Lesão do manguito rotador em cadeirantes com lesão medular: O tempo de lesão e o nível medular interferem? Uma avaliação retrospectiva

Palavras-chave

imagem de ressonância magnética - ombro - traumatismos da medula espinal - cadeira de rodas

Introdução

No dia a dia, pessoas com lesão medular (LM) necessitam do uso de membros superiores para transferências e propulsão ao usar suas cadeiras de rodas. Consequentemente, espera-se que, com o passar do tempo, dores nas articulações e lesões no ombro ocorram.[1] [2] [3] [4] As cinemáticas escapulotorácicas e glenoumerais das atividades, incluindo transferências e levantamento de peso corporal em pessoas com LM, já foram investigadas anteriormente. Estes estudos têm demonstrado que os padrões posicionais estão associados à diminuição do espaço subacromial e ao aparecimento de lesões anterossuperiores do manguito rotador.[5] [6]

Este estudo tem como objetivo descrever as características do ombro dos cadeirantes com LM torácica que foram tratados em nossa instituição, analisando os achados de ressonância magnética (RM) do ombro desses pacientes.

Materiais e métodos

Este estudo é uma análise observacional, transversal (série de casos) de pacientes em cadeira de rodas manual com LM torácica, acima de 18 anos, submetidos à RM do ombro, devido a queixas de dor nas articulações, de janeiro de 2004 a dezembro de 2015. Encontramos 37 pacientes com um total de 41 ombros. Foi realizada uma análise de prontuário eletrônico para determinar o sexo, a idade no momento da RM, a causa da LM, o nível neurológico (de acordo com os critérios da American Spinal Injury Association [ASIA]),[7] o tempo decorrido da LM até a data do exame de ressonância magnética e informações sobre possíveis cirurgias no ombro. Todas as RMs foram realizadas em equipamentos de 1.5T. Todas as imagens foram simultaneamente revisadas por dois autores durante a análise dos prontuários., e identificaram presença ou ausência de artrite da articulação glenohumeral (GH) e da articulação acromioclavicular (AC), tipo de acrômio classificado de acordo com Bigliani et al.,[8] e presença ou ausência de bursite. Os tendões dos músculos supraespinhal, infraespinhal e subescapular foram analisados para a presença de tendinite, lesões parciais ou completas. O estado de degeneração gordurosa da massa muscular envolvida foi avaliado de acordo com a classificação Goutalier.[9]

Os dados coletados foram inseridos nas planilhas do Microsoft Excel (Microsoft Corp. Redmond, WA, EUA), também utilizadas na elaboração de gráficos. As análises estatísticas foram concluídas usando a versão 21 do IBM SPSS para Windows (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). Para caracterização da amostra, foi feita uma análise descritiva dos resultados das variáveis. A variabilidade da distribuição de uma variável quantitativa foi considerada baixa se o coeficiente de variação (CV) < 0,20; moderado se 0,20 ≤ CV < 0,40, e alto se o CV ≥ 0,40. As amostras foram testadas para normalidade com o teste de Shapiro-Wilk, que não revelou normalidade nas distribuições de idade e tempo de trauma. Dada a ausência de normalidade e nível de natureza ordinais de gravidade e nível neurológico da lesão, toda a abordagem inferencial foi não paramétrica. A associação entre duas variáveis qualitativas foi feita utilizando-se o teste do qui-quadrado ou, quando inconclusivo, o teste exato de Fisher foi utilizado. A medida utilizada para estimar o risco foi a razão de chances (RC). Na análise da associação entre uma variável quantitativa e uma qualitativa, a comparação de dois grupos independentes foi realizada pelo teste de Mann-Whitney e mais de dois grupos independentes foram comparados utilizando-se o teste de Kruskal-Wallis. A associação entre duas variáveis quantitativas foi investigada pela análise de correlação, verificando o gráfico de dispersão e calculando o coeficiente de correlação da ordem Spearman. A significância dos coeficientes de correlação foi avaliada pelo teste de coeficiente de correlação. A correlação entre duas variáveis foi considerada forte se o coeficiente de correlação apresentasse valor absoluto superior a 0,7, e moderado se seu valor absoluto estivesse na faixa de 0,3 a 0,7. Todas as discussões sobre testes de significância foram realizadas considerando um nível máximo de significância de 5% (0,050).

