Artroplastia de ombro: tenotomia do subescapular versus osteotomia do tubérculo menor

Palavras-chave

prótese de ombro - artrose - manguito rotador

Introdução

A prótese anatômica de ombro é uma alternativa de tratamento importante para os casos avançados de degeneração articular, principalmente na osteoartrose (OA) primária, com bons resultados funcionais e alívio da dor.[1] Na abordagem cirúrgica deltopeitoral, a mobilização do tendão do músculo subescapular é necessária para adequada exposição da articulação. Tradicionalmente, o manuseio do tendão do subescapular por meio de tenotomia tem sido utilizado, porém com resultados conflitantes quanto à adequada cicatrização e resistência do tendão, assim como função no pós-operatório.[2] [3] [4] Gerber et al[5] propuseram e descreveram a técnica de osteotomia do tubérculo menor com a hipótese de que a consolidação óssea (cicatrização osso-osso) diminuiria a possibilidade de complicações e disfunção do subescapular no pós-operatório.[5] [6] No entanto, estudos de revisão não têm consenso sobre a melhor técnica a ser utilizada.[7] [8] [9]

O objetivo do presente estudo é avaliar e comparar a função pós-operatória do músculo subescapular nos pacientes submetidos à tenotomia deste tendão ou a osteotomia do tubérculo menor, nas artroplastias anatômicas parciais e totais do ombro. Paralelamente, objetivamos avaliar a integridade do tendão do músculo subescapular nos pacientes submetidos a tenotomia, e a consolidação do tubérculo menor em pacientes operados com a técnica de osteotomia.

Materiais e Métodos

Trata-se de estudo retrospectivo de pacientes portadores de OA primária glenoumeral tratados com prótese anatômica total ou parcial, por seis ortopedistas especialistas em ombro utilizando a tenotomia do tendão do músculo subescapular (Grupo A) ou a osteotomia do tubérculo menor (Grupo B). O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa sob o número CAAE 83162017.7.0000.5126. Os pacientes que concordaram em participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os critérios de inclusão foram: pacientes com OA primária tratados cirurgicamente com prótese anatômica total ou parcial de ombro com seguimento mínimo de 12 meses. Foram excluídos do trabalho os pacientes com OA secundária, fratura de úmero proximal, infecção pós-operatória, incapazes de responder os questionários de avaliação funcional ou de comparecerem para reavaliação ambulatorial.

Técnica Operatória

O paciente foi posicionado em “cadeira de praia,” submetido à anestesia geral e bloqueio de plexo braquial. Acesso deltopeitoral, tenotomia e tenodese do tendão da cabeça longa do bíceps junto ao tendão do peitoral maior.

No Grupo A, foram identificados os limites da inserção do tendão do subescapular no tubérculo menor, foi realizada a tenotomia de toda sua extensão crânio-caudal, um centímetro medial à goteira bicipital, e fixação final com fios inabsorvíveis de alta resistência com pontos tendão-tendão.

No Grupo B, o procedimento foi realizado conforme descrição de Gerber et al,[10] com o uso do osteótomo posicionado paralelo e medial ao sulco bicipital, foi realizada a osteotomia no sentido craniocaudal do intervalo rotador até os vasos circunflexos anteriores, em direção ao limite medial entre a superfície articular e a inserção capsular. Objetiva-se um fragmento ósseo de cerca de 3 a 4 cm de comprimento vertical, 5 a 8 mm de comprimento mediolateral e 5 a 8 mm de espessura. Foi realizada fixação anatômica do fragmento ósseo com fios inabsorvíveis de alta resistência passados na interface entre tendão-osso e fixados com pontos intraósseos lateral lateralmente ao sulco bicipital.

Coleta dos Dados da Amostra

Os pacientes foram convidados para retorno ambulatorial para entrevista, avaliação segundo a escala visual analógica de dor (EAD),[11] aplicação do questionário clínico-funcional de Constant e Murley,[12] exame físico, e exames de imagem (radiografias e ultrassonografias). No exame físico foi avaliada a amplitude de movimento ativa e passiva, e os testes específicos para avaliação do músculo subescapular (Lift Off test, Belly Press test e Bear hug test).[13] [14] [15]

No Lift Off test, [13] o dorso da mão do paciente foi posicionado na região lombar ao nível de L3. Foi solicitado então o movimento de rotação medial do ombro afastando a mão do corpo. Pacientes incapacitados de afastar o dorso da mão da região lombar ou de manter ativamente a mão afastada foram considerados como Lift Off test positivo. Pacientes que apresentaram limitação de rotação medial, e que não alcançaram o nível de L3, foram considerados incapazes para realizar o Lift Off test.

