Palabras clave
colgajo perióstico vascularizado - colgajo pediculado - periostio - extremidad superior
- pseudoartrosis - defecto óseo
Introducción
Las pseudoartrosis recalcitrantes, las necrosis avasculares y los defectos óseos masivos
representan uno de los mayores retos en el campo de la cirugía ortopédica debido al
complejo contexto biológico que les rodea. Aunque se consideran situaciones poco frecuentes,[1] sobretodo en edad pediátrica, suelen afectar a pacientes con grandes defectos óseos
-postraumáticos, iatrogénicos o incluso congénitos- reconstruidos con injertos óseos
no vascularizados que carecen de aporte angiogénico. Asimismo, también pueden tratarse
de defectos óseos en contextos desfavorables tras infecciones de larga duración o
tumores óseos.[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
El tratamiento ideal para estos casos requiere de una planificación precisa e individualizada
con el objetivo de aportar tanto un potencial angiogénico cómo osteogénico.[8] Diversos meta-análisis han demostrado que en estas situaciones desfavorables, los
colgajos óseos vascularizados ofrecen mejores resultados respecto a los no vascularizados,
con tasas de consolidación de hasta el 80–100% en los casos de colgajos corticoperiósticos[9] y osteocondrales de cóndilo femoral medial. Sin embargo, dichos colgajos son complejos
de levantar, requieren una gran habilidad quirúrgica para realizar las anastomosis
y suelen generar gran morbilidad en la zona donante.
Por dicho motivo, se han empleado colgajos vascularizados provenientes del periostio
(CVP) de los niños para tratar escenarios biológicamente desfavorables en defectos
de extremidades inferiores[2]
[10]
[11]
[12]
[13]. Dichos colgajos periósticos son flexibles y permiten una gran adaptabilidad al
lecho receptor. Además, no generan morbilidad de la zona donante. Se han descrito
CVP de peroné, de tibia o incluso de primer metatarsiano del pie, obteniendo excelentes
tasas y velocidades de consolidación y revascularización.[4]
[13] Esto es debido a la rica vascularización del periostio, que le permite su propia
supervivencia, y también al enorme potencial osteogénico de las células madre de la
capa de cambium del periostio. Estas células progenitoras, a diferencia de lo sucedido durante la
consolidación de las fracturas, se convierten en osteoblastos y son responsables del
aumento del diámetro del eje óseo mediante una osificación intramembranosa. El periostio
también permite promover y acelerar la osteointegración y la revitalización ósea,
tanto del hueso autólogo como heterólogo.[14] En este último, incluso le permite adquirir las características histológicas y biomecánicas
similares al hueso huésped. La técnica de reconstrucción trata de envolver el defecto
o segmento a reconstruir con el CVP, logrando una ágil integración del mismo.[15]
Sin embargo, todos estos colgajos son libres y tienen la desventaja de requerir de
un doble campo quirúrgico así cómo un doble equipo de cirujanos y, evidentemente,
de la gran complejidad técnica que se traduce en baja reproductibilidad y largo tiempo
quirúrgico en cirujanos poco entrenados en microcirugía. Por dicho motivo, durante
los últimos años iniciamos el estudio y la aplicación clínica de CVP para defectos
de la extremidad superior que fueran pediculados, con el objetivo de obtener una técnica
quirúrgica que reuniera las premisas de facilidad técnica, adaptabilidad del injerto,
capacidad de osteoinducción y rápida velocidad de integración así cómo baja morbilidad
de la zona donante.[16]
[17]
[18]
[19] En todos los casos se ha obtenido consolidación y revascularización del defecto
óseo sin presentar complicaciones.[17]
En este artículo se resumen y se detallan los aspectos fundamentales de la técnica
quirúrgica utilizada, así cómo la anatomía regional mediante disecciones cadavéricas
y se discuten las indicaciones de los CVP pediculados para patología susceptible de
la extremidad superior.
