Tratamiento artroscópico de la seudoartrosis de escafoides sin injerto óseo: ¿Es realmente factible?

Resumen

Introducción En la actualidad, el manejo de la seudoartrosis del escafoides sigue siendo controvertido, con una tasa de fallas que puede llegar hasta el 40% y con ausencia de un “patrón de oro” de tratamiento. Tomando los novedosos conceptos sobre el potencial osteogénico de las células encontradas en la seudoartrosis de escafoides de años de evolución, los alentadores resultados por los efectos del aumento de la vascularización por la descompresión metafisaria del radio y cúbito para el tratamiento de la enfermedad de Kienböck y las ventajas del mínimo trauma quirúrgico de las técnicas percutáneas y artroscópicas, es que planteamos la hipótesis de realizar en forma prospectiva el T ratamiento A rtroscópico de la S eudoartrosis de E scafoides s in I njerto Ó seo. [T.A.S.E s. I.O] y evaluar si era una técnica factible.

Material y Método Se evaluaron 84 no uniones de escafoides tratados en forma prospectiva mediante T.A.S.E s. I. La edad promedio fue de 32.42 años. El miembro dominante se vio afectado en el 77,5. % de los casos (65 pacientes). El tiempo promedio desde ocurrida la lesión hasta la intervención quirúrgica, fue de 20,57 meses. Veinte tres de las fracturas fueron tratadas inicialmente en forma conservadora con yeso con un promedio de 6,3 semanas, 17 de las cuales vinieron con la inmovilización al momento de la consulta. Acorde a los estudios peri-operatorios, todos los pacientes fueron agrupados según la clasificación propuesta por los autores (MC & DF).

Resultados Se obtuvo la consolidación ósea en 77 casos (91,66%), la cual fue documentada mediante T.A.C. En 7 casos no se alcanzó, luego de 9 meses de evolución, y 4 requirieron un nuevo procedimiento quirúrgico. En las seudoartrosis quísticas, el defecto óseo fue rellenado con crecimiento óseo nuevo, aún en aquellos casos en que el quiste excedía los 10 mm. El SPECT demostró en los casos realizados, un patrón singular documentando en cierta medida el efecto biológico de la descompresión metafisaria caracterizada por un aumento de la irrigación inespecífica sobre la columna radial. La escala visual analógica mostró un dolor postoperatorio promedio de 1,04 (0 a 2). El rango funcional promedio postoperatorio fue de: extensión 65,3°(rango 46° a 88°), flexión de 69,2° (rango 55° a 88°), desviación radial 10,7° (rango 5 a 20°) y desviación cubital 26° (rango 20 a 37°). El promedio del escore de la Clínica Mayo arrojó una puntuación de 95±

Conclusión Se recomienda el Tratamiento Artroscópico de la Seudoartrosis del Escafoides Sin Injerto Óseo como abordaje terapéutico para aquellos pacientes, jóvenes o de mediana edad, no fumadores, con falta de consolidación del escafoides, en la que previamente se ha excluido mediante la T.A.C, una excesiva esclerosis del foco o un fragmento proximal muy pequeño con una trama ósea inadecuada para la colocación de un tornillo que asegure una fijación interna estable y con presencia de petequiado hemorrrágico en la evaluación artroscópica. Nuestra experiencia demostró ser una técnica reproducible y factible.

Nivel de evidencia IV

Palabras clave

seudoartrosis escafoides - artroscopía de muñeca - sin injerto óseo - descompresión metafisaria

Introducción

Desde la primera descripción por Causin y Destot en 1895, las fracturas del escafoides se encuentran entre las fracturas más frecuentes de la mano, y representan el 70% de todas las fracturas del carpo y el 2 al 7% de todas las fracturas.[1] Más del 80% de los pacientes que presentan una fractura del escafoides son hombres jóvenes activos entre los 20 y 30 años[2] con alta demanda funcional, por lo cual esta afectación tiene repercusión socioeconómica importante.[3] [4]

Con el diagnóstico precoz y un tratamiento inicial adecuado, se obtiene la consolidación de la fractura sin complicaciones en la mayoría de los casos.[3] [5] Pero, frecuentemente, los retrasos en la detección precoz de la fractura, la falta de inmovilización temprana adecuada, las fracturas del polo proximal, las fracturas con desplazamiento mayor de 1 mm⁶ y/o la inestabilidad carpiana asociada se caracterizan por una capacidad de consolidación reducida.[7] [8] Además, el patrón de vascularización precaria[6] [9] y la compleja forma tridimensional articular del mismo[10] [11] pueden sumarse al desarrollo de retrasos en la consolidación o seudoartrosis (que pueden llegar hasta 75% cuando el trazo se ubica en el polo proximal), y/o necrosis avascular. Los factores antes mencionados provocan que las fracturas del escafoides tengan la mayor tasa de incidencia de pseudoartrosis del cuerpo humano con porcentajes que pueden llegar promediar el 55%.[11] [12] [13] Por otra parte, el escafoides tiene inserciones ligamentarias que representan un eslabón fundamental que gobierna la cinemática de la muñeca.[14] [15] Por lo tanto, la preservación de su anatomía y vascularización, son requisitos claves para la función normal de la mano y la muñeca.

