Tendencias actuales en el tratamiento de la enfermedad de Dupuytren en España

Resumen

Objetivo Valoración de las tendencias de tratamiento de los cirujanos españoles en la práctica clínica mediante la realización de supuestos clínicos en la enfermedad de Dupuytren (ED).

Material y Método Se remite una encuesta a los socios de la Sociedad Española de Cirugía de la Mano (SECMA) que plantea casos clínicos primarios y secundarios. Se establece una relación entre el tratamiento seleccionado, las características de los cirujanos participantes y las características de los casos clínicos primarios. Se valoran las preferencias de tratamiento en las recurrencias de modo descriptivo.

Resultados En total, 127 encuestas fueron respondidas. El 62,2% de los participantes tenía experiencia con el uso de la colagenasa y fueron la base del análisis. En los casos primarios, los cirujanos con más tiempo de ejercicio mostraron una tendencia a escoger colagenasa como tratamiento para la ED. Los cirujanos que informaban mayor frecuencia de uso de colagenasa (67,4% vs 25,7%) tenían hasta 6 veces más probabilidad de indicar ese tratamiento. La edad menor a 50 años del paciente era la variable con mayor fuerza de asociación para la elección del tratamiento con colagenasa (OR = 3,8; IC95% 1,9–7,6). En las recurrencias, en todos los casos clínicos la respuesta mayoritariamente respondida por los cirujanos fue la fasciectomía parcial.

Conclusiones La fasciectomía parcial sigue siendo el tratamiento más utilizado en la ED en España. En los casos primarios, la colagenasa es una alternativa adoptada por cirujanos con experiencia y en tratamientos para pacientes jóvenes. En las recurrencias, la fasciectomía parcial es la técnica preferida.

Palabras clave

enfermedad de dupuytren - fasciectomía - colagenasa - encuesta

Introducción

La encuesta remitida por la Sociedad Española de Cirugía de la Mano (SECMA) referente al tratamiento de la enfermedad de Dupuytren (ED) incluía una serie de supuestos clínicos en los que se trataba de valorar la tendencia actual de tratamiento bajo casos prácticos. La comparación con los datos previos del estudio de Muñoz-Peñin[1] no son estrictamente aplicables en ese caso, ya que el diseño del estudio es distinto a este artículo, aunque haremos referencia a él al referirnos al uso de las distintas técnicas empleadas por los cirujanos. En la literatura medica actual sólo un artículo[2] realizado recientemente, realiza una valoración mediante una encuesta internacional para la valoración de las perspectivas actuales del tratamiento de la ED de modo similar. Esta encuesta basada en casos clínicos, establece una diferencia regional en cuanto a la preferencia de los cirujanos de mano para el tratamiento con la ED englobando los tratamientos más habituales hoy en día para procesos primarios: la fasciectomía parcial (FSC), la aponeurotomía con aguja (AA) y el tratamiento con colagenasa Clostriium Histoltiycum (CCH). La encuesta y la obtención de resultados fueron realizados antes de la suspensión de la comercialización de la CCH a finales de 2019.

Nuestro objetivo es valorar, mediante la realización de casos clínicos en la encuesta promocionada por la SECMA y adaptada a las soluciones terapéuticas más habituales de hoy en día en nuestro ámbito geográfico, la tendencia de los cirujanos españoles en el tratamiento de la ED.

Material y Métodos

Reclutamiento

Este estudio ha contado con la aprobación por la SECMA y está enmarcado dentro del proyecto SPAINCOL para la valoración del tratamiento con CCH a largo plazo. Fue aprobado por Comité Ético Institucional (código CEI m38/19) y la Asociación Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (código AEMPS RSC-COL-2019–01).

La encuesta se probó en dos miembros del personal médico del hospital del autor principal; sus respuestas no se incluyeron en los resultados. Tras ello, se remitió por correo electrónico a los socios de la SECMA. En la primera página se realizó una breve descripción de la encuesta, los detalles sobre el anonimato y la intención de publicar los datos identificados. Tanto las preguntas generales como los supuestos clínicos fueron elaborados por el autor principal y consensuado con varios cirujanos de mano y el comité de investigación de la SECMA. Hay que tener en cuenta que la redacción, realización y análisis de la encuesta se realizó en el tiempo antes de la retirada de la CCH del mercado europeo.