Colgajo Vascularizado Perióstico Humeral
Colgajo Vascularizado Perióstico Humeral
Anatomía
La anatomía del CVP humeral lateral está basado en los vasos radiales colaterales
posteriores (VRCP), centrándose en las ramas periósticas. Los VRCP recorren sobre
la cara posterior del tabique intermuscular lateral, proporcionando ramas periósticas
anteriores y posteriores transversales al húmero lateral distal. El rango de ramas
periósticas anteriores es de 4–7. El rango de ramas periósticas posteriores es 3–7
([Fig. 1]). Distalmente, los VRCP se anastomosan a la arteria recurrente interósea y a la
arteria recurrente radial para crear una red vascular sobre el cóndilo lateral.[18]
Utilidad Clínica
Constituye una opción quirúrgica viable para situaciones como pseudoartrosis de cóndilo
lateral humeral y diáfisis distal humeral. La incidencia informada de pseudoartrosis
tras fracturas del extremo distal del húmero promedia del 2% al 10%.[7]
[18]
[20] En edad pediátrica las fracturas del cóndilo lateral humeral (CLH) son la segunda
fractura de codo más común en niños, y la falta de unión es una complicación relativamente
común[15], resultando en un alto riesgo de osteonecrosis y rigidez crónica del codo[15]
[20]. La reducción abierta y fijación interna con o sin injerto óseo autólogo o heterólogo
sigue siendo el método de tratamiento utilizado con mayor frecuencia.[16]
[21] La complejidad del tratamiento de estas lesiones suele incrementarse por su asociación
con la mala calidad ósea, los fragmentos óseos pequeños difíciles de estabilizar,
y las cirugías y los abordajes previos que comprometen los resultados en cuanto a
la consolidación y viabilidad ósea habitualmente.
Caso Clínico
Se presenta el caso de un niño de 2 años con pseudoartrosis de CLH izquierdo después
de un tratamiento previo infructuoso. El tratamiento inicial consistió en la fijación
percutánea mediante tornillo canulado a compresión cuatro meses antes. Las radiografías
evolutivas mostraron aflojamiento peri-implante[18].
Se realizó una incisión longitudinal lateral y se identificaron el tabique humeral
lateral y los VRCP. Las fibras musculares del braquiorradial / braquial se separaron
anteriormente y las fibras musculares del tríceps posteriormente. El nervio radial
estaba protegido. Un CVP humeral vascularizado de 3,5 × 2 cm fue levantado 2 cm proximal
a la Pseudoartrosis. Los vasos de RCP se ligaron proximalmente, mientras que el colgajo
se pediculó en flujo retrógrado. La pseudoartrosis se identificó mediante fluoroscopio
y se desbridó sólo 2 mm de profundidad al nivel del margen supracondíleo lateral.
El tornillo previo no fue retirado. El CVP se volteó distalmente con la capa de cambium
orientada a la pseudoartrosis y se estabilizó mediante sutura en cada esquina del
CVP. En el postoperatorio, se colocó una férula posterior braquial completa durante
tres semanas.[19]
Las radiografías a las 3 semanas revelaron un callo óseo osificado inicial, mientras
que a las 6 semanas mostraron un callo óseo osificado completo que une el sitio de
la pseudoartrosis. Cuatro meses después de la cirugía, la consolidación era casi completa
y desapareció la osteolisis peri-implante ([Fig. 2]). El rango de movimiento completo del codo activo se obtuvo 3 meses después de la
cirugía.[18]
Colgajos Vascularizados Periósticos del Antebrazo
Colgajos Vascularizados Periósticos del Antebrazo
Anatomía
Los CVP más versátiles y útiles en el antebrazo son el CVP Dorso-Ulnar basado en los
vasos interóseos posterior (VIP)[19] ([Fig. 3]) y el CVP Volar-Radial basado en los vasos interóseos anteriores (VIA)[16] ([Fig. 4]).
Fig. 1 Vista Lateral del codo, disección anatómica que muestra la arteria colateral radial
posterior (flechas blancas), que se encuentra en la cara posterior del septo intermuscular
que proporciona ramas periósticas anteriores y posteriores. Distalmente, se anastomosó
en la arteria recurrente radial (anterior, *) y en la arteria recurrente interósea
(posterior, **) y creó una red vascular sobre el cóndilo lateral.