A pesar de la gran cantidad de reportes publicados, el manejo de la seudoartrosis del escafoides continúa siendo actualmente controversial, con una tasa de fallas alrededor del 25 al 40%, y con ausencia de un “patrón de oro” sobre el tipo de tratamiento a realizar,[16] por lo que constituye un verdadero desafío, aún en manos de cirujanos experimentados. Dichas controversias radican en la falta de consenso sobre la definición de: necrosis avascular, retardo de consolidación, no unión, estatificación de la pseudoartrosis, y el tiempo y tipo de inmovilización postoperatoria. Por otro lado, Merrel G.A. y Col.[17] sostienen que la obtención solamente de la consolidación del escafoides resulta en un parámetro insuficiente de tasa de éxito del tratamiento quirúrgico. Por lo tanto, la pregunta relevante no es si hay que tratarla, sino cual sería el mejor método de tratamiento de esta lesión.

Varios años atrás Slade J.F. 3^rd y Dodds S.D.[18] clasificaron a la pseudoartrosis del escafoides en seis grados basados en: - el ancho de la zona desvitalizada del foco de pseudoartrosis, las circunstancias que complican el proceso de curación, y la necesidad de mejoras estructurales o biológicas adicionales. Estos autores establecieron que la fijación interna mediante técnicas mini invasivas son suficientes y efectivas en aquellas fracturas donde hay: un retardo en la presentación, una unión fibrosa y/o una pseudoartrosis con esclerosis mínima, contraindicando este abordaje en estadios más avanzados especialmente con pérdidas del stock óseo y deformidad en flexión tipo “humpback”. Para estos estadíos avanzados la decorticación por abordaje a cielo abierto y la utilización de un injerto trapezoidal en cuña anterior tipo Fisk-Fernández y la fijación interna estable obtiene con una tasa de curación de hasta un 90%.[7] [19]

La falta de una clasificación que permita identificar el tipo de no-unión a tratar, explica la variabilidad de resultados en la literatura y el tratamiento de grupos heterogéneos de seudoartrosis con una misma técnica quirúrgica. La asistencia artroscópica en el tratamiento de la pseudoartrosis de escafoides ha ganado popularidad en los últimos años debido al abordaje mínimamente invasivo para resolver esta situación. La visualización directa del foco y/o defecto pseudoartrósico y del estado vascular de ambos fragmentos del escafoides así como la valoración de las lesiones asociadas aporta información relevante para identificar el tipo de pseudoartrosis de escafoides a tratar. Esta información vital aportada por la artroscopia sumada a los hallazgos en estudios de evaluación tradicionales (Rx- T.A.C y R.N.M) han motivado a los autores (MC & DF) desarrollar una nueva clasificación con orientación terapéutica, de gran utilidad para determinar cuáles son las alternativas de manejo para la no-unión a tratar. ([Figura 1])

Fig. 1 Clasificación Propuesta de Seudoartrosis de Escafoides .Caloia M. & Fernández D.

Finalmente, en base a los interesantes conceptos de Qu G y Von Schroeder H.P.[20].sobre la potencial capacidad osteogénica de las células del foco de seudoartrosis de escafoides que pueden ser estimuladas por diversos factores osteo-inductores, los alentadores resultados por los efectos del aumento de la vascularización por la descompresión metafisaria del radio y cúbito para el tratamiento de la enfermedad de Kienböck reportados por Illaramendi y Col[21] y las ventajas del mínimo trauma quirúrgico de las técnicas percutáneas y artroscópicas que respetan la vascularización y las conexiones ligamentarias, se inició el tratamiento de una serie de pacientes en forma prospectiva con la asistencia artroscópica de la pseudoartrosis de escafoides sin injerto óseo [T.A.S.E s. I.O] aún en casos avanzados, con deformidad en giba de varios años de evolución. Se evaluaron los resultados para determinar el límite de la indicación con ésta técnica, considerando a la consolidación como éxito del tratamiento y determinar si era una técnica factible.

