Palabras clave
acupuntura - puntos de acupuntura - termografía infrarroja - vaso perforante cutáneo
Introducción
La acupuntura es uno de los principales pilares de la medicina tradicional en la región
del Pacífico occidental y se ha convertido en las últimas décadas en un método terapéutico
global con una alta efectividad en el control de múltiples disturbios y patologías
corporales.[1]
[2] A pesar de todo esto, muchos de los efectos terapéuticos que produce son cuestionados,
tal como ocurre en el campo del manejo del dolor y sus debatidos efectos analgésicos.[3] Sin embargo, autores como Svedberg et al.,[4] afirman que la acupuntura activa una vía de acción analgésica mediada por opioides
y que, en combinación con la alteración de la actividad simpática, genera cambios
en la temperatura de la piel, a través de mecanismos de vasodilatación y/o vasoconstricción.
Además, el estudio anatómico de los meridianos y puntos de acupunctura (PA) al igual
que los biomecanismos asociados a estos, representan una gran parte de la investigación
en acupuntura en la comunidad cientifica.[5] En la actualidad se plantean diversas hipótesis sobre los efectos de la acupuntura
y su relación con la actividad del sistema nervioso simpático, el sistema endocrino
y el sistema inmunológico.[6] Aunque su uso está ampliamente difundido y es practicado de manera global, como
ya se ha comentado anteriormente, estos efectos aún no han sido completamente validados
a nivel científico. Por todo ello, es inevitable pensar en la necesidad de evaluar
su eficacia y su modo de acción de manera más específica,[7] introduciendo nuevas herramientas de exploración y medición en un intento de relacionar
los PA con diferentes estructuras corporales para poder así entender de manera más
precisa el funcionamiento de éstas.
Por otro lado, en el presente estudio se tienen en cuenta los denominados vasos perforantes
cutáneos (VPC), que son estructuras vasculares relevantes en el campo de la microcirugía
o la cirugía plástica, sobre todo en lo relacionado con técnicas de injertos cutáneos
y reimplantes.[8]
[9]
Pero, ¿qué es un VPC? Un VPC es un vaso final que tiene su origen en uno de los vasos
axiales del cuerpo y que pasa a través de ciertos elementos estructurales (fascias,
septos musculares…) hasta hacerse subcutáneos.[9]
[10] En la literatura existen diferentes métodos para la localización de los VPC, como
son, el doppler de mano, ecografía doppler en color, la termografía computarizada
angiográfica, la resonancia magnética angiográfica y la termografía infrarroja (TI).[11]
[12]
En relación a esta última, algunos autores afirman que el uso de la TI en el campo
de la acupuntura es determinante en la verificación de la posible existencia de los
meridianos y de las reacciones térmicas de la piel derivadas de la inserción de la
aguja.[13]
La TI es una prueba complementaria, validada por la FDA (Food and Drug Administration)
en 1982, no invasiva y no radiante, con una alta sensibilidad capaz de captar la radiación
infrarroja emitida por el cuerpo y analizar funciones fisiológicas relacionadas con
el control de la temperatura de la piel.[14] Este instrumento detecta la luz infrarroja emitida por el cuerpo.[15] La temperatura cutánea es proporcional al flujo sanguíneo cutáneo, de ahí la importante
relación de ambos conceptos.[14] La TI es un método de imagen complementaria que no muestra anormalidades anatómicas,
pero que es capaz de mostrar cambios fisiológicos.[16] Así, en áreas de mayor flujo sanguíneo cutáneo la temperatura será mayor que en
áreas de menor flujo sanguíneo cutáneo.[16]
Es por esto que el uso de la TI en el presente estudio nos va a permitir observar
de forma precisa la localización de los VPC en forma de puntos calientes o puntos
de mayor temperatura en relación al tejido circundante en determinadas situaciones
de aclimatación. Nuestro objetivo fue determinar la asociación entre PA del miembro
superior y VPC, siendo estos últimos identificados mediante la TI.