Instrumento

Las variables analizadas en este estudio corresponden al bloque de preguntas de la encuesta facilitada por la SECMA que van del número 13 al 20. De esas ocho preguntas, las cuatro primeras corresponden a casos clínicos primarios y las cuatro siguientes a recidivas.

Las preguntas se estructuraron en cinco respuestas posibles, dejando la última de campo abierto para la introducción de otras alternativas de tratamiento, que se analizó por separado pero que se consideró como única para el análisis estadístico.

Los resultados de esas preguntas, se analizaron en relación al grupo de preguntas (5,6,9–12,21–23 25–27) acerca de la opinión general del tratamiento de la ED (Anexo 1).

Grupos de Interés

Para el estudio de los casos primarios, las características seleccionadas como representativas, se basaron en criterios de supuesta gravedad o mayor índice de recidiva de los pacientes como son: edad menor de 50 años como factor de mayor agresividad presente en los casos de diátesis de Dupuytren,[3] afectación de uno o varios dedos, afectación del 5° dedo, afectación de la IFP y/o de la MCF y contractura menor o igual de 45° considerada como leve y mayor como grave. Ese ultimo valor, ha sido considerado a partir del criterio de gravedad establecido en los estudios CORD[4] al que se ha aplicado una variación de 5° por posibles errores de medición.[5] [6] [7] Las características estudiadas para cada caso se encuentran resumidas en la [Tabla 1].

Tabla 1

Caso	Edad >50 años	Número de dedos afectados	¿Está afectado el 5° dedo?	Más de 45° de contractura (articulación sola o combinada de 1 solo dedo)	¿La IFP está afectada?
1 (p13)	Sí	Uno	Sí	Sí	No
2 (p14)	No	Uno	No	No	No
3 (p15)	N/A	Dos	Sí	Sí	Sí
4 (p16)	No	Uno	No	No	Sí

Para el estudio de las recurrencias, el análisis se centró en la elección de la técnica, con supuestos que incluían las recidivas tras tratamiento con CCH o con FSC y con las mismas variables que en los casos primarios. La definición de recurrencia se realizó en base a los criterios de Felici.[8]

Análisis Estadístico

Los análisis estadísticos se llevaron a cabo mediante el programa SPSS v.22. Los resultados se mostraron como frecuencia absoluta y relativa. Para valorar si existían diferencias entre el número de veces en que se optaba por cada técnica según el grupo, se utilizó un análisis de X². Para valorar la fuerza de asociación entre las variables se utilizó el oEDs ratio (OR) para las variables dicotómicas y la V de Cramer para las ordinales. Para todos los análisis se consideró la significación estadística para valores de p menores de 0,05.

Para la valoración de las preferencias en los casos de recurrencias no hemos realizado un análisis estadístico al considerar el análisis descriptivo suficientemente representativo.

Resultados

Muestra

Se remitió la encuesta a un total de 332 socios de la Sociedad. De ellos, 127 (38,2%) respondieron la encuesta de los cuales 79 (el 62,2% de los que respondieron), tenían experiencia con el uso de CCH y se eligieron para la valoración de las preferencias en los casos primarios. Para la valoración final de los casos clínicos primarios sólo se consideraron las encuestas en las que se seleccionaron las opciones CCH o FSC, ya que el número relativo al resto de opciones fue marginal y no relevante para el análisis ([Tabla 2]). Así, 61 (48%) de las encuestas fueron analizadas.

Tabla 2

Caso Clínico	N	CCH	FSC	DFSC	AA	Otros
13	120	24 (19,4)	95 (76,6)	4 (3,2)	4 (3,2)	10 (8,1)
14	124	56 (45,5)	54 (43,9)	1 (0,8)	8 (6,5)	4 (3,3)
15	123	23 (19)	91 (75,2)	1 (0,8)	1 (0,8)	5 (4,1)
16	121	27 (22,5)	80 (66,7)	2 (1,7)	5 (5,0)	5 (4,2)

Resultados de Las Preferencias Individuales en los Casos

Con respecto a los casos primarios. Cuando analizamos la influencia de las características del cirujano y el tratamiento empleado, encontramos una asociación entre éste y el tiempo que lleva ejerciendo la especialidad desde que acabó la residencia (X[2] p = 0,027), sin embargo, esa asociación ha sido débil (V = 0,16). ([Tabla 3])