Nos testes Belly Press [14] e Bear hug [15] utilizamos uma balança doméstica de mola com carga máxima de 20 kg Performance Plus (Performance Plus. Indústria e Comércio Ltda, RJ, Brasil), para avaliar a força do músculo subescapular. No Belly Press, solicitou- se que o paciente colocasse a palma da mão no abdômen mantendo o cotovelo à frente do corpo com punho alinhado em 180 graus e que fizesse movimento de rotação medial pressionando a mão contra o abdômen ([Figura 1]). A força foi mensurada com o manguito da balança de mola entre a palma da mão e o abdômen, enquanto o examinador realizava força com aumento progressivo, contrária à de rotação medial do paciente. A força de rotação medial máxima durante o teste foi avaliada no momento em que o paciente não conseguia manter a sustentação da mão junto ao abdômen ou quando não mantinha o cotovelo à frente do tronco, ocasionando a extensão do braço e flexão do punho, indicativo de perda de força da rotação medial. No teste Bear hug, foi solicitado ao paciente posicionar a mão espalmada do lado acometido no ombro contralateral com os dedos estendidos, mantendo o ombro fletido em 90 graus. O manguito da balança foi então colocado no antebraço do lado acometido e uma força perpendicular a ele foi realizada pelo examinador, com intuito de descolar a mão do paciente do seu ombro ([Figura 2]). Solicitamos ao paciente que resistisse à manobra. A força máxima foi medida no momento em que o paciente não conseguia manter a mão junto ao ombro ou quando não permanecia com o braço fletido em 90 graus, realizando flexão do punho e extensão do ombro.

Fig. 1 Aferição da força no teste Belly Press.

Fig. 2 Avaliação da força no teste Bear hug.

Todos os pacientes realizaram radiografias de controle nas incidências anteroposterior verdadeiro (em neutro, rotação medial e rotação lateral), e nos perfis axilar e escapular, para avaliar o posicionamento dos implantes e a presença ou não de soltura dos componentes da prótese. No Grupo B, a consolidação óssea foi avaliada pela radiografia em perfil axilar que permite melhor visualização da continuidade da cortical do tubérculo menor e da cabeça umeral[5] ([Figura 3]).

Fig. 3 Radiografia em perfil axilar demonstrando a consolidação do tubérculo menor após artroplastia total de ombro.

No Grupo A, utilizamos a ultrassonografia para avaliação da integridade do tendão do músculo subescapular, definidos como tendão normal ([Figura 4A]), ruptura de espessura total sem comprometer toda a extensão craniocaudal ou ruptura de extensão total comprometendo toda a extensão craniocaudal ([Figura 4B]). Todos os exames de ultrassom foram realizados por um mesmo radiologista ultrassonografista com experiência em avaliação músculoesquelética.

Fig. 4 Ultrassonografia para avaliação da integridade do tendão do músculo subescapular. Legenda: (A) ultrassonografia constatando espessura preservada, contornos regulares e aspecto hipoecogênico habitual do tendão subescapular; (B) tendão não individualizado, notando-se área anecoica em sua topografia.

Na comparação dos resultados pós-operatórios das técnicas tenotomia e osteotomia, foram utilizados o teste t de Student para amostras independentes e o teste qui-quadrado ou exato de fisher. Quando não foi encontrada diferença estatística, foi lançado mão da avaliação pelo d de Cohen[16] (comparação entre médias) e V de Cramer (comparação entre porcentagens), onde tenta-se mostrar o tamanho do efeito dos resultados na prática, por meio de escala de magnitude. Nessa escala, adota-se a classificação: d de Cohen, pequeno 0,20 a 0,49, moderado 0,50 a 0,79 e elevado ≥ 0,80 e v de Cramer: pequeno 0,10 a 0,29; moderado 0,30 a 0,49 e elevado ≥ 0,50.[16] Todas as análises foram feitas no IBM SPSS Statistics for Windows, versão 20 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). O valor de p ≤ 0,05 foi adotado para significância estatística.