Material y Métodos
Diseño
Se realizó un estudio observacional transversal analítico, en el que se identificó
termográficamente la presencia de VPC sobre una serie de 7 PA y 7 Puntos Control (PC)
previamente identificados en ambos hemicuerpos por parte de dos fisioterapeutas experimentados
en el campo de la TI y la fisioterapia invasiva. El Comité de Ética de Investigación
(CEI) de la Universidad CEU San Pablo aprobó el estudio, el cual cumple con todos
los principios establecidos en la Declaración de Helsinki.
Muestra
Los participantes en el estudio fueron 7 sujetos (3 mujeres y 4 hombres) con una edad
media de 35 años (rango 25–53) reclutados entre pacientes de la clínica FisioOn-Fisioterapia
& Saúde Integral (Santa María da Feira-Portugal), los cuales firmaron el correspondiente
consentimiento informado para poder participar en el estudio. Se consideraron como
criterios de exclusión tener patologías sistémicas y/o estar tomando sustancias y/o
fármacos que pudieran cambiar el comportamiento fisiológico normal del sistema nervioso
y por lo tanto puedan ocasionar alteraciones en el flujo vascular cutáneo.
Mediciones Realizadas
Las variables fueron tanto los PA como sus respectivos PC, los cuales quedaban localizados
de forma sistemática dentro del mismo meridiano a dos centímetros craneal o caudal
a su PA correspondiente, de tal forma que en el área seleccionada como PC no hubiera
descrito ningún PA.
El primer fisioterapeuta (FP) se encargó de hacer la medición y localización de los
distintos PA y PC, así como de realizar la toma de las imágenes termográficas. El
segundo fisioterapeuta (DA) fue el responsable del procesamiento informático de las
imágenes termográficas y del tratamiento de los resultados obtenidos. Los 7 PA escogidos
se encuentran en la cara anterolateral del brazo dentro del meridiano de intestino
grueso (IG12, IG13, IG14, IG15) y en la cara anterior dentro del meridiano pulmón
(P3, P4 years P5) ([Tabla 1]).
Tabla 1
|
Punto
|
Meridiano
|
Forma de medición
|
|
IG11
|
Intestino Grueso
|
Codo flexionado 90°, entre el extremo lateral de la línea articular del codo (pliegue
de flexión del codo) y el epicóndilo radial del húmero. En el extensor radial largo
carpo (ERLC).
|
|
IG12
|
Intestino Grueso
|
1 CUN proximal desde IG11 (borde anterior del húmero)
|
|
IG13
|
Intestino Grueso
|
3 CUN proximal desde IG11 (borde lateral del bíceps)
|
|
IG14
|
Intestino Grueso
|
7 CUN proximal desde IG11 (depresión en el área de inserción de la punta inferior
del deltoides)
|
|
IG15
|
Intestino Grueso
|
Depresión anterior e inferior del acromion
|
|
P3
|
Pulmón
|
3 CUN debajo del extremo anterior del pliegue axilar en un surco del borde lateral
del bíceps braquial.
|
|
P4
|
Pulmón
|
1 cun por debajo del P3
|
|
P5
|
Pulmón
|
Pliegue articular flexor del codo, depresión radial del tendón del bíceps braquial
|
Es de destacar que el punto IG11, sólo sirvió como punto auxiliar para el resto de
mediciones, pues su PC se incluía en el antebrazo y quedaba por tanto fuera del área
de captación termográfica.
Se realizó en cada sujeto la localización de un total de 7 PA y 7 PC situados en ambos
hemicuerpos mediante el método “ruler.” El método “ruler” es el método más preciso
según distintos estudios en relación a la localización de PA. Consiste en asignar
a la medida china “cun,” que es la medida más usada en atlas de acupuntura y en la
práctica clínica y cuyo valor es proporcional a la medida de la primera falange del
primer dedo de la mano, un valor en centímetros que será individualizado a cada sujeto
y cada hemicuerpo, obteniendo un área final de precisión en la localización del PA
de 2,90 cm2.[17]
[18] Esta área es la que ha sido utilizada en el presente estudio como área de referencia
para los PA y PC para poder validar la presencia de VPC.