Fig. 2 A, Rx preoperatoria donde se evidencia unión no persistente del CLH con aflojamiento
cónico del tornillo. B, Callo perióstico osificado inicial 3 semanas después de la
cirugía. C, Callo perióstico avanzado osificado que une el sitio de Pseudoartrosis,
6 semanas postoperatorio. D, 16 semanas después, la Pseudoartrosis se resolvió casi
por completo a pesar de la colocación superficial lateral del CPHV. Incluso la región
de osteolisis peri-implante estaba llena de hueso.
Los VIP y sus ramas en el periostio del cúbito quedan expuestas entre los músculos
del Extensor Carpi Ulnaris (ECU) y el Extensor Digiti Minimi (EDM) ([Fig. 5]). Los VIP emergen en el compartimento posterior debajo de los músculos supinadores
y a lo largo de su trayecto se identifican las ramas cutáneas y musculares de los
VIP. Estos proporcionan ramas periósticas que surgen tanto de su lado medial (60%)
como lateral (40%), y también se extiende transversalmente a través del periostio
del cúbito dorsalmente. Las ramas periósticas se distribuyen principalmente a lo largo
de los 15 cm distales cubitales, con una distancia media entre las ramas de 1 cm.
El colgajo tiene una media de 12.8 ramas periósticas. El tamaño medio del CVP Dorso-Ulnar
es de 20,4 cm.[2]
[19]
El CVP Volar-Radial se basa en los VIA en el compartimiento anterior entre el Braquioradialis
y el Flexor Carpi Radialis (FCR), incluyendo la fascia muscular profunda desde cubital
a radial hasta el septum intermuscular del FCR donde se identifican las perforantes.[16] Este tiene una media de 16,2 ramas periósticas, con 7,7 ramas septo-cutáneas y 18,1
ramas musculares. De ellas 7,5 aportan vascularización para el Pronador cuadrado y
11,2 para el Flexor Digitorum Profundus (FDP). El tamaño medio del CVP Volar-Radial
es de 41,3 cm.[2]
[16]
Utilidad Clínica
Estos colgajos pueden ser utilizados indistintamente para pseudoartrosis de radio
y cubito según la zona receptora, en toda su longitud desde la muñeca hasta el codo,
alteraciones congénitas de antebrazo, defectos óseos o pseudoartrosis en muñeca (carpo)
y dedos (metacarpianos y falanges proximales).[16]
[19]
Las pseudoartrosis de antebrazo son poco comunes, pero cuando se presentan, el enfoque
terapéutico quirúrgico es desafiante ya que son difíciles de tratar ([Fig. 6]). Múltiples factores han sido asociados con el establecimiento de esta condición,
como la ubicación y la complejidad de la fractura, las características del paciente
y la técnica quirúrgica. En el caso particular de las fracturas diafisarias de antebrazo,
su tratamiento difiere de las de otros tipos de pseudoartrosis diafisarias debido
a la íntima relación entre el radio y el cúbito y su movimiento recíproco. Existe
una amplia gama de técnicas quirúrgicas y la elección óptima sigue siendo controvertida.
La reducción y fijación de las fracturas de antebrazo con placas de compresión y tornillos
ha demostrado ser un procedimiento efectivo en adultos. La tasa de complicaciones
y de pseudoartrosis son bajas, estando por debajo del 5% en las grandes series.[15]
[16] Las pseudoartrosis de antebrazo son severamente incapacitantes debido a que la disfunción
se extiende desde el codo hasta la muñeca[21]
[22]
[23]
[24].
Caso Clínico
Niña de 6 años de edad con antecedente de fractura abierta (Gustilo I) diafisaria
de radio, tratada mediante fijación interna con enclavado endomedular elástico. Desarrolló
una pseudoartrosis atrófica por lo que se procedió a la realización de un CVP basado
en los VIP sin recambio del material de osteosíntesis y sin añadir injerto óseo en
el foco de la pseudoartrosis consiguiendo consolidación completa a los 6 meses.
Fig. 3 Colgajo vascularizado perióstico (CVP) Dorso-Ulnar (eje vascular Arteria Interósea
Posterior). A: + cúpula ulnar; *estiloides ulnar; # Extensor Carpo Ulnar; flechas
blancas-ramas periósticas de la AIP. B: ejemplo de disección de un colgajo vascularizado
perióstico Dorso-Ulnar basado en la AIP (flecha blanca). Se puede ver la longitud
y amplitud del colgajo.