Tabla 3

Tratamiento seleccionado en cada caso
Variable	Grupo (N = 61)[θ]	CCH[*]	FSC[*]	p (X 2)	OR	IC	p (V Cramer)	V Cramer
Edad del cirujano	< 30 años (21)	34 (40,5%)	50 (59,5%)	0,976	–	–	0,977[**]	0,01
	30–40 años (18)	30 (41,7%)	42 (58,3%)
	40–50 años (22)	37 (42%)	51 (58%)
¿Cuántos años lleva ejerciendo su especialidad desde que acabó la residencia?	< 3 años (2)	0 (0,0%)	8 (100%)	0,027	–	–	0,098[**]	0,16
	3–6 años (8)	12 (37,5%)	20 (62,5%)
	6–15 años (21)	36 (42,9%)	48 (57,1%)
	>15 años (30)	53 (44,2%)	67 (55,8%)
¿Y como cirujano dedicado a la mano?	< 3 años (2)	2 (25%)	6 (75%)	0,816	–	–	0,686[**]	0,08
	3–6 años (9)	15 (41,7%)	21 (58,3%)
	6–15 años (27)	48 (44,4%)	60 (55,6%)
	> 15 años (18)	28 (38,9%)	44 (61,1%)
	COT/CP generalista (5)	8 (40%)	12 (60%)
En la enfermedad de Dupuytren, ¿cuál de los siguientes tratamientos es el que utiliza con más frecuencia?	CCH (23)	62 (67,4%)	30 (32,6%)	<0,001	6,0	3,3–10,6	–	–
	FSC (38)	39 (25,7%)	113 (74,3%)
Independientemente de la frecuencia, ¿cuál es el tratamiento preferido por usted?	CCH (30)	75 (62,5%)	45 (35,7%)	<0,001	–	–	–	–
	FSC (30)	23 (19,2%)	97 (80,8%)
	AA (1)	3 (75%)	1 (25%)

El tratamiento empleado también se correspondía con la frecuencia de uso de las opciones de tratamiento y su preferencia. Los cirujanos que informaban mayor frecuencia de uso de CCH (67,4% vs 25,7%) tenían hasta 6 veces más probabilidad de indicar ese tratamiento en los casos primarios. ([Tabla 3])

Cuando los pacientes tenían 50 años o menos (53,3% vs 23%), el 5° dedo libre de enfermedad (53,3% vs 29,5%) y contractura menor a 50° (53,3% vs 29,5%), los cirujanos participantes preferían el tratamiento con CCH. La edad menor a 50 años de los pacientes era la variable con mayor fuerza de asociación con la elección de CCH como tratamiento (OR = 3,8; IC95% 1,9–7,6) ([Tabla 4]).

Tabla 4

Tratamientos seleccionados en cada caso
Variable	Grupo	CCH[*]	%	FSC[*]	%	p	OR	IC
Edad	Menor o igual a 50 años	65	53,3	57	46,7	<0,001	3,8	1,9–7,6
	Mayor de 50 años	14	23,0	47	77,0
Número de dedos afectados	Un solo dedo	79	43,2	104	56,8	0,37	1,3	0,7–2,4
	Dos o más dedos	22	36,1	39	63,9
¿Está el 5° dedo afectado?	No	65	53,3	57	46,7	<0,001	2,7	1,6–4,6
	Sí	36	29,5	86	70,5
¿Tiene más de 45° de contractura?	No	65	53,3	57	46,7	<0,001	2,7	1,6–4,6
	Sí	36	29,5	86	70,5
¿La IFP está afectada?	No	58	47,5	64	52,5	0,069	1,6	0,9–2,7
	Sí	43	35,2	79	64,8

Resultados de Las Preferencias en Recidivas

En todos los casos la respuesta preferida por los cirujanos fue la FSC, oscilando entre un 54,8% (pregunta N° 20) y un 83,7% (pregunta N° 17). En los casos con afectación considerada como grave y pacientes mayores de 50 años fue donde la respuesta predominante fue la FSC, al igual que en aquellos con afectación combinada de la articulación metacarpo-falángica (MCF) y de la interfalángica proximal (IFP). La pregunta 19 que presentaba un paciente de 72 años con afectación combinada (MCF + IFP) de 5° dedo ha sido la única en donde la dermofasciectomía (DFSC) ha tenido una tasa de respuestas considerable (8,7%) al igual que otras alternativas (6,1%) entre las que se incluía la amputación entre las respuestas de campo libre. El tratamiento con CCH se consideró como alternativa en los casos de recurrencia en aquellos casos de pacientes jóvenes, con afectación aislada de la MCF, contractura leve y radio central, independientemente del tratamiento realizado previamente con FSC (31%) o CCH (29,3%). Los resultados concuerdan con las opiniones subjetivas de los cirujanos, en las que el 82,2% (88) prefería la FSC como técnica de elección. ([Tabla 5]).