Material y Métodos

En el período comprendido entre mayo del 2007 a diciembre del 2018 se evaluaron 84 seudoartrosis de escafoides tratados por el autor (M.C) en forma prospectiva mediante fijación percutánea bajo asistencia artroscópica sin utilización de injerto óseo. Los datos fueron recogidos de la base datos de la historia clínica informatizada del Hospital Universitario Austral (Sistema Pectra®) por especialistas del sector de Cirugía del Miembro Superior y el estudio fue aprobado por el comité académico institucional [CIE #17-021]. De los 84 pacientes, 69 pacientes fueron de sexo masculino y 15 femeninos. La edad promedio fue de 31.42 años (rango 12 -61). El lado derecho se afectó en 69 casos, y en 15, el lado comprometido fue el izquierdo. El miembro dominante se vio afectado en el 77,5% de los casos (65 pacientes). El tiempo promedio, desde ocurrida la lesión hasta la intervención quirúrgica fue de 20,57 meses (rango 3-108 meses). En 66 pacientes la fractura se habia producido durante la práctica deportiva (futbol, roller, tenis, polo, motocross, rugby, karting), 8 pacientes durante actividad de la vida diaria-laboral (escalera, propia altura), y 10 pacientes no recordaban exactamente el momento de la lesión. Veintitres de las fracturas fueron tratadas inicialmente con inmovilización enyesada en un yeso antebraquio-digital con un promedio 6,3 semanas (rango 4 a 12), 17 de las cuales ya venían con la inmovilización al momento de la consulta, 56 pacientes no habían recibido nunca tratamiento, de los cuales 10 eran del grupo que no tenía identificado el día exacto de la lesión. En dos pacientes el diagnóstico se realizó concomitantemente con una fractura del IV y I metacarpiano respectivamente, ambos referían dolor ocasional previo de muñeca ante esfuerzos máximos. Estos pacientes también fueron incluidos en el grupo de estudio y fueron tratados en forma simultánea: la fractura mediante fijación interna con placa de 2,3 mm mediante procedimiento a cielo abierto, y la seudoartrosis del escafoides mediante la técnica en estudio. El resto de los pacientes fueron errores de diagnóstico y/o de consulta tardía. Seis de los pacientes eran fumadores al momento del tratamiento[22] y 19 pacientes tomaban ocasionalmente antinflamatorios no esteroideos cuando el dolor se exacerbada sobre la tabaquera anatómica, generalmente con los esfuerzos y o transmisión de carga, desviación radial y extensión. En este grupo, tres pacientes poseían al momento del tratamiento un patrón predictivo degenerativo de muñeca S.N.A.C grado I y II,[23] 2 y 1 respectivamente. La muñeca afectada de todos los pacientes fueron evaluadas mediante los siguientes estudios:

• a) Proyecciones radiográficas especificas para escafoides: Frente en proyección Postero-Anterior (PA), Perfil estricto, Frente en PA con desviación cubital máxima, y Oblicuas en pronación y supinación,

• b) Tomografía Axial Computadas con Reconstrucción Helicoidal con cortes realizados cada 1 mm en el eje del escafoides, utilizando los cortes sagitales y coronales , para determinar el grado de reabsorción ósea, la cuantificación en las formas quísticas, el grado de colapso si lo hubiese y el espesor de los bordes esclerosos del foco seudoartrósico como así también la geometría del fragmento proximal.[24] [25]

• c) Resonancia Nuclear Magnética simple: en los casos de sospecha de necrosis ósea avascular por aumento de la densidad en las evaluaciones radiológicas de rutina y en seudoartrosis proximales o del polo proximal.

• d) Artroscopia de muñeca: en todos los casos para definir el foco de seudoartrosis, la presencia de petequiado hemorrágico en ambos extremos, las lesiones ligamentarias y del cartílago coexistentes.

Clasificación

Basados en los hallazgos con los métodos de diagnóstico empleados de los casos evaluados, y en conceptos previos publicados por otros autores como T. Herbert (1984), Alnot (1988) y Slade (2011), dos de los autores (MC & DF) proponen una nueva y detallada clasificación mediante la cual fueron agrupados los pacientes. ([Figura 2]). Esta clasificación define a la no unión como falta de consolidación luego de 8 meses, incluye 5 tipos de no unión y sugiere el tratamiento recomendado para cada estadio.

Fig. 2 Número de casos según la nueva clasificación.

Evaluación Pre-Operatoria: Se realizó evaluación funcional en forma sistemática en el preoperatorio, el rango de movilidad previo promedio fue de 53,5⁰ extensión (rango 46-89⁰), 55,7⁰ flexión (rango 53-87⁰), 10,5⁰ desviación radial (rango 5-20⁰) y 20,8⁰ desviación cubital (rango 20-36⁰). La fuerza de puño medida con el dinamómetro de Jamar^® (Sammons Preston, Bolingbrook, IL)fue del 68% del lado contralateral y el dolor pre-existente con la escala V.A.S dio un promedio de 4,8 (rango 3-6).

