Palavras-chave
trombose venosa profunda - fraturas do úmero - trombose - tromboembolia venosa - criança
Introdução
As fraturas supracondilares umerais representam um terço de todas as fraturas pediátricas
de membros em crianças com menos de 7 anos de idade, e são uma causa de morbidade
significativa na população pediátrica.[1]
[2]
As complicações mais encontradas neste cenário incluem lesões neurovasculares, síndrome
compartimental, má consolidação e comprometimento funcional.[1]
[2]
Lesões nervosas e vasculares podem ser iatrogênicas ou podem ocorrer após um evento
traumático. O comprometimento vascular pode ser causado por ruptura do vaso, torção,
compressão, espasmo ou lesão intimal, e a incidência aumenta com o grau de luxação
da fratura.[3]
A incidência geral de complicações vasculares associadas a fraturas supracondilares
varia de 3,2% a 14,3%, mas pode ser de até 20% nas fraturas de tipo III de Gartland.[3]
[4] Na inspeção, equimose na fossa antecubital com pele e braquial são sinais de alerta
de dano neurovascular.[4] Embora a incidência e o manejo de lesões arteriais em fraturas supracondilares sejam
bem estabelecidos na literatura, pouco tem sido dito sobre o comprometimento venoso.
O tromboembolismo venoso (TEV) em crianças é raro, e varia de 0,01% a 0,2% das internações
pediátricas; taxas mais elevadas são observadas em grupos específicos, incluindo aqueles
com cateteres venosos centrais (CVCs), malignidades, obesidade, e os que foram submetidos
a cirurgias graves.[5]
[6]
Em pacientes com trauma pediátrico, o risco de TEV é incerto. A gravidade da lesão,
o aumento da idade, a anemia, a fixação externa, a obesidade, o tempo de internação
hospitalar, as complicações pós-operatórias, a lesão medular e a presença de um CVC
são fatores de risco bem conhecidos nesta população.[6]
[7]
[8] Alguns locais anatômicos também são mais propensos a eventos trombóticos, ou seja,
trauma de cabeça, coluna ou vasos principais, e fraturas pélvicas e dos membros inferiores.[8]
Relatamos um caso de trombose venosa umeral após uma fratura supracondilar em uma
criança, dada a sua raridade e difícil diagnóstico, considerando suas possíveis complicações.
Relato de Caso
Uma menina de 7 anos foi transferida para o pronto-socorro após uma queda com o braço
estendido que resultou em uma fratura supracondilar do úmero esquerdo de tipo III
de Gartland ([Fig. 1]). Ela havia sido imobilizada anteriormente com uma tala posterior em um hospital
externo.
Fig. 1 Imagem radiográfica da fratura supracondilar do úmero (tipo III de Gartland).
Na apresentação, ela reclamou de dor, e tinha o antebraço frio e avermelhado, com
saturação periférica de oxigênio de 89% a 90%, e pulsos radial e ulnar palpáveis fracos
([Fig. 2]).
Fig. 2 Equimose na fossa antecubital.
Após a remoção da tala, a dor diminuiu, ela tinha pulso radial fraco, recarga capilar
normal, e a oximetria da mão chegou a 98%. Em regime de urgência, a paciente foi submetida
a uma manipulação suave com redução fechada e fixação com 2 fios de Kirschner laterais
divergentes e imobilização em tala posterior a 120° de flexão ([Fig. 3]). Seis horas após o operatório, a criança tinha uma extremidade superior livre de
dor e quente, uma saturação de oxigênio periférico de 100%, e pulsos distais palpáveis.
Fig. 3 Redução e fixação fechada com dois fios de Kirschner percutâneos.
Quarenta e oito horas após a cirurgia, houve dor persistente e edema sensível progressivo,
com bolhas de pele ([Fig. 4]). Os pulsos periféricos estavam normais, e não houve exacerbação da dor com mobilização
passiva dos dedos. Após a exclusão da síndrome compartimental, foi solicitada uma
ultrassonografia duplex venosa, que revelou uma trombose venosa profunda (TVP) da
veia umeral.
Fig. 4 Edema e bolhas na pele 48 horas após a cirurgia.