Resultados

Entre maio e novembro de 2017, foram avaliados 28 pacientes que atendiam aos critérios de inclusão, totalizando uma amostra de 32 ombros operados. O grupo A foi composto de 16 pacientes (18 ombros) e o grupo B de 13 pacientes (14 ombros). A média de idade foi de 72 anos (44–82 anos), sendo a maioria do sexo feminino (75%). A maioria das cirurgias foi realizada no ombro direito (n = 21; 65,6%). Quatro pacientes (8 ombros) foram submetidos à prótese bilateral (14,2%), sendo que em 5 ombros foi utilizada a tenotomia, e em 3 a osteotomia. O tempo médio de seguimento foi de 3,52 anos (1–11 anos). Artroplastia total foi o procedimento mais realizado (93,3%). Todos os pacientes tinham diagnóstico de OA primária.

Os dados demográficos relacionados aos grupos estudados estão expressos na [Tabela 1]. Não foi observada diferença significativa entre os grupos em relação ao sexo, idade e lateralidade (p > 0,05). Porém, o tempo de avaliação pós-operatório foi maior nos pacientes do Grupo A.

Tabela 1

Variáveis	Tenotomia (n = 18) (%)	Osteotomia (n = 14) (%)	valor-p	TE
Gênero
Feminino	12 (67,0)	12 (86,0)	0.410	0.22
Masculino	6 (33,0)	2 (14,0)
Idade (anos)	72,4 ± 6,5	71,6 ± 9,2	0.770	0.10
Lateralidade
Direito	11 (61,0)	6 (43,0)	0.310	0.30
Esquerdo	2 (11,0)	5 (36,0)
Ambos	5 (28,0)	3 (21,0)
Acompanhamento (meses)	62 ± 38	22 ± 8	0,001*	–

Os dados de exames de imagens (radiografias e ultrassonografias) podem ser vistos na [Tabela 2]. Todos os pacientes do grupo B conseguiram realizar a radiografia em axilar e todos apresentaram consolidação do tubérculo menor. Destaca-se que 56% dos pacientes do Grupo A apresentaram ruptura de espessura total do tendão subescapular.

Tabela 2

	Tenotomia (Grupo A) (n = 18) (%)	Osteotomia (Grupo B) (n = 14) (%)	valor-p	TE
Radiografia
Tuberculo menor normoposicionado	18 (100,0)	14 (100,0)	–	–
USG
Ruptura Parcial	0 (0,0)	1 (12,0)	–	–
Ruptura Total	10 (56,0)	2 (25,0)	–	–

A [Tabela 3] apresenta os resultados clínicos e funcionais. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os Grupos A e B em relação a esses indicadores (p > 0,05).

Tabela 3

Variáveis	Tenotomia (Grupo A) (n = 18)	Osteotomia ( Grupo B) (n = 14)	valor-p	TE
EAA	147 ± 40	138 ± 37	0.46	–
EAP	165 ± 26	156 ± 24	0.13	–
RL1 ativa	69 ± 11	61 ± 15	0.12	–
RL1 passiva	69 ± 11	62 ± 16	0.21	–
RL2 ativa	77 ± 12	80 ± 13	0.34	–
RL2 passiva	82 ± 9	81 ± 13	0.90	–
Rotação Medial
T7 a T12	14 (78,0)	13 (93,0)	0.61	0.24
L1 a L5	2 (11,0)	0 (0,0)
Glúteo	2 (11,0)	1 (7,0)
Lift-Off
Não realiza	3 (17,0)	0 (0,0)	0.23	0.32
Negativo	11 (61,0)	11 (86,0)
Positivo	4 (22,0)	3 (14,0)
Belly Press ( força)	5,3 ± 2,0	5,0 ± 2,5	0.73	0.14
Bear Hug (força)	4,9 ± 1,4	4,6 ± 2,8	0.72	0.14

Na [Tabela 4] estão expostos os dados correlacionados ao escore funcional de Constant e Murley (valor total e ponderado), onde não se vê diferença estatisticamente significativa.

Tabela 4

Variáveis	Tenotomia (Grupo A) (n = 18)	Osteotomia (Grupo B) (n = 14)	valor-p	TE
Constant (total)	72 ± 13	75 ± 15	0.56	0.21
Constant (total ponderado)	85 ± 13	90 ± 18	0.43	0.32

Na [Tabela 5] estão os resultados da comparação dos achados ultrassonográficos dos pacientes do Grupo A em relação ao exame físico e ao escore de Constant e Murley total e ponderado. Os pacientes com ruptura total do tendão do subescapular apresentaram menor elevação anterior ativa (EAA) quando comparados aos pacientes que apresentaram tendão normal (p = 0,03) ([Figura 5]).