Técnica Quirúrgica:

Todo el procedimiento quirúrgico fue realizado bajo anestesia plexual eco-asistida en forma ambulatoria. Se utilizó manguito hemostático a 250 mm Hg. con expresión suave del miembro con el objetivo de valorizar el petequiado hemorrágico en los casos más avanzados. En los casos de dudas sobre la viabilidad del polo proximal se liberó luego del tratamiento del foco seudoartrósico y se valorizó mediante artroscopía el sangrado de ambos fragmentos. Se realizó en primera instancia la artroscopía de muñeca con el objetivo de completar la estadificación del tipo de seudoartrosis del escafoides, documentar las lesiones asociadas co-existentes incluyendo las lesiones condrales del cartílago articular y haciendo principal hincapié en el complejo ligamentario escafo-semilunar. En líneas generales, la visualización radiocarpiana ayuda a determinar lesiones asociadas, y valorar la lesión de la porción dorsal del cartílago de la estiloides radial, frecuentemente alterada en los casos de muñeca S.N.A.C, y la mediocarpiana permite la evaluación de la integridad del ligamento escafo-semilunar, los daños del cartílago de la articulación mediocarpiana como así también la geometría del polo proximal. Las lesiones halladas fueron clasificadas y tratadas simultáneamente acorde a los criterios previamente publicados.[26] Para ello se utilizó la torre de distracción de Geissler- Slade (Acumed®, Beaverton, OR, USA) o Terry-Whiple (Conmed Linvantec ® Corporation, Largo, FL) con una tracción de 15 libras ( 4.5-5 kg.), video artroscópico con ópticas de 2,4 -2,7 mm de 30⁰ (Karl Storz ®, Germany), y se realizaron los portales 3-4, 6R, Mediocarpiano radial (MR), Mediocarpiano Cubital (MC), en forma rutinaria, y un portal Accesorio Mediocarpiano Radial en los casos de necesidad de valorización de la viabilidad del polo proximal y el curetaje y/o fresado del mismo. Con la óptica en el portal MC se valorizó el foco de seudoartrosis, el grado de compromiso del ligamento escafo-semilunar, y las alteraciones del cartílago del hueso grande, pero principalmente las características del foco seudoartrósico y la integridad de la cubierta cartilaginosa del escafoides. En los estadios tempranos (estadios I-II-III) se observa el foco de no unión como una línea de clivaje en la superficie articular del escafoides con una interposición fibrosa proporcional al estadio, corroborando el pasaje del fluido sinovial a través del foco de fractura, como una de las causas patognomónicas de la no unión, y con francos cambios en el cartílago de la superficie articular del escafoides. La firmeza del foco debe evaluarse mediante un gancho palpador a través del portal MCR; muchas veces dicha estabilidad explica la falta de síntomas de algunos pacientes. En los casos de la presencia de fibrosis y/o movilidad del foco (estadios IV) es necesario realizar un desbridamiento del foco mediante un sinoviótomo motorizado de 2,0 y burr de 2,9 mm introducido por el mismo portal hasta lecho sangrante. Una vez corroborada la alineación, se procede bajo control por intensificador de imágenes a realizar la osteosíntesis en forma anterógrada. Para ello utilizamos la técnica modificada, descripta por Slade III J. y col. priorizando realizar: -mini abordaje dorsal para evitar el daño tendinoso, -colocación de un abbocath n° 16 utilizado como cánula que ayuda para la colocación de la fina clavija guía en el verdadero eje del escafoides tratando de optimizar la mayor longitud del mismo, teniendo en cuenta la forma del fragmento proximal observado en los cortes tomográficos, principalmente en las seudoartrosis proximales y así obtener la mayor rigidez del montaje posible, Mediante el intensificador de imágenes se intenta conseguirla imagen en “V”[27] del polo proximal del escafoides en la proyección postero-anterior con la muñeca en ligera flexión y desviación cubital localizando el punto de entrada en el vértice de la “V”. Una vez colocada la clavija en la bisectriz de esa “V” se retira por volar y se realiza un nuevo control colocando lo muñeca en semi-supinación con el antebrazo ligeramente levantado para observar la llamada “línea de oro” en el 1/3 medio del verdadero eje del escafoides,[28] pasos cruciales de la técnica percutánea, -posteriormente se vuelve a pasar la clavija de volar a dorsal y se realiza la colocación de una clavija anti-rotatoria en forma paralela a la anterior permitiendo el acceso a la fresa canulada, -se realiza la medición y el fresado manual según la técnica original, y la osteosíntesis con un tornillo canulado, que preferimos de ser posible, el Acutrak mini de 3,5 mm (Acumed®, Hillsbro, OR, USA) por presentar mayor rigidez del montaje. En los estadios más avanzados de seudoartrosis, con mayor inestabilidad del foco, con colapso y deformidad en “humpback” (Estadios IV y ciertos Va) y desviación dorsal del semilunar (DISI-aumento del ángulo grande semilunar ≥ 30⁰) utilizamos una cureta curva delicada de 3 mm para limpiar el foco, ayudado por sinoviótomo motorizado de 2,0 y/o 2,9 mm eliminando el tejido fibroso y de esta manera obtener una buena visualización de la superficies del foco y una buena movilidad de los fragmentos que ayude a la reducción de los mismos. En presencia de bordes esclerosos, se realizan perforaciones previas mediante clavijas de Kirschner completando con fresa de burr 2,9 mm hasta ver puntos hemorrágicos en ambos extremos, siendo este signo artroscópico un requisito fundamental para la técnica descripta. Un portal accesorio al MCR, o bien el desarrollo de un portal escafo-trapezio-trapezoide (STT) puede ser útil para la visualización del fragmento proximal. La corrección de la deformidad se puede ver facilitada por las siguientes medidas agregadas a las descriptas con anterioridad: -flexión pasiva de la muñeca para restaurar el ángulo radio-lunar, y fijación temporaria del semilunar con un clavo de kirschner de 1,0 mm pasado a través del radio. La reducción de la deformidad en giba del escafoides se realiza una vez retirada la clavija por volar, mediante extensión, desviación cubital e hiper-supinación se puede deflexión al escafoides y reducir el fragmento distal. En seudoartrosis de localización distal, con gran inestabilidad del fragmento del polo distal resulta de gran ayuda la utilización de clavos de kirschner de 1,0 mm a manera de “joystick” para la reducción del mismo. Debido a que no utilizamos injerto óseo, en seudoartrosis quísticas con pérdida del stock óseo entre 2 a 10 mm y/o colapso en flexión utilizamos una clavija transfixiante transitoria por 6-8 semanas (como método adyuvante para lograr mayor estabilidad del foco seudoartrósico) del escafoides al hueso grande para inmovilizar la articulación mediocarpiana, y en seudoartrosis muy proximales agregamos una clavija similar del escafoides al semilunar para obtener una mayor fijación la articulación escafo-semilunar. Posteriormente, en estos estadios avanzados, para culminar el procedimiento realizamos la descompresión metafisaria según la técnica de Illarramendi y Col.[21] a la que modificamos realizando por la misma vía que la técnica original pero solo en la epífisis distal del radio. ( [Esquema I] de la técnica quirúrgica: pasos claves 1-8). Las lesiones ligamentarias asociadas fueron tratadas simultáneamente acorde a la clasificación de Geissler et al.[29]

