Palabras clave
infección de la mano - estreptococo - streptococcus constellatus - milleri
Introducción
Las infecciones de la mano representan desafíos médicos y quirúrgicos comunes que
a menudo ponen en peligro las estructuras anatómicas delicadas, con graves consecuencias
si no se tratan con prontitud. El descubrimiento de la penicilina por Alexander Fleming
en 1929 tuvo un impacto revolucionario en la forma en que se aborda esta afección.
La institución temprana de la antibioterapia apropiada ha reducido considerablemente
la morbilidad a corto y largo plazo, y prácticamente ha eliminado la mortalidad. Sin
embargo, el tratamiento médico a menudo no es suficiente, y siempre se debe considerar
el desbridamiento oportuno y el drenaje quirúrgico.[1]
En nuestro departamento de emergencias, las infecciones de las manos son cada vez
más frecuentes, principalmente en forma de eponiquia, celulitis, panadizo o tenosinovitis.
El mecanismo más común es la inoculación directa, ya sea causada por mordeduras de
animales o humanos, picaduras o uso de sustancias intravenosas. La aparición de infección
depende no solo de los factores de virulencia del agente individual, sino también
de la susceptibilidad del huésped y el estado inmunitario. Infección por virus en
caso de inmunodeficiencia humana, la diabetes mellitus no controlada o no diagnosticada,
el uso de drogas inmunosupresoras y el abuso de sustancias tóxicas se encuentran entre
las comorbilidades más frecuentes encontradas en nuestra población de pacientes. Además
de su mayor susceptibilidad, también se presentan con frecuencia con infecciones polimicrobianas
o agentes resistentes a los antibióticos, o incluso con presentaciones iniciales sutiles,
lo que retrasa el diagnóstico y el tratamiento o conduce a un peor resultado.
El microorganismo aislado con mayor frecuencia en las infecciones de la mano es el
estafilococo. Sin embargo, siempre que sea posible, las infecciones de las manos deben
tener un análisis microbiológico, con la identificación del organismo causante, así
como su perfil de susceptibilidad a antibióticos. Algunas bacterias, como S. constellatus,
causan un curso clínico extremadamente agresivo, que puede conducir a resultados desastrosos
si no se diagnostica y trata a tiempo.[2] La aparición de estas infecciones raras subraya la necesidad de instituir antibioterapia
basada en cultivo y complementarla con un desbridamiento quirúrgico completo.
Reporte de Caso
Un hombre de 55 años con diabetes mellitus tipo 2 no diagnosticada previamente y hábitos
de tabaquismo intenso presentaba un historial de 2 semanas de tercer dedo doloroso
e hinchado de su mano izquierda. No había antecedentes de una lesión penetrante en
ese dedo, parestesias o signos sistémicos como fiebre o escalofríos. El paciente informó
solo una infección periungueal leve algunos días antes de que aparecieran estos síntomas.
En la presentación, había tejido necrótico tanto en las falanges distales como medias,
especialmente en el aspecto dorsal, y el líquido seroso se drenaba espontáneamente
de las heridas puntiformes dispersas ([Fig. 1]). El recuento de glóbulos blancos fue 20.000u/l con neutrofilia, la proteína C reactiva
fue 14mg/dl, y el nivel de glucosa fue 275mg/dl. Las radiografías excluyeron la presencia
de cuerpos extraños u osteomielitis.
Fig. 1 Mano en la presentación.
Una gran cantidad de desechos móviles se comunicaron con los tejidos subcutáneos volar
y se realizó un desbridamiento quirúrgico completo el día de la admisión, y se envió
material recogido para análisis microbiológico. El paciente ingresó en el Departamento
de Cirugía Plástica, y se instituyó un riguroso control glucémico y un tratamiento
empírico con antibióticos intravenosos de amplio espectro. Áreas de necrosis definidas
progresivamente con desbridamiento químico y mecánico diario ([Fig. 2]). En el día cuatro de ingreso hospitalario, los resultados microbiológicos revelaron
una infección por Streptococcus constellatus, y la antibioterapia se cambió a Ampicilina y Clindamicina, según prueba de susceptibilidad.
A pesar de las medidas emprendidas, la necrosis progresó y afectó también la falange
proximal. Una semana después de la presentación, se realizó la amputación del radio
digital y se curó sin incidentes.
Fig. 2 Después del primer desbridamiento quirúrgico.
Discusión
Según el mejor conocimiento de los autores, este es el primer caso reportado de infección
de la mano por Streptococcus constellatus que conduce a la amputación digital. Este microorganismo pertenece a un grupo de
bacterias comensales, Streptococcus milleri (epónimo de Willoughby Dayton Miller), que ha sufrido varios cambios en su clasificación
taxonómica en los últimos años. Originalmente llamado grupo Streptococcus anginosus
(SAG), consta de tres especies: Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus y Streptococcus intermedius. Son organismos grampositivos del grupo hemolítico microaerofílico C-β, a menudo
se encuentra en la cavidad oral y en los tractos gastrointestinal y urogenital. Aunque
mucho menos frecuente que otras subespecies, Streptococcus constellatus se puede encontrar en biopelículas dentales, que al menos en parte pueden explicar
su papel en la infección periungueal en los mordedores de uñas.[3]
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Durante la última década, ha habido un número creciente de infecciones causadas por
estos agentes, un hecho que enfatiza su relevancia y alta patogenicidad, particularmente
como causa de abscesos, bacteriemia y en pacientes con fibrosis quística, especialmente
en aquellos con compromiso inmunológico.[1]
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Un diagnóstico fallado puede inducir morbilidades importantes, y a menudo se retrasa
por el difícil aislamiento del agente en el laboratorio, agravado por la suposición
frecuente de contaminación en lugar de infección, particularmente en infecciones polimicrobianas,
que conduce a casos no diagnosticados y tratados inadecuadamente. Varios factores
de virulencia, ya descritos para otros agentes relacionados, también parecen desempeñar
un papel en la patogenicidad de Streptococcus constellatus. Su capacidad de adhesión permite la unión a componentes de la matriz extracelular,
como el fibrinógeno o la fibronectina, y la conexión a otras bacterias; el mecanismo
de producción de cápsulas, que está vinculado a la formación de abscesos; y la producción
de β-hemolisinas, todos contribuyen a su alta patogenicidad.[1]
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Hasta la fecha, infecciones de las manos causadas por S. constellatus se describen
con poca frecuencia, y no pudimos encontrar un caso similar con tanta agresividad
y evolución rápida y acelerada. El caso presentado fue causado, no solo por la patogenicidad
y virulencia del microorganismo, sino también por la susceptibilidad del huésped,
que los autores creen que contribuyó enormemente al resultado adverso. A pesar del
tratamiento médico y quirúrgico apropiado y agresivo, no pudimos evitar la amputación
digital, que enfatiza la necesidad de diagnosticar y tratar de manera adecuada y oportuna
tales infecciones.
