Palavras-chave
fibroma da bainha de tendão - fibroma intra-articular - joelho - tendão patelar
Introdução
O fibroma da bainha de tendão (FBT) é uma lesão tumoral reativa com origem na membrana
sinovial da bainha do tendão, benigna e rara,[1] descrita pela primeira vez por Geschickter e Copeland[2] em 1949. É definida como uma neoplasia nodular de crescimento lento adjacente à
bainha do tendão, clinicamente manifestada por uma pequena massa ou derrame articular
que afeta essencialmente pessoas entre os 20 e 50 anos de idade, sobretudo homens,
e mais comummente as articulações dos dedos e da mão, sendo relativamente rara nas
grandes articulações.[3]
[4] Nestas, o joelho é a localização mais comum, contudo, mais comummente associada
ao ligamento cruzado e à cápsula posterior, existindo apenas 3 casos descritos na
literatura de tumores de bainha do tendão emergentes da bolsa de Hoffa infrapatelar.[5] Os autores apresentam um caso de um FBT patelar em nível intra-articular.
Relato de Caso
Um homem de 39 anos, médico de profissão, recorreu à consulta de Ortopedia por dor
anterior no joelho esquerdo, ligeira e presente sobretudo na fase inicial dos sintomas,
e massa de tecidos moles associada com cerca de 12 meses de evolução e crescimento
lento. O paciente negava história de traumatismo prévio ou queixas anteriores nesse
joelho. A amplitude articular do joelho estava preservada, com extensão até 0° e flexão
até 130°, com desconforto a partir dos 90° de flexão. Não havia derrame articular
do joelho ou instabilidades aparentes. A massa localizava-se na região anterolateral
do joelho, lateral ao tendão patelar, sendo mole, indolor à palpação, de consistência
duro-elástica, com cerca de 4 cm no maior eixo e 2 cm de largura. Analiticamente,
não havia alterações, e, no estudo ecográfico e radiológico do joelho, tampouco se
observaram alterações. A ressonância magnética (RM) mostrou uma massa de tecidos anexa
à bolsa de Hoffa na região anterolateral do joelho anterior ao prato lateral da tíbia
e posterolateral ao tendão patelar, com 3,9 cm x 1,9 cm de sinal isointenso ao músculo,
quer em T1 quer em T2, com focos de hiperintensidade e de bordas bem limitadas ([Fig. 1]). Levantou-se como hipótese de diagnóstico tratar-se de um tumor de células gigantes
(TCG). Optou-se por se realizar uma resseção marginal da lesão por miniartrotomia
parapatelar lateral, constatando-se que se tratava de uma lesão intracapsular e intrassinovial
com pedículo à bolsa de Hoffa, lateral à tuberosidade anterior da tíbia e posterolateral
ao tendão patelar. O pedículo foi ressecado, e a lesão, totalmente excisada, obtendo-se
um fragmento ovalado e irregular com 4 cm x 2 cm x 1,5 cm, com superfície de secção
branca, brilhante e lobulada ([Fig. 2]). No estudo anatomopatológico, observou-se que a lesão correspondia sobretudo a
um estroma fibro-hialino em que as fibras colagênicas estão limitadas por fibroblastos
alongados, monótonos e sem atipia, bem como por um componente neovascular, observando-se
ocasionalmente superfície revestida por epitélio de tipo sinovial ([Fig. 3]). Desta forma, foi estabelecido o diagnóstico de FBT patelar do joelho. Com dez
meses de evolução, o doente nega dor ou qualquer limitação funcional associada, sem
sinais de recorrência local da lesão.
Fig. 1 Imagens da relativa isointensidade no plano sagital em T2 (a), T1 (b), e plano axial em T2 (c)
Fig. 2 Fotografias intraoperatórias: (a) localização e aspeto clínico; (b) lesão pediculada antes da sua excisão completa; c) aspecto macroscópico e medição do maior eixo, de aproximadamente 4 cm; d) aspecto macroscópico intralesional relativamente homogêneo.
Fig. 3 Fotomicrografia: (a) proliferação de estroma fibro-hialino; (b) fibroblastos alongados e monótonos; (c) superfície revestida por epitélio sinovial.
Discussão
Os FBTs envolvem sobretudo as articulações dos dedos, mão e punho, sendo que 75% a
82% deles são encontrados nestas localizações, correspondendo na maioria das vezes
a um nódulo pequeno, firme, indolor e de crescimento lento dependente do tendão ou
da sua bainha, com um pico de incidência na terceira e quarta décadas de vida e de
3 a 5 vezes mais comum nos homems.[6] Apesar de o joelho ser a grande articulação mais frequentemente envolvida, foram
descritos menos de 40 casos, a maioria com origem no ligamento cruzado posterior ou
na cápsula posterior, sendo que, nas grandes articulações, os sintomas mais desritos
são dor e massa palpável inferior a 7cm, por esta ordem de frequência.[5] O caso apresentado enquadra-se na maioria das características clínicas e epidemiológicas
descritas como mais comuns, excetuando a localização, existindo apenas três casos
descritos dependentes do tendão patelar e três dependentes da gordura infrapatelar.[5]
O estudo imagiológico com raio-x ou tomografia axial computarizada neste tipo de lesões
é normal, podendo raramente observarem-se alterações ósseas erosivas ou alterações
de partes moles em lesões de maiores dimensões.[7] Os achados da RM do FBT são geralmente constantes em T1, mostrando geralmente uma
lesão bem definida de baixo sinal ou isointensa ao músculo; contudo, as imagens em
T2 mostram uma grande variabilidade de padrões, mais comumente um sinal de baixa intensidade
ao músculo, podendo observar-se também: uma zona central de alta intensidade numa
matriz de baixa intensidade, sinal de alta intensidade focal, ou imagem de alta intensidade
em toda a massa.[5] O caso descrito, ao demonstrar uma lesão isointensa ao músculo em T1 e relativamente
isointensa também em T2, com focos de hiperintensidade, levou os autores a considerarem
inicialmente como hipótese mais provável tratar-se de um TCG, caraterísticamente isointenso
ou de baixa intensidade, quer em T1, quer em T2.[8] Além do TCG, cuja presença no exame histológico de células gigantes multinucleadas
e depósitos de hemossiderina é fundamental para o diagnóstico, o FBT tem como diagnóstico
diferencial a fasceíte nodular.[5] A variabilidade possível em T2 na RM torna o diagnóstico diferencial com a fasceíte
nodular incerto; contudo, o fato de raramente apresentar localização intra-articular,
de estar associada a uma massa de crescimento rápido e mais comumente dolorosa, e
de apresentar tecido mais velho, com estroma mixoide mais proeminente, com extravasamento
de células vermelhas e sem qualquer padrão vascular no exame histológico, diferenciam
a fasceíte nodular do FBT, no qual um padrão nodular, por vezes, com pequenos canais
vasculares tipo fenda e revestido por epitélio sinovial são típicos.[4] O tratamento de escolha destas lesões é a excisão marginal, sendo feita na maioria
das vezes por via aberta.[5] Apesar de Chung e Enzinger[9] terem relatado uma taxa de recorrência de 24%, nas grandes articulações, como o
joelho, não existe qualquer caso descrito na literatura.[5] Convém, contudo, salientar que, dada a ausência de certeza absoluta da remoção completa
da lesão no caso descrito, é importante um seguimento cuidadoso para excluir a recorrência.
Em conclusão, este caso reforça a importância de incluir o FBT no diagnóstico diferencial
de massas de tecidos moles no nível do joelho.