Fig. 4 Compartimento anterior del antebrazo. * Arteria interósea anterior (AIA) con sus
ramas periósticas. @ Flexor Digitorum Superficialis. R: radio. # Nervio interóseo
anterior en su recorrido radial con respecto a la AIA.
Fig. 5 (A) Levantamiento de CVP Dorso Ulnar en el compartimiento posterior del antebrazo.
+, Diáfisis cubital; @, Extensor Carpo Ulnar; $$, Extensor Digiti Minimi; &, Longitud
de pedículo basado en vasos de la Arteria Interósea Posterior. (B) **, Cruentación
foco pseudoartrosis a nivel de la diáfisis radial. C: #, Implantación de CVP en lecho
receptor en contacto con la Capa Cambium.
Fig. 6 Estudios de Imagen Preoperatorios. A, TAC de radio izquierdo donde se evidencia fractura
del tercio medio de la diáfisis del radio tratada quirúrgicamente con placa y tornillos
con buena aproximación de fragmentos. Separación de 3 mm de las superficies corticales
con signos de pseudoartrosis atrófica a nivel del tornillo en el aspecto dorsal de
la fractura. B, Radiografías AP y Lateral de antebrazo izquierdo post-operatorias.
C, Evolución en la fase de consolidación perióstica, 6 semanas de evolución Postquirúrgica.
D, Se observa mayor densidad mineral ósea dentro del foco de pseudoartrosis, signos
de consolidación perióstica (flecha) 3 meses de evolución Postquirúrgica. E, TAC de
antebrazo a los 6 meses que evidencia consolidación completa. F, Radiografías AP y
Lateral de antebrazo a los 6 meses que también evidencían consolidación completa.
Fig. 7 Radiografías AP y Lateral de codo derecho. (A) No consolidación osteotomía olecranon
tras fractura supraintercondílea de húmero derecho. (B) Estabilización mediante placa
anatómica de olecranon, aloinjerto corticoesponjoso 5 cc + CVP Dorso-Ulnar anterógrado.
(C) Mayor densidad ósea en la zona medial tras progresiva consolidación, 6 meses de
evolución postquirúrgica.
Fig. 8 Región Dorsal de Antebrazo. CVP Dorso-Ulnar (eje vascular Arteria Interósea Posterior).
*** Diáfisis cubital; ** Colgajo perióstico pediculado proveniente de AIP, levantamiento
retrogrado; * Injerto autólogo esponjoso de olecranon. Se puede ver la longitud y
amplitud del colgajo (flechas).
Fig. 9 Pseudoartrosis Carpo-metacarpiana entre la base del 4to y 5to metacarpiano, 12 meses
de evolución. (A, B y C) Proyecciones radiográficas y TAC de muñeca donde se evidencia
permanencia del foco de Pseudoartrosis tras última intervención quirúrgica. (D) Radiografías
AP y Lateral de muñeca, consolidación completa luego de la colocación de CVP Dorso-Ulnar.
Fig. 10 CVP del Dorso del primer metacarpiano basado en las ramas periósticas de la primera
arteria metacarpiana, rama de la arteria radial a nivel de la tabaquera anatómica.
2° MTC (segundo metacarpiano), ECRL (extensor carpi radialis longus), 1° MTC (primer
metacarpiano), APL (abductor pollicis longus).
Fig. 11 CVP de la base del 2do Metacarpiano. (A) ***: Rama dorsal de la arteria radial, **:
segunda rama intermetacarpiana, &: rama dorsal carpiana de la arteria radial (flechas
blancas), ramas periósticas provenientes de la segunda rama intermetacarpiana (flechas
rojas), (B) Levantamiento del colgajo perióstico vascular con su extensión máxima
hasta falange proximal.
Fig. 12 Diseño del CVP 4–5 radial. (A) Ramas periósticas (flechas), (*): arco anastomótico
entre la AIA y AIP, (—): Rama dorsal de la AIA. (B) Levantamiento del colgajo basado
en las ramas periósticas. (C) Longitud permitida por el pedículo hasta la base del
3° metacarpiano.