Fig. 5 Elevação anterior ativa de pacientes submetidos a tenotomia que apresentaram consolidação normal (n = 8) e ruptura total do tendão (n = 10). Legenda: *diferença estatisticamente significativa, p < 0,05.

Tabela 5

Variáveis	Sem Ruptura (n = 8) (%)	Ruptura Total (n = 10) (%)	valor-p	TE
Escala Analógica de Dor	1,0 ± 1,2	1,6 ± 2,9	0.39	–
Belly	6,0 ± 3,0	5,0 ± 1,0	0.27	0.50
Bear Hug	5,0 ± 2,0	4,9 ± 1,0	0.89	0.07
Lift-Off
Não realiza	1 (13,0)	2 (20,0)	1.00	0.11
Negativo	5 (62,0)	6 (60,0)
Positivo	2 (25,0)	2 (20,0)
Rotação Medial
T7 a T12	6 (75,0)	8 (80,0)	1.00	0.06
L1 a L5	1 (12,5,0)	1 (10,0)
Glúteo	1 (12,5,0)	1 (10,0)
EAA	168 ± 24	130 ± 43	0,03*	–
EAP	174 ± 14	158 ± 30	0.14	–
RL1 ativa	71 ± 8	67 ± 12	0.31	–
RL1 passiva	71 ± 10	67 ± 12	0.38	–
RL2 ativa	80 ± 11	75 ± 13	0.38	–
RL2 passiva	82 ± 10	82 ± 9	0.96	–
Constant e Murley (total)	77 ± 15	68 ± 9	0.12	0.75
Constant e Murley (total ponderado)	91 ± 14	81 ± 10	0.12	0.83

As complicações ocorreram em cinco procedimentos (15,62%), sendo quatro no Grupo A e uma no Grupo B. A soltura asséptica do implante foi a complicação mais comum no Grupo A (dois casos), seguido por luxação posterior da cabeça (um caso) e fratura periprotética (um caso). No Grupo B, apenas um paciente teve como complicação a ruptura do tendão subescapular com consequente diminuição do espaço úmero-acromial, sem soltura do implante.

Discussão

Desde 1982, com a publicação de Neer[17] a respeito dos excelentes desfechos funcionais da artroplastia de ombro para OA primária em pacientes sem lesão do manguito rotador, e posteriormente com o desenvolvimento da terceira geração de próteses de ombro, os resultados cirúrgicos apresentaram melhora significativa. A sobrevida da prótese de ombro nos modelos atuais é de 97% em 10 anos e 84% em 20 anos, com < 10% de complicações em 10 anos.[17] Em nosso estudo, para minimizar o risco de falha de implantes e objetivando melhor resultado funcional, todas as cirurgias foram realizadas com máximo rigor técnico quanto ao posicionamento dos implantes, não havendo diferença entre os grupos.

Em nosso estudo, encontramos um perfil epidemiológico semelhante aos outros da literatura,[8] [18] com predominância de mulheres no grupo A de 67% e no grupo B de 86%, média de idade de 72 anos e tempo médio de seguimento de 3,5 anos. Observamos resultados semelhantes entre os grupos em relação ao sexo, idade e lateralidade (p > 0,05). Porém, o tempo de avaliação pós-operatório foi menor nos pacientes submetidos à osteotomia do tubérculo menor, pois a mesma começou a ser utilizada posteriormente à técnica de tenotomia do tendão do subescapular, o que pode ser considerado um viés de avaliação. Da mesma forma, apesar da técnica cirúrgica ser idêntica entre os seis cirurgiões nos respectivos grupos de pacientes, pois todos trabalham juntos e obtiveram a mesma formação técnica, não podemos deixar de citar esse possível viés no resultado cirúrgico dos pacientes.

A baixa pontuação na EAD no período pós-operatório dos nossos pacientes demonstra o excelente resultado da artroplastia para o alívio da dor. Em nosso estudo, a média da EAD foi < 1,2 pontos nos dois grupos, indo ao encontro do que apresenta a literatura mundial.[18]

No presente estudo, os pacientes apresentaram elevação anterior, do grupo tenotomia, e rotação lateral junto ao corpo, em ambos os grupos, com valores superiores ao apresentado por Jandhyala et al.[19] Por outro lado, os mesmos autores apresentaram uma média de elevação ativa para o grupo de osteotomia superior ao nosso trabalho.