Para obtener el valor individual de un “cun” se realizó primero una medición desde
el punto medio del pliegue de la muñeca hasta el epicóndilo lateral del antebrazo
de cada hemicuerpo.[18] Posteriormente este valor medio fue dividido por 12 “cuns,” que es la medida en
“cun” documentada en los distintos atlas de acupuntura.[18] De esta manera obtuvimos el valor de un “cun” en centímetros en cada hemicuerpo
y en cada individuo.
Finalmente se marcaron los distintos PA y PC según marca la [Tabla 1], con las mediciones obtenidas y haciendo uso de un área de precisión de 2,90 cm2 tal y como se describe en el método “ruler.” Para ello se procedió a marcar el cuerpo
del paciente usando un molde, cuyo diámetro era de 2,90 cm2. A través de ella se marcaron los PA y los PC haciendo uso de un lápiz con tinta
metálica (“EDDING”). Los PC se marcaron siempre a 2,0 cm arriba o abajo de cada PA,
siguiendo la línea imaginaria del meridiano correspondiente y evitando que coincidiera
con otro PA.
Para este análisis todos los individuos fueron sometidos, a una aclimatación de 10 minutos
en bipedestación con la mínima ropa posible en la parte superior del cuerpo en una
sala con una temperatura de 22°-25°. Se considera un tiempo mínimo de 10 minutos como
suficiente para que el organismo establezca una homeostasis térmica y desaparezcan
los efectos de la termorregulación.[19]
[20]
Una vez el sujeto quedaba aclimatado se procedía a realizar una estimulación vascular
a través de una posición de declive con los miembros inferiores por encima del nivel
del corazón y los miembros superiores en reposo. Esto provoca una vasodilatación cutánea
que se produce como consecuencia de la activación del reflejo veno-arteriolar de la
piel.[21] Al utilizar un lápiz de tinta metálica, los PA y los PC quedaban perfectamente identificados
en las imágenes térmicas ([Figura 1]).
Fig. 1 Imagen termográfica con los dos meridianos estudiados.
Para la toma de imágenes se hizo uso de una cámara termográfica Flir A65 (resolución
320 × 240; lente FOL1). Se procesaron las imágenes mediante el software Physio Thermal
Imaging (PTI).
Análisis Estadístico
El análisis estadístico se realizó utilizando el programa IBM SPSS Statistics® versión
24.0, con un nivel de significancia de 0,05.
Para identificar la existencia de una asociación entre el tipo de punto (acupuntura
/ control) y esto ser coincidente con un vaso perforante (sí / no) se utilizó la prueba
de chi-cuadrado o la prueba de Fisher.
Para cuantificar la asociación entre estas variables se utilizó el risk ratio y el
odds ratio, así como los respectivos intervalos de confianza al 95%. Estas medidas
se consideraron significativas cuando el intervalo de confianza no incluía el valor
1.
Las fórmulas de cálculo utilizadas fueron:
RR = Probabilidad de los PA coincidieren con los vasos perforantes/ Proporción de
PA que coinciden con los PC;
OR = Odds de los PA coincidieren con los vasos perforantes/ Odds de que coincidan
con los PC.
Resultados
Cuando se analizaron todos los PA y los PC de forma global, se observaron diferencias
significativas entre ellos en relación con la proporción de puntos coincidentes con
los VPC (p < 0,001).
A través de la [Tabla 2], es posible verificar que en los PA el porcentaje de coincidencia con VPC es del
68,1% y en los PC 41,8%. Esta relación se demuestra por los valores de risk ratio
y de odds ratio y de los intervalos de confianza (IC 95%). Así se verificó que en
los PA la probabilidad (riesgo) de coincidir con los VPC es 1,63 [1,23; 2,16] veces
superior a la probabilidad en los PC. De la misma manera, por el odds ratio se logra
aún observar que en los PA el riesgo (odd) de coincidir con los VPC es 2,98 [1,63;
5,47] veces superiores a la de los PC.