Tabla 5

CASO	Edad	Dedo	Gravedad	Art.	Tto. Previo	CCH[*]	FSC[*]	DFSC[*]	AA[*]	Otro[*]
17	>50	5	>45	MCF + IFP	CCH	6,8	83,8	0,9	3,4	5,1
18	<50	4	≤45	MCF	CCH	29,3	63,8	0,9	3,4	2,6
19	>50	5	>45	MCF + IFP	FSC	12,2	70,4	8,7	2,6	6,1
20	<50	4	≤45	MCF	FSC	31	54,9	8	3,5	2,7

Discusión

Nuestros resultados indican que el tratamiento preferido y más utilizado en la ED sigue siendo la FSC. Sin embargo, hemos objetivado que la CCH se ha establecido como segunda opción de tratamiento. Se objetiva además una clara disminución de la DFSC.

Si comparamos nuestros resultados con los publicados anteriormente en España[1] ([Tabla 6]), la FSC se considera como tratamiento de elección hoy en día en incluso más casos. Un dato curioso del estudio de 2011 es que casi el 12% de cirujanos abogan por el uso de una FSC radical, técnica poco empleada hoy en día y no exenta de graves complicaciones[9] [10] [11] [12] para casos primarios. La tendencia de nuestros cirujanos parece orientar a la preferencia en la actualidad hacia técnicas mínimamente invasivas en el tratamiento de la ED, ya que permiten una rápida recuperación del paciente con el mínimo impacto, dejando solo las técnicas más exigentes para aquellos casos graves y de recurrencias marcadas, tal y como opinan diversos autores.[13] [14]

Tabla 6

Año	FSC parcial	FSC radical	DFSC	AA	CCH
2011	51,70	11,80	12,20	12,20	N/A
2019	73	N/A	0,8	2,4	23

En cuanto a los casos primarios, hemos observado que los cirujanos participantes con más tiempo de especialistas en cirugía de la mano, tienen una tendencia a escoger CCH como tratamiento para la ED. De igual manera, aquellos que reportan mayor frecuencia de su uso en la práctica habitual tienen mayor probabilidad de seleccionar CCH como método de tratamiento. Las características basales de los pacientes influyen en esa elección, siendo la más importante la edad. En USA, una encuesta remitida a los miembros de la Sociedad Americana de Cirugía de la Mano (ASSH),[15] indica que para casos primarios sencillos la técnica preferida por los cirujanos es la CCH, dejando la FSC para casos más complejos con afectación combinada de la MCF y de la IFP, y viendo como las técnicas mínimamente invasivas son predominantes en los casos de afectación primaria y con la consideración de “mejor tratamiento,” resultados similares a la tendencia que estamos observando en España. En Suiza,[16] el empleo de la CCH también se ha visto incrementado en los últimos años, sobre todo por cirujanos más jóvenes a diferencia de lo que ocurre aquí, aunque la FSC sigue siendo el tratamiento preferido.

Observando nuestros resultados, es curioso que en aquellos pacientes jóvenes (menores de 50 años en nuestro estudio), la CCH esté aumentando como técnica de elección tanto en casos primarios como en secundarios. Si bien es cierto que los casos clínicos presentados tanto en supuesto primario como en la recurrencia, representan casos relativamente sencillos, con la afectación predominante de un dedo central y mayor de la MCF, la edad joven se ha considerado clásicamente como uno de los factores de mal pronóstico en la ED siendo avaladas técnicas más agresivas ante la posibilidad de recurrencias por el concepto de diátesis de Dupuytren establecido por Hueston.[11] Todas esas variaciones regionales se ven influenciadas por factores regulatorios, políticos, económicos o logísticos[17] [18] con lo que los datos mostrados en nuestro estudio no son extrapolables a otras poblaciones.

