Palabras Clave
tennis leg - trombosis venosa profunda - ecografía
Introducción
El “tennis leg” es un tipo de lesión muscular que se produce en la parte medial de la pantorrilla
asociado al gesto de la extensión de rodilla y asociada a una dorsiflexión forzada
de tobillo[1] normalmente en deportes que requieren arrancadas y frenadas como pueden ser los
deportes de raqueta o las carreras cortas. Esta lesión fue descrita por primera vez
por Powell[2] en 1883 en un jugador de tenis, de ahí su nombre, y durante muchos años se le ha
atribuido a la rotura del músculo delgado plantar.[1]
[2] Sin embargo, los últimos estudios citan como causa de la lesión la rotura del gastrocnemio
medial, la rotura de la fascia que une gastrocnemio medial y sóleo e incluso una trombosis
venosa profunda[1] (TVP).
Delgado y col.,[1] presentaron 141 casos de “tennis leg” en los cuales, la rotura fibrilar del gastrocnemio medial representaba el 66,7%
del total, la colección de líquido en la fascia entre gastrocnemio medial y sóleo
sin rotura de los mismos el 21,3% del total de pacientes y la rotura del tendón del
delgado plantar y sóleo resultaron residuales, con dos (1,4%) y un (0,7%) caso respectivamente
respecto al total de la muestra. Se encontró la presencia de TVP de forma aislada
en el 9,9% de los casos.
La presencia de un trombo, habitualmente compuesto por fibrina, plaquetas y hematíes
y la respuesta inflamatoria que le acompaña, es lo que se conoce como trombosis venosa
o tromboflebitis.[3] En el caso de trombos de gran tamaño, se produce una destrucción permanente de las
válvulas venosas, dando como resultado el síndrome postrombótico y la insuficiencia
venosa crónica. La vena poplítea divide el sistema venoso profundo de la extremidad
inferior en sistema venoso profundo distal y proximal. Los trombos localizados a nivel
poplíteo o en áreas más proximales presentan mayor riesgo de producir embolia pulmonar.[3] La fisiopatología de la TVP se resume mediante la triada de Virchow[4]: estasis sanguínea, daño endotelial e hipercoagulabilidad. Estas tres circunstancias,
aisladas o en asociación, intervienen en el desarrollo de un trombo. La mayoría de
las TVP distales suelen ser asintomáticas, siendo los principales síntomas y signos
los siguientes[5]: 1) dolor; 2) edema blando y con fóvea al principio del proceso; 3) calor local;
4) cambios en el color de la piel; 5) circulación colateral, dilatación de venas superficiales;
6) cordón venoso palpable; 7) signo de Homans[6] (presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexión
del tobillo con la rodilla flexionada en un ángulo de 30°).
En cuanto a pruebas complementarias se emplea la analítica sanguínea, mediante el
análisis del dímero D, que es un producto de la degradación de la fibrina y se halla
en el torrente sanguíneo cuando ésta se degrada, aunque esta prueba es insuficiente
para determinar la TVP. Por otro lado, está la ecografía doppler, que es la prueba
de imagen de elección ya que permite ver el comportamiento de las venas a la compresión
por parte de la sonda y aporta información sobre el flujo sanguíneo. Presenta una
sensibilidad entre el 89 y el 96% y una especificidad entre el 94 y el 99% en el diagnóstico
de TVP sintomáticas que afectan a venas proximales de la extremidad inferior, con
un valor predictivo positivo del 97%.[3] La flebografía y la venografía magnética nuclear han sido desplazadas por la ecografía
doppler, la primera por las posibles reacciones adversas que puede producir y la segunda
por su elevado coste. La estrategia diagnóstica ideal en pacientes sintomáticos es
la combinación del dímero D y la ecografía doppler.
Descripción del Caso
Varón de 42 años que acudió a consulta 24 horas después de sentir un “tirón muscular”
en la pantorrilla izquierda jugando a pádel, que le obligó a retirarse de la partida.
En la exploración física se pudo observar la incapacidad para ponerse de puntillas
sobre la pierna izquierda, dolor al realizar la dorsiflexión resistida manual con
extensión de rodilla, dolor a punta de dedo en la zona de unión entre gastrocnemio
medial y sóleo, temperatura, coloración y volumen muscular sin diferencias con el
miembro contralateral. En la exploración ecográfica, se pudo observar un aumento de
líquido en la fascia entre gastrocnemio medial y sóleo que hizo sospechar del diagnóstico
de lesión muscular. Durante los siguientes 8 días el paciente estuvo tratándose en
su mutua laboral con fisioterapia consistente en diatermia, ultrasonido, magnetoterapia
y realizando bicicleta, tratamiento acorde para el diagnóstico[5] y durante el cual la evolución es favorable. Es en el octavo día cuando empieza
a correr en la cinta y nota mucha tirantez en la zona más proximal del gastrocnemio.