Tabla 2
|
Punto Coincidente VPC
|
Proporción de riesgo
|
Odds ratio
|
Dif. Proporciones
|
|
PA (n = 13)
|
PC (n = 13)
|
Valor
|
[IC 95%]
|
Valor
|
[IC 95%]
|
Valor p
|
|
IG12
|
5
|
7
|
0,71
|
[0,30 ; 1,67]
|
0,54
|
[0,11 ; 2,55]
|
0,431[a]
|
|
(38,5%)
|
(53,8%)
|
|
IG13
|
8
|
9
|
0,89
|
[0,51 ; 1,56]
|
0,71
|
[0,14 ; 3,61]
|
1,000[b]
|
|
(61,5%)
|
(69,2%)
|
|
IG14
|
8
|
5
|
1,60
|
[0,71 ; 3,60]
|
2,56
|
[0,53;12,43]
|
0,239[a]
|
|
(61,5%)
|
(38,5%)
|
|
IG15
|
11
|
6
|
1,83
|
[0,98 ; 3,45]
|
6,42
|
[1,00;41,21]
|
0,097[b]
|
|
(84,6%)
|
(46,2%)
|
|
P5
|
13
|
0
|
N.c
|
N.c
|
N.c
|
N.c
|
<0,001[a]
|
|
(100,0%)
|
(0,0%)
|
|
P4
|
10
|
4
|
*2,50
|
[1,05 ; 5,96]
|
*7,50
|
[1,31;43,03]
|
0,018[a]
|
|
(76,9%)
|
(30,8%)
|
|
P3
|
7
|
7
|
1,00
|
[0,49 ; 2,04]
|
1,00
|
[0,21 ; 4,67]
|
1,000[a]
|
|
(53,8%)
|
(53,8%)
|
|
Todos
|
62
|
38
|
*1,63
|
[1,23 ; 2,16]
|
*2,98
|
[1,63 ; 5,47]
|
<0,001[a]
|
|
(68,1%)
|
(41,8%)
|
Cuando se analizaron los distintos puntos individualmente, es posible observar que
la asociación entre el tipo de PA y PC y el hecho de que los puntos coincidan sólo
se verifica en los puntos P5 (p < 0,001) y P4 (p = 0,018). En el punto P5 no fue posible realizar el cálculo del riesgo y de las odds
por que se observó el 100% y el 0% de puntos coincidentes, respectivamente, para los
PA y PC. En el P4 se observó que en los PA la probabilidad (riesgo) de coincidir con
VPC es 2,50 [1,05; 5,96] veces superiores a la probabilidad en los PC. También se
observó que en los PA la oportunidad (cuota) de coincidir con los vasos perforantes
es 7,50 [1,31; 43,03] veces superiores a la de los PC. En el punto IG15 a pesar de
existir una tendencia similar, los datos no alcanzaron la significancia estadística,
tanto en relación al valor prueba (p = 0,097), como en relación al IC (RR: [0,98, 3,45], OR = [1,00, 41,21]).
Sin embargo, es de destacar que los valores inferiores del IC fueron muy próximos
a 1. En los demás puntos, no se observaron diferencias significativas entre las proporciones
de coincidir con VPC entre los PA y PC.
Discusión
A través de los resultados obtenidos, se puede observar que la probabilidad de que
los PA coincidan con VPC es superior en comparación a los PC. Esto está de acuerdo
con el estudio realizado por Wei[8] y Álvarez et al.[22] que verifica una alta correlación entre los PA y los VPC.
Es importante señalar que los PA de P4 (p = 0,018), P5 (p < 0,001) y la gran tendencia del PA de IG15 (p = 0,097) en comparación con sus PC, presentaron una diferencia estadística en coincidir
con VPC. Los PA que presentaron una fuerte diferencia estadística en coincidir con
VPC son un poco menos frecuentes en comparación a los restantes PA estudiados, debido
al hecho de que han sido atenuados por los PA donde no hubo diferencias significativas.
Según la acupuntura tradicional, los PA no son estructuras de tejido estáticas, son
dinámicas y están interconectados a los conceptos funcionales de la microcirculación
y/o de la neuroendocrinología. Un ejemplo de esto lo encontramos en un estudio de
Yang,[23] el cual decía que la apariencia de un mismo meridiano o PA varía de un individuo
a otro individuo. Incluso algunos pueden tener el trazado del meridiano sobre la superficie
de la piel, otros pueden tener dos o más trayectos del mismo meridiano y otros pueden
no tener trayectos obvios.