Fig. 13 Caso clínico. (A) RMN de muñeca derecha de masculino de 38 años de edad donde se
evidencia NAV del polo proximal del escafoides de 1 año evolución. (B) Radiografía
AP y Lateral de Muñeca, 1 meses de evolución postquirúrgica, se observa callo perióstico
en perfil de escafoides (flechas) y aumento de la densidad ósea. C: Radiografías AP,
Lateral y Sneck de muñeca, 2 meses de evolución. D: TAC de muñeca, consolidación completa
aun más rápido que en la zona donante de injerto esponjoso en el radio distal.
Fig. 14 CVP del dorso del 1er metacarpiano (1° MTC); **: Colgajo perióstico pediculado basado
en las ramas periósticas de la arteria dorsal del 1° metacarpiano, #: 1° metacarpiano,
&: arteria del dorso del primer metacarpiano.
Fig. 15 Paciente masculino de 12 años de edad con fractura de F1 tercer dedo. (A) Cruentación
del foco de pseudoartrosis, osteotomía correctora y Fijación de la fractura. (B y
C) Consolidación radiológica completa de la fractura.
Caso Clínico
Varón de 52 años, afecto de una pseudoartrosis recalcitrante de olecranon. El paciente
había sufrido 3 cirugías previas tras la no consolidación de una osteotomía de olecranon
como abordaje a una fractura conminuta supraintercondilea. Las cirugías previas para
el tratamiento de la pseudoartrosis fueron recambio del material de osteosíntesis
e injerto óseo cortico-esponjoso heterólogo en la primera cirugía y autólogo de cresta
ilíaca en la segunda cirugía. En este caso se procedió al recambio del material de
osteosíntesis y se añadió el factor biológico del CVP Dorso-Ulnar anterógrado. La
consolidación de la pseudoartrosis se logró a los 6 meses de evolución ([Fig. 7]).
Caso Clínico
Varón de 36 años, afecto de una pseudoartrosis carpo-metacarpiana entre la base del
4° y 5° MTC y el ganchoso. El paciente había sufrido 4 cirugías previas tras el intento
fallido de artrodesis carpo-MTC por una fractura luxación previa. Las cirugías previas
para el tratamiento de la pseudoartrosis fueron retirada parcial del material de osteosíntesis
e injerto óseo cortico esponjoso autólogo de olecranon. En este caso se procedió a
no recambiar el material de osteosíntesis y se añadió el factor biológico del CVP
Dorso-Ulnar retrogrado ([Fig. 8]). La consolidación de la pseudoartrosis se logró a los 6 meses de evolución ([Fig. 9]).
Colgajos Vascularizados Periósticos del Dorso de la Muñeca y de la Mano
Colgajos Vascularizados Periósticos del Dorso de la Muñeca y de la Mano
Anatomía
Los CVP del dorso de la mano y la muñeca se basan en las ramas vasculares de la rama
dorsal carpiana de la arteria radial que emerge en la tabaquera anatómica. El CVP
mas versátil de dicha región es el del dorso del primer metacarpiano. Se trata de
un colgajo pediculado anterógrado de un tamaño medio de 4 × 1,2 cm, diseñado sobre
la región distal del dorso del primer metacarpiano, entre los tendones del APL y EPB.
Tiene un pedículo de 5,2 cm de longitud[17]
[25] e incluye 12 ramas periósticas de promedio[17]
[25] provenientes del eje vascular de la primera arteria metacarpiana dorsal (PDMA) ([Fig. 10]).
El CVP de la base del 2° metacarpiano representa otro colgajo pediculado basado en
la rama dorsal carpiana de la arteria radial. De dicha rama carpiana emergen 4 ramas
intermetacarpianas independientes para cada espacio intermetacarpiano. En el dorso
de cada metacarpiano se pueden identificar ramas periósticas provenientes de anastomosis
entre estas arterias intermetacarpianas contiguas. En el caso del segundo metacarpiano,
se puede diseñar el colgajo de forma anterógrado o retrógrado según las necesidades
y localización del defecto a tratar, consiguiendo un pedículo de 4,2cm de longitud
de promedio ([Fig. 11]).