Resultados

De 41 ombros, 14 (34,1%) eram de pacientes do sexo feminino e 27 (65,9%) de pacientes do sexo masculino; no entanto, a diferença entre as proporções de homens e mulheres não foi significativa (p = 0,064, teste binomial); 25 casos (61,0%) estavam do lado direito e 16 (39,0%) do lado esquerdo, e a diferença entre essas proporções também não foi significativa (p = 0,211, teste binomial). A idade dos participantes variou de 22 a 65 anos, com média de 41,9 anos (desvio padrão [DP] = 10,7; CV = 0,26), e o tempo de trauma medular até a RM realizada variou de 1 a 29 anos, com média de 9,4 anos (DP = 9,1; CV = 0,97). Pelos valores dos CVs, observa-se que a amostra era homogênea em relação à idade, mas heterogênea considerando o tempo do trauma. As principais causas das lesões foram os acidentes de trânsito (29 casos; 70,7%) e as quedas de altura (5 casos; 12,2%). O nível neurológico da lesão foi classificado de acordo com a classificação da ASIA. Em resumo, 17 casos (41,5%) foram de lesões torácicas elevadas (T2–T6) e 24 casos (58,5%) foram de lesões torácicas baixas (T7–T12), e não houve diferença estatisticamente significativa entre essas duas proporções (p = 0,533, teste binômio).

Cada caso de lesão no ombro foi categorizado por nós em 14 estágios de gravidade, variando de ausência de lesão nos três músculos (menos grave) a dois rompimentos completos e um parcial (mais grave), como mostrado na [Tabela 1]. Na análise descritiva da RM, a artrite GH foi encontrada em 9 ombros (22%). Considerando a articulação AC, 28 ombros (68,3%) foram caracterizados com artrite. Quanto à bursite subacromial, 33 ombros (80,5%) tiveram algum processo inflamatório. A forma do acrômio foi tipo I em 16 (39,0%), tipo II em 23 (56,1%) e tipo III em 2 ombros (4,9%). Na avaliação da lesão labral, apenas 10 ombros (24,4%) apresentaram lesões em alguns segmentos labrais identificados. Ao avaliar os tendões que compõem o manguito rotador, excluindo o tendão menor, verificou-se que o tendão subescapular não foi afetado em 16 ombros (39,0%), apresentou tendinopatia em 14 (34,2%) e ruptura parcial em 11 ombros (26,8%). O tendão supraespinhal não foi afetado em 6 ombros (14,6%), apresentou tendinopatia em 16 (39,0%), ruptura parcial em 10 (24,4%) e ruptura completa em 9 ombros (22,0%). Nos casos de ruptura completa do supraespinhal, o tamanho médio da ruptura foi de 21,3 mm (DP = 10,1 mm, CV = 0,47, alta variabilidade). Esses casos, de acordo com a classificação de Goutalier, 1 (11,1%), foram classificados como grau 0, 1 (11,1%) como grau I, 4 (44,4%) como Grau II, 1 (11,1%) como grau III e 2 (22,2%) como grau IV. Quanto ao infraespinhal, 14 ombros (34,2%) apresentaram tendinopatia, 7 (17,1%) apresentaram lesões parciais e apenas 2 ombros (4,9%) apresentaram rasgo completo, um com 15 e outro com 23 mm de tamanho (média de 19,0 mm), e ambos foram classificados como grau I segundo a classificação de Goutalier.

Tabela 1

Nível de gravidade da lesão	Tipo de lesão	Frequência	Porcentagem
0	0 T + 0 RP +0 RC	3	7,3
1	1 T	6	14,6
2	2 T	8	19,5
3	3 T	1	2,4
4	1 PT	1	2,4
5	1 RP + 1 T	5	12,2
6	1 RP + 2 T	1	2,4
7	2 RP	1	2,4
8	2 RP + 1T	5	12,2
9	3 RP	1	2,4
10	1 RC + 1 T	3	7,3
11	1 RC + 1 RP +1 T	3	7,3
12	1 RC + 2 RP	1	2,4
13	2 RC + 1 T	1	2,4
14	2 RC + 1 RP	1	2,4

A análise de correlação foi realizada entre as variáveis idade (no momento da ressonância magnética), tempo de lesão, nível neurológico de LM e nível de gravidade da lesão. Os lotes de dispersão são mostrados na [Fig. 1]. Verificou-se que a gravidade da lesão do ombro está correlacionada com a idade dos participantes e com o tempo de LM, com correlações moderadas medidas pelo coeficiente de correlação da ordem de Spearman (r = 0,544 e r = 0,452, respectivamente). Não houve correlação entre nível neurológico de LM e gravidade da LMR (p = 0,095).