Esquema 1 Técnica Quirúrgica: [secuencia de técnica quirúrgica en 3D.

Postoperatorio: se inmoviliza al paciente durante 6 semanas mediante una férula de yeso antebraquio-digital con inclusión del pulgar para luego pasar a férula removible hasta la consolidación. En este período se permite comenzar con ejercicios de flexo/extensión suaves y progresivos mediante un programa de rehabilitación habitual, no permitiendo deporte de contacto y/o actividad de esfuerzo hasta obtenida la consolidación. Los pacientes fueron monitoreados con evaluaciones radiográficas la primera, tercera, sexta semana y luego mensualmente hasta la consolidación. La unión ósea se corrobora en todos los casos mediante estudios tomográficos y se considera el alta cuando se observa puentes óseos en el 50% del escafoides en el plano sagital. El tiempo exacto de consolidación ósea no fue registrado.

Con el objetivo de poder determinar el efecto biológico coadyuvante de la descompresión metafisiaria del radio, en todos los pacientes con estadios avanzados de seudoartrosis (Estadio Va), en grado IV con necrosis avascular del polo proximal se solicitó un Centellograma con tecnecio 99 con SPECT – Pin Hole. Este estudio se basa en la detección de radioisótopos, y obtiene registros de imágenes en la fase temprana y tardía para detectar el paso a través del tejido blando y la captación ósea, y al cual se puede asociar con una Tomografía Computada para tener mejor información funcional y anatómica. Los pacientes tuvieron un seguimiento promedio de 52,34 meses (rango 24 a 120 meses). Finalmente, la función global de la muñeca fue evaluada mediante la confección del escore modificado de la Clínica Mayo. Dicho escore califica en una escala de 0 a 100, donde 100 representa la función normal de la muñeca y se basa en las calificaciones individuales de dolor (25 puntos), rango de movilidad (25 puntos), la fuerza de prensión (25 puntos), y el estado funcional (25 puntos).