El CVP 4–5 radial es otro colgajo pediculado del dorso de la muñeca con amplia aplicabilidad.
En este caso, su eje vascular se basa en la arteria del 5° compartimento extensor
(5° ECA), rama directa del arco anastomótico entre la arteria interósea anterior y
la interóseos posterior. Presenta un tamaño medio de 3,7 cm2 y consta de un promedio de 4 ramas periósticas (rango: 3–7) y un pedículo de 4,4cm
de longitud ([Fig. 12]).
Utilidad Clínica
El CVP del 1° MTC se trata de un colgajo muy versátil con una vascularización abundante
y constante. Presenta un tamaño óptimo para defectos pequeños de hasta 4 cm2. La longitud de su pedículo (5,2cm) permite utilizarlo tanto para pseudoartrosis
y/o necrosis avasculares de escafoides tanto por abordaje volar cómo dorsal[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]. También puede utilizarse para necrosis del semilunar o enfermedad de Kienböck mediante
abordaje dorsal, aunque en estos casos preferimos habitualmente el CVP 4–5 radial.
El colgajo perióstico de la base del 2° MTC, al poderse diseñar mediante flujo retrógrado
o anterógrado, también permite múltiples indicaciones terapéuticas. En el caso del
diseño anterógrado, puede utilizarse para tratar pseudoartrosis de escafoides por
abordaje dorsal o pseudoartrosis de metacarpianos contiguos. Si el diseño es retrógrado,
también permite tratar pseudoartrosis de metacarpianos o incluso se puede utilizar
para tratar defectos mas distales cómo la pseudoartrosis de falange proximal de 2°
y 3° dedos.
El colgajo perióstico 4–5 radial puede utilizarse para el tratamiento de la pseudoartrosis
de escafoides, la enfermedad de Kienböck o incluso para las pseudoartrosis de cúbito
distal. Cabe destacar que en este caso, debido a su menor longitud del pedículo, sólo
permite el abordaje del escafoides o semilunar por vía dorsal. Cabe destacar que ninguno
de estos colgajos ha presentado complicaciones ni secuelas en la zona donante.
Casos Clínico
Cómo tratamiento de una necrosis avascular del polo proximal del escafoides (D4) de
un varón de 38 años de 1 año de evolución se utilizó un colgajo perióstico del 1°
MTC asociado a injerto cortico-esponjoso de radio distal ipsilateral ([Fig. 13]). Se realizó un abordaje dorsal sobre el dorso del 1° MTC y la disección entre APL
y EPB, identificando el eje vascular de la primera arteria metacarpiana dorsal. Se
identifican las ramas periósticas hacia el 1° MTC y se diseña el colgajo en la zona
mas distal y dorsal del MTC (1,2 × 4 cm cómo máximo). Se levanta el colgajo y el pedículo
vascular, realizando primero una disección subperióstica a nivel distal, una sección
proximal del periostio y una disección supraperióstica hasta la cápsula trapecio-metacarpiana
([Fig. 14]).[25] Se recupera por debajo de la 1° corredera extensora ya que en este caso realizamos
un abordaje volar para el escafoides. Antes de aplicar el colgajo perióstico, se cruenta
el foco de necrosis, se rellena con injerto cortico-esponjoso de radio distal ipsilateral
y se realiza una fijación anterógrada con un tornillo canulado (2.4 mm) a compresión.
Finalmente el colgajo perióstico de adapta perfectamente al tamaño y forma al defecto
del lecho receptor y se estabiliza con suturas. El tiempo total de diseño disección
y levantamiento del colgajo no demora mas de 20 minutos. Al mes de la cirugía ya se
pudieron ver signos iniciales de consolidación y a los dos meses ya estaba completamente
consolidado y revascularizado.
Casos Clínico
Para tratar una pseudoartrosis de falange proximal del tercer dedo en un niño de 12
años con deformidad coronal y sagital de 1,5 años de evolución, se utilizó un CVP
pediculado de la base del 2° MTC. Se realizó corrección de la deformidad con osteotomía
correctora y cruentación del foco de pseudoartrosis. Fijación con tornillo endomedular
retrógrado a compresión (2.0 mm) y aplicación del colgajo perióstico ([Fig. 15]).
