Tratamento artroscópico do impacto femoroacetabular na epifisiólise capital femoral proximal: Relato de caso^[*]

Resumo

A epifisiólise capital femoral proximal (ECFP) pode resultar em impacto femoroacetabular (IFA) do quadril em até um terço dos casos. A deformidade residual em came ou “cabo de pistola” está associada a lesão condrolabral, resultando em dor, incapacidade funcional, e osteoartrose precoce. O tratamento artroscópico com osteocondroplastia mostrou-se benéfico em um caso selecionado de IFA secundário a ECFP.

Palavras-chave

artroscopia - quadril - epífise deslocada - impacto femoroacetabular

Introdução

A epifisiólise capital femoral proximal (ECFP) é o transtorno mais comum do quadril do adolescente, com uma incidência reportada de 10.8 em cada 100 mil habitantes. A bilateralidade pode ocorrer em até 20% dos casos.[1] Fatores mecânicos como obesidade, retroversão femoral e relativa orientação vertical da fise proximal do fêmur foram associados à etiologia.[2]

O colo femoral proximal desloca-se anterolateralmente, no nível da fise, sobre a cabeça femoral, que permanece dentro do acetábulo. Essa deformidade leva a uma proeminência no aspecto anterolateral da transição cefalocervical e a uma atitude em rotação externa do fêmur proximal. Os pacientes subsequentemente podem desenvolver uma deformidade em “cabo de pistola” próxima à cabeça do fêmur, também denominada “queilo” por alguns autores.[3] Essa deformidade pode sofrer melhora por remodelamento, mas tal potencial é limitado pela fixação in situ, que compromete o crescimento fisário. Além disso, a ECFP ocorre numa faixa etária em que a capacidade de compensação de deformidades residuais por remodelamento não é mais possível.

Até um terço dos pacientes com diagnóstico de ECFP apresentam dor persistente e/ou impacto femoroacetabular (IFA) resultante da deformidade.[4] A proeminência residual (deformidade em “cabo de pistola”) e a relativa retroversão da cabeça femoral foram definidas como causa de IFA tipo came, com piores resultados clínicos e radiográficos em longo prazo. Um marco importante dessa deformidade consiste na compensação reduzida ou ausente entre a cabeça femoral e o colo, que pode ser graduada radiograficamente.

A proeminência residual na junção cabeça-colo se projeta no rebordo acetabular, gerando estresse na junção condrolabral, resultando na separação do lábrum da cartilagem articular, a qual é precursora à lesão condral irreversível. Essa lesão se inicia logo após o deslizamento na ECFP, e costuma progredir com o tempo, levando à deterioração do quadril em idades precoces.[5]

Há evidências na literatura que apoiam a osteocondroplastia artroscópica do colo femoral no tratamento do IFA sintomático secundário a ECFP, com resultados animadores,[6] [7] e é sugerida a abordagem precoce logo após o deslizamento, a fim de se prevenir contra a progressão irreversível com piores resultados em longo prazo.[7]

Relato do Caso

Paciente do sexo feminino, de 15 anos de idade, sem comorbidades, no 2° ano pós-operatório de fixação in situ bilateral da cabeça femoral por ECFP. Ela relatava dor e limitação de movimentos do quadril esquerdo que se agravava com o apoio.

Durante a inspeção, foi observada atitude em rotação externa do membro inferior esquerdo, mais evidente durante a deambulação. A paciente apresentou leve claudicação em membro inferior esquerdo durante a marcha, a qual foi associada ao quadro de dor no quadril. Não foi observado sinal de Trendelenburg.

Ao exame físico, a paciente apresentava limitação importante da rotação interna do quadril esquerdo associada a quadro álgico durante a manobra. Foi evidenciado sinal de Drennan à esquerda durante o exame. A paciente não apresentava alterações neurovasculares nos membros inferiores, e tinha a força muscular preservada neles.

Nas radiografias em incidência anteroposterior (AP) da pelve e de perfil dos quadris ([Figura 1]), foi observada epifisiólise do quadril esquerdo, com significativa proeminência anterolateral na transição cabeça-colo associada a redução da compensação. O sinal de Trethowan estava presente. A fise de crescimento já se encontrava fechada.

Fig. 1 Radiografias em incidência anteroposterior da bacia (acima) e de perfil de Dunn dos quadris (abaixo) evidenciando deformidade em região anterolateral do colo femoral esquerdo, compatível com impacto tipo came.

A anamnese, o exame físico e as radiografias foram compatíveis com IFA tipo came, secundário ao quadro de epifisiólise. Devido ao quadro álgico sintomático associado a bloqueio articular, o tratamento preconizado foi a osteocondroplastia por via artroscópica.

Durante a artroscopia, foi evidenciada lesão condrolabral no rebordo anterolateral do acetábulo ([Figura 2]), compatível com IFA tipo came ([Figura 3]), o qual foi confirmado durante a avaliação dinâmica no intraoperatório. Foi realizado desbridamento do lábrum e osteocondroplastia do colo femoral e do rebordo acetabular, com auxílio de fluoroscopia para controle da compensação cabeça-colo. Após o procedimento, a avaliação dinâmica não evidenciava mais impacto. As radiografias no pós-operatório demonstraram correção da proeminência responsável pelo impacto ([Figura 4])

Fig. 2 Lesão condrolabral observada durante a artroscopia.