Resultados

Acorde a la clasificación propuesta fueron tratados: 7 pacientes Estadio I (8,33%), 14 pacientes Estadio II (16,66%), 23 pacientes Estadio III (27,38%), 30 pacientes Estadio IV (35,71%), y 10 pacientes Estadio Va (11,9%). No hubo casos Grado Vb. En 25 casos la R.N.M. simple, evidenció cambios de señales del polo proximal del escafoides que fueron interpretados como necrosis del polo proximal con la siguiente distribución, estadio II 5 casos, estadio III 8 casos, Estadio IV 2 casos y finalmente estadio Va 10 casos. Estos hallazgos no fueron correlacionados con anatomía patológica. La tomografía axial computada evidenció un desplazamiento y deformidad en flexión en 44 casos. La artroscopía reveló la existencia de lesiones asociadas coexistentes con la siguiente distribución: -Lesión del ligamento escafo-semilunar grado I de Geissler en 11 casos, 18 casos con grado II, 12 casos con grado III. En 2 pacientes se evidenció una lesión del C.F.C.T tipo ID y 4 pacientes tipo IB de Palmer que se trató mediante desbridamiento,[30] en 14 pacientes se evidenció un patrón de lesión condral constante del hueso grande a nivel de la articulación medio-carpiana, en la cara articular con el hueso escafoides, grado III (8 casos) y IV (6 casos) de la clasificación de Outerbrigde. En 79 pacientes se utilizó un tornillo canulado auto compresivo con modalidad Acutrak, (Acumed®, Hillsbro, OR, USA) (59 mini, 15 standard, y un 6 micro) y en cinco pacientes tornillos canulados autocompresivos doble rosca (Twin Fix® Stryker y New Clips®). Los pacientes tuvieron un seguimiento promedio de 52, 34 meses (rango 24 a 120 meses). En 77 (91,66%) pacientes se obtuvo la consolidación de la seudoartrosis, la cual fue documentada mediante controles tomográficos. En las seudoartrosis quísticas, el defecto óseo fue rellenado con crecimiento óseo nuevo, aún en aquellos casos en que el quiste excedía los 10 mm. La escala visual analógica mostró un dolor postoperatorio promedio de 1,04 (0 a 2). El rango funcional promedio postoperatorio fue de: extensión 65,3⁰ (rango 46 a 88⁰), flexión de 69,2⁰ (rango 55 a 88⁰), desviación radial 10,7⁰ (rango 5 a 20⁰) y desviación cubital 26⁰ (rango 20 a 37⁰). El promedio del escore de la Clínica Mayo arrojó una puntuación de 95 ± 6.

En siete pacientes (8,33%) no se logró la consolidación ósea luego de 9 meses de evolución y 4 pacientes requirieron un nuevo procedimiento quirúrgico. De este grupo solo un paciente tenía molestias leves ante los esfuerzos y la decisión de re intervención fue por los hallazgos imagenológicos. Todos eran no uniones del cuerpo del escafoides, 2 casos en estadios IV y dos casos en estadio Va. De estos 4 pacientes 2 tenían antecedentes de fumadores, en dos casos las seudoartrosis eran de larga data (60 y 108 meses respectivamente) y se caracterizaban por el hallazgo tomográfico de bordes esclerosos prominentes. En uno de ellos, (estadio Va) no fue franca, la identificación del petequiado hemorrágico, y en el otro caso se constató una posición inadecuada del tornillo no coincidente con el eje central del escafoides y fuera de la disposición geométrica del fragmento proximal de la seudoartrosis. La reintervención fue realizada mediante cirugía mini invasiva similar a la descripta, pero con el agregado de injerto óseo esponjoso del radio distal en el foco, por vía percutánea mediante trefina[31] bajo asistencia artróscopica y recolocación de un nuevo tornillo canulado agregando aumentación del montaje mediante clavija transitoria del polo distal del escafoides a la articulación medio-carpiana por 6 a 8 semanas, obteniendo el éxito en dos pacientes. (Caso Clínico: [Figura 3 A-F])

Fig. 3 (A) Paciente masculino de 25 años con seudoartrosis del cuerpo del escafoides derecho de 3 años de evolución Estadio IV Clasificación Propuesta: reabsorción y deformidad en flexión con desalineación del carpo. (B) Secuencia Quirúrgica: Tratamiento artroscópico del foco de seudoartrosis, liberación tejido sinovial interpuesto y tejido fibroso. Luego de la liberación del foco seudoartrósico, corrección del DISI del semilunar y del “Humpback” del escafoides. Hallazgos artroscópicos: Lesión del cartílago del hueso Grande grado IV de Outerbridge. Sangrado del polo proximal luego de la suelta del manguito hemostático. (C) Post operatorio de 8 semanas de evolución. Spect de Muñeca : Aumento de la perfusión vascular y tisular en radio distal, escafoides, trapecio y trapezoide. Evolución radiológica con signos de consolidación y regeneración ósea a nivel del gap. (D) Evolución radiológica y tomográfica a los 1,5 años. PA, vista lateral y corte sagital de TAC : preservación de la alineación y el relleno del defecto con regeneración ósea. Rango de movimiento funcional en flexión-extensión. (E) Evolución radiológica a los 4 años de seguimiento. PA y Vista lateral que muestra el mantenimiento de la alineación y la longitud del escafoides carpiano. Signos de la descompresión metafisaria. (F) Rango funcional de movimiento a los 7 años.