La única referencia a un artículo que basa sus conclusiones con supuestos clínicos que incluyan la CCH como alternativa de tratamiento lo establece McMillan.[2] En su caso las variables analizadas son el grosor de la cuerda, la severidad de la contractura, la edad y la articulación afecta. Aunque se trate de un estudio que abarca cirujanos de varios países, el número de encuestados es relativamente escaso (36 cirujanos expertos en cirugía de mano), con lo que los resultados quizás no muestren la realidad del tratamiento a nivel mundial. Al tratarse del único estudio a nivel internacional, en su discusión menciona como la CCH es más utilizada en USA y Australia, indicando una cierta predisposición de los cirujanos del norte de Europa en el uso de la AA. Coincidimos en su afirmación en que hay poca consistencia en las recomendaciones de tratamiento de la ED y la falta de consenso entre la comunidad científica y nuestros resultados así lo avalan.

Actualmente la valoración de la necesidad de tratamiento se basa en muchas ocasiones, en la decisión de necesidad o no de los pacientes,[19] dejando un tanto de lado la valoración clásica del grado de contractura y realizando esas valoraciones para la planificación del tratamiento, como vimos en los resultados de la encuesta global realizada en España. Prueba de ello es la valoración de estados pre y post tratamiento con herramientas como PROM (Patient Reported Outcome Measures) y PREM (Patient Reported Experience Measures)[20] [21] [22] [23] aunque como todo con la ED hay inconsistencia en cuanto a resultados y consenso.[24]

En el apartado de las recurrencias, la técnica preferida en todos los supuestos es la FSC con mucha diferencia. Obtener conclusiones con los resultados de cuatro casos clínicos estandarizados es un tanto arriesgado, pero en nuestra opinión vemos como las técnicas más agresivas van en detrimento a favor de la realización de una nueva FSC ante una recidiva y que la CCH es una alternativa en aquellos casos en los que ha demostrado su eficacia, es decir, afectación aislada de la MCF con contractura no grave en radio central. Si bien es cierto que cada vez más el tratamiento se individualiza de cara al paciente, se tiende a valorar la recurrencia como otra enfermedad primaria (siempre que las condiciones lo permitan), no obviando ninguna alternativa terapéutica si es posible su uso. La recurrencia como caballo de batalla de la ED y la perspectiva de mantener tejidos viables ante la posibilidad de una nueva afectación futura es un factor determinante en el momento de la determinación del tratamiento de las recidivas.

En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio, son las mismas que presentábamos en los resultados brutos de la encuesta general, es decir: los resultados de una encuesta que no muestra sino las opiniones subjetivas de los participantes, la falta de uniformidad de las respuestas presentadas permite comparar solo parcialmente los resultados obtenidos, la fatiga en la realización de la encuesta, los sesgos producidos por las respuestas no contestadas y el error de muestra producido con el reclutamiento de los participantes.

En conclusión, podemos decir que la FSC sigue siendo el tratamiento más utilizado en la ED en España basándonos en supuestos clínicos. En los casos primarios, la CCH ha desplazado como segunda opción de tratamiento en la ED a otras técnicas. La selección de CCH como tratamiento primario, se asoció a un mayor tiempo como especialista en cirugía de la mano, escoger la CCH como tratamiento más frecuentemente utilizado y a la edad del paciente menor a 50 años. En las recurrencias, la FSC es, sin lugar a dudas, la técnica más utilizada.

Conflict of interests

The authors declare that have no conflict of interests.