Com relação à medida da força, nos testes Belly Press e Bear hug, os grupos apresentaram resultados semelhantes, fato este encontrado também por outros autores.[20] [21] Da mesma forma, Buckley et al[21] observaram que a força nos testes Belly Press e Bear hug tendeu a ser maior no grupo osteotomia, mas sem diferença estatística. Na execução do Lift Off Test, nosso estudo demonstrou que todos os pacientes do Grupo B conseguiram realizá-lo, sendo que dois apresentaram teste positivo. Três pacientes no Grupo A não conseguiram realizar o teste devido ao déficit de rotação medial, e quatro apresentaram teste positivo. Não houve diferença estatística entre os grupos. Caplan et al,[2] avaliando 45 tenotomias, obtiveram Lift off negativo em 41 pacientes, quatro inconclusivos porque não conseguiam alcançar a mão até a região lombar e Bear hug negativo nos 45 ombros.

No presente estudo, o grupo tenotomia apresentou ruptura total do tendão do subescapular em 56% dos ombros operados. Esse achado assemelha-se aos de outros autores[18] [20] [21] [22] que tiveram alterações na avaliação ultrassonográfica do tendão. Em nosso estudo, observamos que todos os pacientes do Grupo B tiveram consolidação do tubérculo menor, o que acompanhou uma tendência da literatura.[19] [20] [23]

No Grupo B, percebemos que três pacientes apresentaram resultados clínicos ruins durante o exame clínico (Lift Off positivo e pouca força nos testes Belly Press e Bear hug). Devido a isso, optamos por solicitar ultrassom para avaliar a integridade do tendão do músculo subescapular e o resultado foi de ruptura total em dois desses pacientes e ruptura parcial em um. Acreditamos que, como não foi abordada durante o ato cirúrgico, a ruptura tendínea tenha ocorrido por outros motivos não relacionados à técnica, o que pode ter piorado os resultados do grupo. Em um desses pacientes com ruptura total, identificamos diminuição da distância úmero-acromial, sugerindo lesão extensa do manguito.

Quanto ao teste de avaliação funcional de Constant e Murley, encontramos resultados satisfatórios e semelhantes entre os grupos tenotomia (total = 72, ponderado = 85) e osteotomia (total = 75, ponderado = 90). Buckley et al[21] não obtiveram diferença entre os grupos. Liem et al,[22] na avaliação de 23 pacientes operados por desinserção subescapular, o escore de Constant e Murley nos pacientes com Lift Off test positivo foi de 43,8, e 62,7 naqueles com Lift Off test negativo, ambos abaixo dos valores encontrados em nossa amostra. Para Qureshi et al,[23] na avaliação de 30 artroplastias com osteotomias do tubérculo menor, o escore de Constant e Murley foi de 64, também abaixo dos nossos valores.

Realizamos também análise no grupo A entre os pacientes que apresentaram ruptura total (n = 10) e os que tinham tendão íntegro (n = 8). Ao avaliar o escore de Constant e Murley, não observamos diferença estatística. No entanto, nos pacientes sem ruptura, o tamanho do efeito (d de Cohen) foi alto (d = 0,83). Do ponto de vista prático, isso demonstra uma elevada magnitude para melhor resultado do escore no grupo sem ruptura. Não houve diferença nos testes Lift Off, Bear hug e Belly Press entre esses pacientes; no entanto, o tamanho do efeito foi moderado (d = 0,50) no Belly Press para o grupo sem ruptura, indicando uma magnitude moderada para maior força nesse teste nos pacientes com tendão normal na ultrassonografia. Observamos que os pacientes com o tendão do subescapular íntegro apresentaram EAA significativamente maior do que aqueles com lesão total (p = 0,03), fato esse que pode ser explicado pela perda do balanço de forças anterior e posterior do manguito rotador.

Os resultados semelhantes entre os grupos nos testes específicos do músculo subescapular, mesmo em vigência da grande incidência de ruptura total do tendão do subescapular no grupo tenotomia, pode ser explicado pela grande variabilidade encontrada na literatura quanto à sensibilidade e especificidade dos testes, o que poderia justificar a quantidade de falsos negativos.[15] [24] [25]

Conclusões

No presente estudo, os pacientes submetidos a artroplastia anatômica total ou parcial de ombro por meio da tenotomia do músculo subescapular ou da osteotomia do tubérculo menor apresentam resultados clíncos, radiográficos e funcionais semelhantes.

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