Para diseñar el CVP del 2° MTC, se realiza un abordaje dorsal centrado sobre la base
del 2° MTC. Se identifica la rama carpiana dorsal de la arteria radial. Se separa
el extensor propio y el común del dedo índice y se identifica la primera rama intermetacarpiana
dorsal. Se visualizan las ramas periósticas sobre la base del 2° MTC. Cómo el defecto
a tratar es a nivel distal, se diseña el colgajo en sentido retrógrado. Así pues,
se liga la rama intermetacarpiana a nivel proximal y se levanta el colgajo hacia distal,
preservando la vascularización perióstica en sentido retrógrado a través del las ramas
volares del arco palmar. Se diseca el pedículo hasta la región subcapital, hasta conseguir
la longitud necesaria para cubrir el dorso de la falange proximal del dedo contiguo.
Mediante suturas se aplica el colgajo sobre el defecto a cubrir. En dicho caso, al
tratase de un paciente pediátrico, no se añadió ningún injerto óseo cortico-esponjoso.
A las 5 semanas se consigue la consolidación radiológica con corrección de la deformidad.
Discusión
En este artículo, hemos descrito la anatomía, la aplicabilidad clínica y hemos mostrado
algunos casos clínicos novedosos sobre la utilización de los CVP en las patologías
habituales de la extremidad superior.[16]
[17]
[18]
[25] Los CVP novedosos presentados en este artículo son los CVP del dorso de la muñeca
y la mano (4–5 Radial y dorso del 2° MTC).
La mayoría de los CVP han sido previamente descritos en algún otro formato como colgajos
vascularizados óseos o fascio-cutáneos,[8]
[21] mayoritariamente en pacientes adultos. Por lo tanto los CVP que hemos presentado
deben considerarse una modificación de los previos elevando solamente periostio.
Los CVP aportan ciertas ventajas sobre los colgajos vascularizados óseos. Técnicamente
son más fáciles de elevar ya que evitan el minucioso procedimiento de marquetería
que tienen la mayoría de los colgajos óseos utilizados en la patología de extremidad
superior.[17]
[25] Por otro lado la flexibilidad del tejido perióstico permite una fácil y rápida adaptabilidad
al lecho receptor, permitiendo en muchas ocasiones una cobertura completa o parcial
del foco a tratar, aumentando la superficie de contacto entre el CVP y el lecho receptor,
acelerando todo ello el proceso biológico que el CVP ejerce respecto a los colgajo
óseo.[3]
[4]
[17]
Otra de las grandes ventajas de los CVP es su gran versatilidad, la mayoría de ellos
se pueden diseñar de forma anterógrada y retrograda,[19] simples o en “quimera,” aportando un gran abanico de posibilidades para el tratamiento
de patologías desde el codo hasta las falanges. Nuestras preferencias en cuanto a
las mejores indicaciones de los CVP son, el CVP humeral para el tratamiento de pseudoartrosis
de CLH[18]; el CVP dorso-ulnar para el tratamiento de patología del antebrazo, desde olecranon
hasta la muñeca, incluso para casos en el dorso de la mano con gran necesidad osteogénica.
En aquellos casos de patología diafisaria ulnar el CVP preferido es el Volar-Radial
basado en los VIA[16]; el CVP del dorso del 1° MTC para la pseudoartrosis de escafoides tanto en abordaje
volar como dorsal[17]
[25]; el CVP 4–5 Radial para tratar la enfermedad de Kienböck y el CVP de la base del
dorso del 2° MTC para la patología de metacarpianos y falanges proximales.
Los CVP han demostrado su gran poder osteogénico, osteoinductor y osteoconductor en
múltiples publicaciones previas, todos ellos en pacientes pediátricos,[3]
[4]
[17]
[18] pero en esta publicación se han presentado varios casos clínicos utilizados en adultos
donde los CVP también han sido exitosos. Esto abre una nueva posibilidad a la utilización
de los CVP en adultos, donde previamente no hay casos reportados en la literatura.