• References

• 1 Muñoz-Peñin R, Lwoff N, Renú JMA. Enfermedad de Dupuytren, una vista panorámica de nuestro entorno. Rev Iberoam Cir Mano 2011; 39 (02) 126-134
• 2 McMillan C, Yeung C, Binhammer P. Variation in treatment recommendations for Dupuytren disease. J Hand Surg Am 2017; 42 (12) 963-970.e6
• 3 Hueston JT. Dupuytren's contracture: The trend to conservatism. Ann R Coll Surg Engl 1965; 36 (03) 134-151
• 4 Hurst LC, Badalamente MA, Hentz VR. , et al; CORD I Study Group. Injectable collagenase clostridium histolyticum for Dupuytren's contracture. N Engl J Med 2009; 361 (10) 968-979
• 5 Engstrand C, Krevers B, Kvist J. Interrater reliability in finger joint goniometer measurement in Dupuytren's disease. Am J Occup Ther 2012; 66 (01) 98-103
• 6 Broekstra DC, Lanting R, Werker PMN, van den Heuvel ER. Intra- and inter-observer agreement on diagnosis of Dupuytren disease, measurements of severity of contracture, and disease extent. Man Ther 2015; 20 (04) 580-586
• 7 Ellis B, Bruton A. A study to compare the reliability of composite finger flexion with goniometry for measurement of range of motion in the hand. Clin Rehabil 2002; 16 (05) 562-570
• 8 Felici N, Marcoccio I, Giunta R. , et al. Dupuytren contracture recurrence project: reaching consensus on a definition of recurrence. Handchir Mikrochir Plast Chir 2014; 46 (06) 350-354
• 9 Clarkson P. The radical fasciectomy operation for Dupuytren's disease: a condemnation. Br J Plast Surg 1963; 16: 273-279
• 10 Hakstian RW. Long-term results of extensive fasciectomy. Br J Plast Surg 1966; 19 (02) 140-149
• 11 Hueston JT. Limited fasciectomy for Dupuytren's contracture. Plast Reconstr Surg Transplant Bull 1961; 27 (06) 569-585
• 12 McGrouther DA. La maladie de Dupuytren. To incise or excise?. J Hand Surg [Br] 1988; 13 (04) 368-370
• 13 Lipman MD, Carstensen SE, Deal DN. Trends in the treatment of Dupuytren disease in the United States between 2007 and 2014. Hand (N Y) 2017; 12 (01) 13-20
• 14 Thayer MK, Somerson JS, Huang JI. Changes in provider treatment patterns for Dupuytren's contracture: Analysis of trends in Medicare beneficiaries. Plast Reconstr Surg Glob Open 2018; 6 (10) e1932
• 15 Carr L, Michelotti B, Brgoch M, Hauck R, Ingraham J. Dupuytren disease management trends: A Survey of Hand Surgeons. Hand (N Y) 2020; 15 (01) 97-102
• 16 Marks M, Krefter C, Herren DB. Treatment methods for patients with Dupuytren's disease in Switzerland. Handchir Mikrochir Plast Chir Organ Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft Handchir Organ Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft Mikrochir Peripher Nerven Gefasse Organ V 2016; 48 (03) 155-160
• 17 Leskelä R-L, Herse F, Torkki P, Laine J, Vilkuna T, Raatikainen T. Analysis of the adoption of new health technology: the case of Dupuytren's disease. Int J Healthc Technol Manag 2016; 15 (03) 210-227
• 18 Pajardi G, Parolo C, Willbrand S, Hurst L, Grablutz LB. American and european regulations. In: Collagenase in Dupuytren disease. Springer; Cham: 2018: 119-130
• 19 Au-Yong ITH, Wildin CJ, Dias JJ, Page RE. A review of common practice in Dupuytren surgery. Tech Hand Up Extrem Surg 2005; 9 (04) 178-187
• 20 Beaudreuil J, Allard A, Zerkak D. , et al; URAM Study Group. Unité Rhumatologique des Affections de la Main (URAM) scale: development and validation of a tool to assess Dupuytren's disease-specific disability. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011; 63 (10) 1448-1455
• 21 Engstrand C, Kvist J, Krevers B. Patients' perspective on surgical intervention for Dupuytren's disease - experiences, expectations and appraisal of results. Disabil Rehabil 2016; 38 (26) 2538-2549
• 22 Eppler SL, Kakar S, Sheikholeslami N, Sun B, Pennell H, Kamal RN. Defining Quality in Hand Surgery From the Patient's Perspective: A Qualitative Analysis. J Hand Surg Am 2019; 44 (04) 311-320.e4
• 23 Poelstra R, Selles RW, Slijper HP. , et al; Hand-Wrist Study Group. Better patients' treatment experiences are associated with better postoperative results in Dupuytren's disease. J Hand Surg Eur Vol 2018; 43 (08) 848-854
• 24 Ball C, Pratt AL, Nanchahal J. Optimal functional outcome measures for assessing treatment for Dupuytren's disease: a systematic review and recommendations for future practice. BMC Musculoskelet Disord 2013; 14: 131