Discusión

El tratamiento de la fractura del escafoides sigue siendo un problema no resuelto, representa un gran impacto económico[32] y con un porcentaje de no consolidación que asciende entre el 10 a 13% de todos los casos.[33] [34] El escafoides carpiano constituye un hueso de difícil abordaje terapéutico y ha intrigado a varias generaciones de cirujanos de mano.[35] Su forma, alineación y tamaño reducido, hacen que la evaluación a través de los estudios por imágenes sea dificultosa. Tradicionalmente las seudoartrosis sintomáticas han sido clásicamente tratadas con fijación interna más injerto óseo autólogo. Sin embargo la consolidación ósea no está garantizada, principalmente en fumadores.[22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36]

En los estadios iniciales de la seudoartrosis del escafoides sin reabsorción ósea sustancial, sin colapso apreciable de la arquitectura del escafoides y sin signos subjetivos de necrosis del polo proximal (Estadios I-II ),la cirugía mini-invasiva ofrece resultados predecibles y alentadores, altos porcentajes de consolidación sin la necesidad de utilización de injerto óseo con la consecuente dificultad técnica, prolongación del tiempo quirúrgico y la morbilidad que ello implica. La unión fibrosa de las fracturas del escafoides (Estadio I) se debe a que el proceso de curación es detenido en sus primeras etapas, por micro-movimientos y la falta de estabilidad mecánica del foco.[37] La estabilización del foco es suficiente para que el proceso continúe y se obtenga la consolidación. La seudoartrosis con esclerosis mínima (Estadios II – III) son similares a las uniones fibrosas y sólo requieren compresión y fijación rígida para la curación. Cosio y Camp[38] demostraron que estabilizando estas pseudoartrosis con múltiples agujas de Kirschner, lograron consolidación sólida en el 77% de sus casos sin reparación abierta o injerto óseo. Los resultados obtenidos con la técnica propuesta para los grados menos avanzados (Estadios I-II-III) son similares a los reportados recientemente por otros autores.[23] [39] [40] [41] [42] [43] [44] Los interesantes estudios in vitro de Qu G. y Von Schroeder H.P,[20] han determinado que las células provenientes del sitio de la superficie de no unión y de la zona cartilaginosa del escafoides de más de una década de evolución pueden ser nuevamente estimuladas por proteína morfogénica ósea 2 (BMP2) para el desarrollo de osteoblastos funcionales que podrían producir hueso y contribuir a la curación. Este concepto inspiró al autor (MC)[42] en reflejar que existe en las células del foco seudoartrósico, una capacidad potencial para que puedan ser estimuladas por factores que promuevan la diferenciación celular y la osteogénesis vital y necesaria que, junto con la fijación interna compresiva y estabilizadora del foco favorezcan la consolidación. Finalmente, los efectos biológicos generados por ciertas técnicas que producen una agresión en el radio como: -los aportes de Illarramendi y col.[21] sobre la descompresión metafisaria del radio en el tratamiento de la necrosis avascular del semilunar , y -los aportes de Monreal R.[45] mediante las osteotomias de cierre del radio distal para el tratamiento de la seudoartrosis del escafoides , fueron utilizados como coadyuvantes, para extender la indicación de tratamiento con la técnica propuesta, a estadios más avanzados con gran defectos óseo y/o con colapso en flexión (Estadio III,IV Va). En los casos que se utilizó el SPECT, se registró un patrón constante de aumento de la perfusión vascular de toda la columna radial. Este comportamiento del organismo en respuesta a la agresión sobre la metáfisis del radio, provocaría un aumento de la vascularización en la región,[42] [46] permitiendo conjeturar al autor, que el beneficio no fuera solamente por el aporte vascular, sino también, por la liberación de diversos factores de crecimiento no identificados, capaces de estimular las células del foco seudoartrósico para su diferenciación osteoblástica, favoreciendo así la osteogénesis necesaria para la formación ósea con la obtención de la consolidación.