O tratamento com heparina subcutânea de baixo peso molecular de 20 mg foi iniciado
e mantido por 3 meses. Uma semana após a cirurgia, a criança estava livre de dor,
com melhora do edema, e recebeu alta hospitalar. Aos 3 meses de seguimento, a fratura
foi curada, e o cotovelo teve amplitude total de movimento do cotovelo (0° a 120°),
sem complicações adicionais de pele ou vasculares ([Figs. 5] e [6]). Não houve eventos embólicos. Os estudos realizados foram negativos para trombofilia.
Fig. 5 Faixa de movimento em três meses de acompanhamento.
Fig. 6 Pele intacta e extensão completa em três meses de acompanhamento.
Discussão
O manejo de fraturas supracondilares do úmero pode ser exigente. As complicações precoces
incluem danos às estruturas neurovasculares ou musculares e síndrome compartimental.[9] Lesões neurológicas, mais frequentemente na forma de neuropraxia, são comuns (~
20%), e afetamo principalmente o nervo mediano e seu ramo interósseo anterior.[3]
[9] As lesões mais desastrosas são vasculares, pois, quando não tratadas, podem levar
a déficits neurológicos, rigidez muscular, ou contraturas isquêmicas de Volkmann.[9] Complicações relacionadas ao hardware e sequelas de má consolidação geralmente são eventos posteriores.[9]
De acordo com a literatura, os pacientes com trauma pediátrico têm prevalência de
TEV de 0,3 a 0,8 para cada mil altas de trauma.[7] Além disso, cirurgias emergentes ou urgentes são mais propensas a resultar em TEV
do que procedimentos eletivos.[6]
Para que o diagnóstico seja feito, é necessária suspeita clínica, e um exame vascular
detalhado é crucial, com avaliação de pulsos, temperatura do membro, retorno capilar
e oximetria do pulso.[3] O uso de ultrassom intraoperatório ou pós-operatório também é útil para avaliar
a patência dos vasos.[4] Em alguns casos, a forma de onda de oximetria de pulso pode ser usada para determinar
a necessidade de exploração vascular.[10]
Sequelas de tromboembolismo venoso, ou seja, síndrome pós-trombolítica, risco de morte
e recorrência não foram totalmente investigados em crianças.[5] A morbidade da TVP depende da localização e gravidade da lesão, induzindo principalmente
dor e inchaço quando nas extremidades.[5]
O TEV em crianças está associado ao aumento da mortalidade, particularmente nos pacientes
mais jovens, variando entre 1% e 8%.[5]
[6] Guzman et al.[7] procuraram associação entre TEV e mortalidade em crianças, e concluíram que pacientes
com fraturas de membros superiores e TEV apresentaram a maior taxa global de mortalidade
(6,4%). Acredita-se que esse aumento da mortalidade seja devido a um atraso no diagnóstico
e tratamento (devido a um menor índice de suspeita), e/ou pela proximidade anatômica
das veias da extremidade superior às câmaras do coração do lado direito.[7]
O motivo para identificar os grupos de risco para TEV entre as crianças é prevenir
a morte secundária a uma embolia pulmonar.[7] Atualmente, não há consenso para tromboprofilaxia no campo pediátrico, nem estratificação
de risco para TEV.[5]
[6]
Dada a rara incidência de TEV nesta faixa etária, os atrasos no diagnóstico são frequentes.
No nosso caso, o edema, a coloração da pele e as bolhas foram cruciais para levantar
suspeitas. Até agora, há muitos estudos focados em complicações arteriais e nervosas,
mas nenhum sobre TEV neste cenário.
O objetivo deste relato é chamar a atenção para uma rara complicação vascular de uma
fratura supracondilar umeral. Pelo que sabemos, este é o primeiro relato desta complicação.
Todos os cirurgiões ortopédicos devem estar cientes da existência de TVP de extremidade
superior para fazer um diagnóstico precoce.
Recomendamos, portanto, um exame neurovascular detalhado antes e depois da cirurgia,
e, se a suspeita clínica for alta, uma avaliação com ultrassom com Doppler.