Debido a sus molestias, acude nuevamente a consulta, donde se controla la evolución
de su lesión muscular mediante ecografía y se le realiza tratamiento en gastrocnemio
medial con punción seca debido al aumento del tono muscular en esa estructura y a
la falta de elasticidad, mejorando la sintomatología post-tratamiento. Mediante seguimiento
telefónico el paciente nos informa a las 24 horas de que puede caminar mejor y tiene
mucha menos tirantez. En los siguientes días el dolor vuelve a aumentar y le incapacita
para caminar normalmente por lo que el día 14 vuelve a acudir a consulta observándose
un incremento importante del volumen de la pantorrilla izquierda. Además, el paciente
manifiesta dolor y tirantez especialmente cuando realiza la dorsiflexión (signo de
Homans +), y refiere que no es capaz de deambular normalmente, por lo que se apoya
en bastón contralateral.
En la exploración ecográfica se observa que la lesión muscular estaba en iguales condiciones
pero esta vez, el paciente manifestaba el dolor más proximalmente y más medial. En
esa zona, se observa cómo dos venas gemelares tienen un diámetro muy elevado ([Figura 1]) y mediante el transductor ejercemos presión sobre las mismas, percatándonos de
que no se colapsan. Seguidamente, realizamos exploración con Doppler color y power doppler y no existe flujo por ninguna de las dos venas y sí circulación colateral ([Figura 2]) por lo que se realiza informe de sospecha de problema vascular y remitimos a urgencias.
Fig. 1 Corte transversal del gastrocnemio medial en modo B. Se observa un aumento importante
del diámetro de las venas gemelares, además de una imagen hiperecoica dentro de una
de ellas que corresponde con el trombo. Al ejercer una compresión sobre estas venas,
hay ausencia de colapso lo que nos da sospecha de TVP.
Fig. 2 Corte transversal del gastrocnemio medial en modo B con PDI activado. Se puede observar
la ausencia de flujo en ambas venas gemelares y la presencia de una circulación sanguínea
colateral a ellas. La flecha nos indica la presencia de una imagen hiperecoica en
la luz del vaso que corresponde al trombo.
En urgencias es diagnosticado de TVP por el médico especialista en vascular y es ingresado
en hospital durante 2 días con administración de heparina de bajo peso molecular (HBPM)
durante una semana y anticoagulante oral (ACO) durante 6 meses. Posteriormente se
le prescribe venda de compresión de 23 mm Hg libre de látex desde el pie hasta la
ingle que deberá llevar las 24h durante un año. Durante estos 6 meses, el paciente
estuvo de baja y cada semana llevaba control analítico y ecográfico.
Discusión
Pese a la correcta exploración física realizada en un primer momento, no se observó
ninguna sospecha de patología vascular y sí había signos únicamente de lesión muscular.
Sin embargo, a partir del día 14 es cuando se empiezan a manifestar los posibles signos
de la posible TVP (signo de Homans +, aumento de volumen muscular, dolor y tirantez
en la zona proximal de los gastrocnemios) y esto nos hace pensar si estaba enmascarada
y el tratamiento la sacó a la luz o simplemente apareció posteriormente y fue idiopática
e inevitable. Es por eso que ante cualquier patología del sistema neuromusculoesquelético
se recomienda tener en cuenta posibles complicaciones de otra índole y saber detectar
banderas rojas. Una anamnesis detallada, junto a determinados hallazgos clínicos permiten
predecir una TVP. Los fisioterapeutas formados en ecografía disponemos de una importante
accesibilidad a patologías agudas y subagudas y nos podemos encontrar ante diversas
situaciones en las que debemos realizar un diagnóstico diferencial y saber derivar
al paciente hacia un especialista sin mayor dilación. Saber identificar o al menos
sospechar una TVP en una lesión muscular del miembro inferior, es de vital importancia
para los pacientes. Debido al porcentaje elevado de TVP asociado a las lesiones de
tennis leg, debe ser esencial incluir la ecografía en ese tipo de lesiones para descartar cualquier
tipo de problema vascular.[7] Por ello, la formación en ecografía vascular, debería formar parte del currículum
tanto en la formación de grado como de post-grado en todas aquellas asignaturas donde
la ecografía está presente.
Conclusión
La importancia de una exploración física rigurosa para determinar el diagnóstico en
fisioterapia independientemente del diagnóstico médico que nos venga instaurado con
el paciente, se pone de manifiesto en casos como el que se ha presentado. La evaluación
basada en un razonamiento clínico y en la medida de lo posible, apoyada en herramientas
precisas como la ecografía, aumentará las posibilidades de detección de banderas rojas.
La ecografía se presenta como una herramienta útil en la detección de posibles complicaciones
posteriores a cualquier lesión del aparato locomotor y concretamente la ecografía
vascular para la detección de casos como la TVP.