Los procedimientos abiertos pueden afectar el limitado aporte vascular del escafoides[47] y dañar los ligamentos palmares radiocarpianos de la muñeca,[48] y la consecuente pérdida de la correcta alineación del carpo. Por otro lado, en comparación con la exposición abierta que proporciona una visión limitada, la artroscopia ofrece una mejor evaluación detallada del escafoides y permite determinar el tipo de seudoartrosis : estable-inestable, su estatus vascular y la calidad de la reducción. De los resultados obtenidos,[42] [49] y a diferencia de otras publicaciones,[28] [50] [51] el autor puede concluir que:- el tiempo de evolución de la lesión, -la fijación interna estable, y -el petequiado hemorrágico observado intra-operatoriamente, son factores determinantes para la consolidación, independientemente del gap o la deformidad en flexión del escafoides para la indicación de la técnica descripta. Por lo tanto, existe un gran número de no uniones de escafoides en estadio avanzado, que no necesitarían injerto óseo para la consolidación.

También se puede concluir, que los estudios imagenológicos utilizados habitualmente para la evaluación preoperatoria no son predictivos del tipo de seudoartrosis a tratar, y es aquí, donde la artroscopia juega un rol diagnóstico relevante en la estatificación que permite al cirujano optar por la mejor opción. Finalmente, la asistencia artroscópica ofrece, en este caso, ventajas potenciales adicionales:

• a) Evaluar en forma magnificada la vitalidad de ambos fragmentos del escafoides.

• b) Diagnosticar y tratar lesiones asociadas simultáneas, como las lesiones del ligamento escafo-semilunar, que explican porque en ciertas fracturas existe mayor micro-movilidad del foco y evolucionan a la seudoartrosis, (14,28% de los pacientes presentaron lesiones del ligamento escafo-semilunar grado III Geissler).

• c) Determinar la estabilidad de la fijación especialmente en aquellos grados avanzados con defectos ósesos importantes y poder así determinar si es necesario aumentar la fijación del montaje con una clavija de Kirchner transitoria desde el polo distal del escafoides al hueso grande o al semilunar dependiendo la topografía del defecto del escafoide.

• d) Explicar el desarrollo de muñecas dolorosas, aún, habiendo conseguido la consolidación, debido a las frecuentes lesiones osteocondrales halladas en el hueso grande especialmente en estadios avanzados de la afección.

• e) Precisa evaluación de la reducción del foco de no unión y/o,

• f) Correcta colocación del implante, en un ambiente biológico favorable para la consolidación, con mínimo trauma quirúrgico sobre la arquitectura de los ligamentos y/o la precaria vascularización del escafoides.

Finalmente pensamos (MC & DF) que la clasificación propuesta ofrece un enfoque racional y completo basado en los antecedentes del paciente, el estado anatomo-patológico, la información aportada por los estudios por imágenes y la artroscopía para definir finalmente el tratamiento.

Por otro lado, es importante destacar que, el trabajo presentado, ofrece debilidades: el tamaño muestral, el tiempo exacto de la consolidación, la falta de randomización y/o comparación con un grupo control, la falta de identificación de los verdaderos factores o moduladores de la osteogénesis actuantes en el foco seudoartrósico, y el reconocimiento de que la técnica exige una habilidad quirúrgica apropiada. No obstante, la originalidad en un tema tan controvertido y el resultado de algunas reciente publicaciones[42] [44] [46] [51] genera una apertura a una futura línea de investigación. Los resultados altamente alentadores, las bondades de la cirugía mini invasiva y los beneficios de la asistencia artroscópica son resaltados como fortalezas de la técnica, destacando que no invalida la utilización de otras técnicas ulteriores necesarias ante el fracaso de la misma cumpliendo con el aforismo de “not burn bridges”.

Conclusión

En base al porcentaje de éxitos de la serie presentada, se recomienda el Tratamiento Artroscópico de la Seudoartrosis del Escafoides Sin Injerto Óseo, como una alternativa factible de abordaje terapéutico para aquellos pacientes jóvenes o de mediana edad, no fumadores, sin cirugías de muñeca previa, con falta de consolidación del escafoides. Previamente, se debe excluir mediante la T.A.C, una excesiva esclerosis, un fragmento proximal muy pequeño o con inadecuada trama ósea para la colocación de un tornillo que asegura una fijación interna estable y además una ausencia/o escaso petequiado hemorrágico del foco en la evaluación artroscópica. La descompresión metafisaria del radio distal, produce una respuesta de hipervascularización constante en la columna radial de la muñeca.

Conflict of Interest

The authors declare no conflicts of interest.

Agradecimientos

Quisiera dejar explícito un especial agradecimiento al Dr. Juan Andrés Pinzón, “fellow” del equipo de Cirugía del Miembro Superior del Hospital Austral, por su colaboración en la evaluación de las historias clínicas de los pacientes tratados, como así también al Prof. Dr. Diego L. Fernández por sus enseñanzas, que estimularon al autor a la búsqueda de nuevas técnicas en el manejo de una patología tan desafiante como es la seudoaartrosis del escafoides carpiano.

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