Fig. 3 Deformidade tipo came na transição cabeça-colo.

Fig. 4 Radiografia em incidência anteroposterior (acima) e de perfil de Lauenstein (abaixo) de bacia no pós-operatório evidenciando a correção da deformidade.

Foi iniciada reabilitação no primeiro dia de pós-operatório, com movimentação passiva assistida e movimentação ativa, e deambulação com restrição de carga sobre o membro operado por duas semanas.

No primeiro mês de pós-operatório, a paciente já apresentava melhora significativa do quadro álgico e da marcha. Houve ganho importante da rotação interna do quadril esquerdo e da amplitude global de movimentos. Ao terceiro mês, ela deambulava sem queixas de dor. Ao sexto mês, retornou às atividades esportivas, encontrando-se totalmente assintomática.

Discussão

A associação entre ECFP, IFA sintomático e lesão condrolabral é atualmente bem estabelecida.[8] Mesmo após a estabilização epifisária, casos específicos de ECFP podem ser adequados para o tratamento artroscópico, que consiste numa técnica emergente com poucos seguimentos em longo prazo.[9] Alguns estudos sugerem que a artroscopia pode ser aplicada mesmo em deformidades severas de epifisiólise.[10]

A queilectomia é um procedimento bem indicado para pacientes na faixa etária dos 10 aos 14 anos com sensação de bloqueio articular secundário a patologias do quadril na infância e adolescência, consistindo numa técnica relativamente simples e isenta de maiores complicações, podendo retardar o processo degenerativo da articulação por até 10 a 15 anos.[3]

A seleção de pacientes que podem se beneficiar de uma artroscopia depende da morfologia femoral. A indicação precisa ainda não foi estabelecida, mas uma osteocondroplastia pode ser benéfica em casos de ECFPs associadas a impacto tipo came. Se as áreas de impacto da deformidade estiverem acessíveis a uma abordagem por via artroscópica, o cirurgião deve considerá-la em vez de uma abordagem aberta. Porém, o efeito mecânico dos diferentes graus de retroversão do colo femoral, a profundidade e a orientação acetabulares, e o deslocamento epifisário devem ser considerados antes de se indicar uma abordagem artroscópica.[11]

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

^* Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), Curitiba, PR, Brasil.

• Referências

• 1 Lehmann CL, Arons RR, Loder RT, Vitale MG. The epidemiology of slipped capital femoral epiphysis: an update. J Pediatr Orthop 2006; 26 (03) 286-290
• 2 Pritchett JW, Perdue KD. Mechanical factors in slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 1988; 8 (04) 385-388
• 3 Guarnieiro R, Luzo CAM, Grigoletto Júnior W. et al. A queilectomia como operação de salvamento na patologia do quadril: resultados preliminares. Rev Bras Ortop 1995; 30 (1/2): 42-44
• 4 Dodds MK, McCormack D, Mulhall KJ. Femoroacetabular impingement after slipped capital femoral epiphysis: does slip severity predict clinical symptoms?. J Pediatr Orthop 2009; 29 (06) 535-539
• 5 Leunig M, Casillas MM, Hamlet M. et al. Slipped capital femoral epiphysis: early mechanical damage to the acetabular cartilage by a prominent femoral metaphysis. Acta Orthop Scand 2000; 71 (04) 370-375
• 6 Basheer SZ, Cooper AP, Maheshwari R, Balakumar B, Madan S. Arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement following slipped capital femoral epiphysis. Bone Joint J 2016; 98-B (01) 21-27
• 7 Mahran MA, Baraka MM, Hefny HM. Slipped capital femoral epiphysis: a review of management in the hip impingement era. SICOT J 2017; 3: 35
• 8 Abraham E, Gonzalez MH, Pratap S, Amirouche F, Atluri P, Simon P. Clinical implications of anatomical wear characteristics in slipped capital femoral epiphysis and primary osteoarthritis. J Pediatr Orthop 2007; 27 (07) 788-795
• 9 Leunig M, Horowitz K, Manner H, Ganz R. In situ pinning with arthroscopic osteoplasty for mild SCFE: A preliminary technical report. Clin Orthop Relat Res 2010; 468 (12) 3160-3167
• 10 Akkari M, Santili C, Braga SR, Polesello GC. Trapezoidal bony correction of the femoral neck in the treatment of severe acute-on-chronic slipped capital femoral epiphysis. Arthroscopy 2010; 26 (11) 1489-1495
• 11 Zaltz I, Kelly BT, Larson CM, Leunig M, Bedi A. Surgical treatment of femoroacetabular impingement: what are the limits of hip arthroscopy?. Arthroscopy 2014; 30 (01) 99-110

Publication History

Received: 29 November 2019

Accepted: 15 April 2020

Article published online:
19 February 2021