shen no presenta mejores datos de complicación, con 5 pacientes
con congestiones distales y 1 pérdida del colgajo. A la luz de los resultados obtenidos
hasta el momento, se ha considerado preferible la identificación y preservación de
las ramas sensitivas dorsales, que no aportarán beneficio a la supervivencia del colgajo.
De todas formas, es posible que en ocasiones la rama atraviese el colgajo y sea irremediable
la sección de la misma.[9]
Por último, respecto a la zona donante, lo ideal es que pueda cerrarse de forma directa
y sin tensión, y eso puede preverse desde el diseño del colgajo. La serie más larga
hasta la fecha no menciona nada al respecto,[8] sin embargo, la de Sebastian, la segunda más numerosa, indica que precisa de injerto
de piel parcial para la cobertura de la zona donante de hasta 5 pacientes (9%), especificando
que colgajos de más de 3 cm de ancho precisarán cobertura con injerto.
Conclusión
Los colgajos regionales para cobertura del dorso de los dedos son de elección en la
reconstrucción de dicha zona anatómica. El colgajo tipo Propeller, de perforantes
IMCAP de dorso de la mano, aporta piel vascularizada de similares características,
con suficiente fiabilidad y mínima morbilidad. Es una técnica sencilla y conlleva
un tiempo quirúrgico reducido, una estancia hospitalaria mínima y un tiempo de recuperación
asumible. Todo ello debe tenerse en cuenta en la evaluación de los costes-efectividad
y de la productividad laboral. La serie presentada aquí muestra características que
continúan la tendencia de las principales series al respecto de ese tipo de reconstrucción
cuya principal complicación en cuanto a frecuencia es la congestión venosa.