Por otro lado, los VPC son estructuras anatómicas basadas en la biomedicina moderna
y a pesar de que crean conexiones entre sí y pasan a través de una línea axial, que
se asemeja a un trayecto de un meridiano, en muchas situaciones adopta caminos separados
a lo largo de estos.[24]
[25] A pesar de estas contradicciones, si la evidencia científica sigue estableciendo
relaciones entre ambas estructuras, será necesario establecer más estudios en esta
línea de investigación.
La ventaja de la TI, es que utiliza la radiación infrarroja emitida por el cuerpo
del sujeto, siendo las zonas de temperaturas más altas y bien demarcadas, encontradas
tras los procesos de estimulación vascular, posibles áreas en presencia de VPC.[26] La visualización de la ubicación de varios VPC a la vez en una sola toma de imagen,
es la gran ventaja de la TI en comparación con otros métodos de diagnóstico. En el
procesamiento de las imágenes térmicas del estudio, se utilizó un análisis cualitativo
mediante el software PTI basado en una escala de grises invertido en donde los VPC
aparecen como manchas negras, en donde el blanco indica baja temperatura y el negro
alta temperatura.[23] En la microcirugía, los médicos utilizan la TI para identificar la localización
de estos vasos de forma clara y visual, permitiendo la creación de injertos cutáneos
que tendrán menos posibilidades de necrosar, debido a la presencia de grandes VPC
que asegurarán la viabilidad de estos.[27]
En el presente estudio, en algunos de los PA no se observaron diferencias significativas
entre las proporciones de coincidir con VPC. Esto puede deberse al tamaño y la longitud
de un VPC. Según la investigación de Kimura,[28] la distribución de los VPC ha sido ampliamente estudiada, pero la contribución de
cada VPC para la perfusión es desconocida, siendo necesaria mayor investigación del
tejido cutáneo vascular.
La capacidad de diferenciar zonas con VPC con recalentamiento rápido y zonas con recalentamiento
más lento tiene importantes consecuencias para el presente estudio, al igual que supuso
para el estudio conducido por Chubb.[29] Se puede asumir que esto sucede debido a las variaciones en el tejido subyacente
vascular, y puede contribuir a posibles sesgos en los resultados en función del área
anatómica de estudio.[30]
Los resultados obtenidos a través de la observación de los PA y de los PC mediante
la toma de las imágenes con la TI, depende de las especificaciones del sistema de
imagen térmica, de las características individuales de cada sujeto, y de las condiciones
circundantes alrededor de cada individuo, habiendo observado que la presencia de sistemas
vasculares venosos subcutáneos potentes como son la vena cefálica y basílica junto
con sus variantes en el área de estudio han podido influir en el resultado final,
cosa que no ocurrió en su estudio precedente, en el cual sólo una dilatación venosa
de la vena safena mayor hubiera sido un problema.[22]
Fortalezas del estudio e implicaciones para la práctica clínica
Este estudio revela la importancia que los VPC pudieran tener para todos los profesionales
que utilizan la técnica de acupuntura, añadiendo una nueva vía de explicación a los
efectos de la misma.
Limitaciones del Estudio y Recomendaciones para Futuras Investigaciones
Las limitaciones del estudio se encuentran en la especificidad de la respuesta térmica
ante los estímulos de estrés vascular de cada individuo, lo que dificulta la uniformidad
en las respuestas entre sujetos. También la anatomía de la zona supuso un reto, por
la presencia de estructuras anatómicas venosas en la región subcutánea, lo cual ha
dificultado la aplicación de dicha estimulación vascular.
Por otra parte, sería necesario aumentar la muestra del estudio en cuanto a número
de sujetos y extender el análisis a otras áreas del cuerpo y a otros PA.
Conclusiones
La TI es una herramienta de imagen útil para la captación de los VPC. Este estudio
demuestra que los VPC y los PA escogidos en la muestra guardan cierta correlación,
debido a que existe una presencia alta de VPC en los PA. La hipótesis planteada podría
abrir nuevas vías de explicación que facilitaran la comprensión teórica sobre los
mecanismos y la esencia de la acupuntura a través de la descripción de sus puntos
de tratamiento. Por otra parte, es de interés pensar en la TI como método de control
y seguimiento de la acupuntura.