Fig. 1 Parcelas de dispersão• (A) Tempo de trauma (anos) x idade (anos). Há uma ligeira tendência positiva, mas com pontos distantes dessa linha de tendência. De fato, a correlação entre as duas variáveis é fraca (rS = 0,243, < 0,70) e não significativamente diferente de zero (p = 0,126) • (B) Gravidade da lesão x idade (anos). Há uma ligeira tendência positiva, mas com pontos distantes dessa linha de tendência. De fato, a correlação entre as duas variáveis é significativa (p < 0,001), indicando que à medida que a idade aumenta a gravidade da lesão tende a aumentar, mas a correlação não é forte (rS = 0,544, < 0,70). • (C) Gravidade da lesão versus tempo de trauma (anos). É possível verificar uma ligeira tendência positiva, mas com pontos muito distantes dessa linha de tendência. De fato, a correlação entre as duas variáveis é significativa (p = 0,003), indicando que o tempo de trauma aumenta, a gravidade da lesão tende a aumentar, mas a correlação não é forte (rS = 0,452, < 0,70) • (D) Gravidade da lesão x nível neurológico (T). Não há linha de tendência, com correlação fraca entre as duas variáveis (rS = 0,264, < 0,70) e não significativamente diferente de zero (valor de p = 0,095).

Observando os valores de p encontrados na [Tabela 2], é possível concluir que a condição do tendão supraespinhal estava associada à idade (p = 0,006) e ao tempo de trauma (p = 0,038). Observa-se também que a idade média dos pacientes aumenta à medida que a lesão supraespinhal aumenta, a ponto de os pacientes com lesão completa serem significativamente mais velhos (média de 52,4 anos). A condição do infraespinhal não esteve associada à idade dos participantes (p = 0,062, teste de Kruskal-Wallis), mas foi associada ao tempo de trauma (p = 0,029, teste de Kruskal-Wallis). Observa-se que os casos sem lesões no tendão infraespinhal foram de pacientes com tempo de lesão significativamente menor (média de 5,4 anos), e o tempo médio de lesão espinhal aumenta à medida que a complicação do infraespinhal aumenta, a ponto de os pacientes com lesão completa terem um tempo de lesão significativamente maior (média de 26,0 anos). A condição do tendão subescapular não foi associada com a idade dos participantes (p = 0,050, teste de Kruskal-Wallis) nem com o tempo de trauma (p = 0,240, teste de Kruskal-Wallis). Na avaliação geral do manguito rotador, considerando os 3 músculos, 23 ombros (56,1%) apresentaram alguma lesão em pelo menos 1 dos 3 músculos avaliados e 18 ombros (43,9%) não apresentaram lesões ([Tabela 2]). Há uma diferença estatisticamente significativa entre a idade dos pacientes que não apresentaram lesões nos 3 músculos e os pacientes que apresentaram lesões em pelo menos 1 músculo (p = 0,023, teste de Mann-Whitney). Não houve diferença estatisticamente significativa entre o tempo de LM em casos sem lesão nos 3 músculos e nos casos com lesão em pelo menos 1 músculo (p = 0,057, teste de Mann-Whitney). A artrose GH está significativamente associada ao tempo de trauma (p = 0,020, teste de Mann-Whitney). O tempo médio de trauma do grupo que não tinha artrose GH foi de 7,3 anos, com desvio-padrão de 7,2 anos e mediana de 5,4 anos. No grupo que tinha artrose GH, o tempo de trauma foi significativamente maior; média = 16,9 anos, desvio-padrão = 11,5 anos, mediana = 20 anos. A artrose GH foi significativamente associada à gravidade da lesão no manguito (p = 0,003, teste de Mann-Whitney). No grupo sem artrose GH, a gravidade mediana foi de 3, mas no grupo com artrose, a gravidade mediana foi de 10. A artrose AC foi significativamente associada com a idade do paciente (p < 0,001, teste de Mann-Whitney). A idade média do paciente no grupo sem artrose AC foi de 33,8 anos, com desvio-padrão de 10,0 anos e mediana de 31,4 anos. No grupo que apresentava artrose AC, a idade foi significativamente maior, com média de 45,7 anos, desvio-padrão de 8,8 anos e mediana de 45,1 anos. A bursite foi significativamente associada com o tempo de trauma (p = 0,022, teste de Mann-Whitney), com média de 11,0 anos, desvio-padrão de 9,3 anos e mediana de 7,8 anos.

Tabela 2

Músculo	Situação muscular	Estatísticas etárias (anos)				Valor de p	Estatísticas do tempo de trauma				Valor de p	Estatísticas de nível neurológico			Valor de p
		Mediana	Média	DP	CV		Mediana	Média	DP	CV		Mínimo	Média	Máximo
Supra-espinhal	Nenhuma lesão	33,3	34,0	10,4	0,31	0,006	0,8	2,3	2,7	1,17	0,038	3	5	9	0,135
	Tendinopatia	38,8	38,7	9,4	0,24		5,4	7,5	6,9	0,92		2	6	12
	Ruptura parcial	41,7	42,6	9,3	0,22		8,4	9,7	8,2	0,85		4	10	12
	Ruptura completa	51,9	52,4	7,3	0,14		21,1	17,2	11,4	0,66		3	10	12
Infraespinhal	Nenhuma lesão	39,3	39,1	11,0	0,28	0,062	5,4	6,9	7,6	1,10	0,029	3	10	12	0,323
	Tendinopatia	42,0	40,5	8,8	0,22		6,0	7,6	7,4	0,96		2	6	12
	Ruptura parcial	45,4	46,9	8,9	0,19		10,5	14,8	10,8	0,73		4	6	12
	Ruptura completa	60,1	60,1	7,5	0,13		26,0	26,0	3,8	0,14		10	11	12
Subescapular	Nenhuma lesão	36,1	36,7	9,2	0,25	0,050	5,4	5,3	4,5	0,84	0,240	3	5	12	0,109
	Tendinopatia	41,9	43,3	9,4	0,22		15,8	12,0	11,1	0,92		2	10	12
	Ruptura completa	51,9	47,8	11,6	0,24		9,8	12,0	10,1	0,84		3	8	12
Todos os três músculos	Nenhuma lesão	38,8	37,5	9,6	0,25	0,023	4,8	5,9	5,9	1,00	0,057	2	6	12	0,161
	Pelo menos uma lesão	45,4	45,4	10,5	0,23		9,2	12,2	10,3	0,85		3	9	12

Discussão

Em um estudo de biomecânica, Kulig et al. [1] demonstrou um aumento de 360% do estresse vertical no ombro em demandas manuais de transferência e propulsão de cadeira de rodas. No entanto, como conclui Alves,[10] nesses pacientes a dor pode estar relacionada apenas à sobrecarga funcional, e nem sempre há relação com lesões anatômicas.

Encontramos alta prevalência de artrite AC em nossa amostra, com 28 casos (68,3%), que foi um padrão também observado em outros estudos.[5] [11] Eriks-Hoogland[12] encontrou alta prevalência de artrite AC tanto no grupo de cadeirantes quanto na amostra de controle; no entanto, a gravidade da artrite foi maior em pacientes com LM.

Morrow et al.,[5] em um grupo de 10 cadeirantes manuais, observaram 50% de presença de lesões supraespinhais e observaram que 60% dos pacientes tinham lesão em pelo menos um dos tendões do manguito rotador. Em nossa população, os achados foram semelhantes, com 46% dos pacientes tendo lesões supraespinhais e 56% em pelo menos um dos tendões.

Para aqueles que apresentaram lesões parciais ou completas, a idade média e o tempo de LM foram 7,9 e 6,3 anos maiores, respectivamente, em comparação com o grupo sem lesões. Ambas as variáveis apresentaram correlação positiva com a gravidade da lesão, com significância estatística ([Fig. 1]), conforme encontrado por outros autores.[11] O presente estudo, no entanto, não foi capaz de mostrar se um desses fatores foi mais importante para a lesão do manguito rotador, pois ambos apresentaram correlação fraca. Na análise da relação entre o tempo de lesão espinhal e o estado dos tendões da braçadeira, o supraespinhal e o infraspinhal mostraram diferença entre os grupos, enquanto os subescapulares não apresentaram diferença. Esse achado nos permite supor que, ao contrário do supra e do infraespinhal, o trabalho realizado na propulsão da cadeira de rodas não gera sobrecarga no subescapular.

Kulig et al.[13] realizou um estudo para analisar o efeito do nível de LM na cinética articular do ombro durante a propulsão manual da cadeira de rodas, encontrando uma força vertical superior aumentada nos grupos tetraplégicos, o que poderia levar estruturas subcrômicas a um risco aumentado de compressão. Este parâmetro não foi significativamente diferente entre os grupos de paraplegia alta (T1–T9) e baixa (T10–L3). Nossa amostra continha apenas pacientes com lesão torácica (T2–T12) e, de acordo com o trabalho publicado, não encontramos diferenças estatisticamente significativas entre a gravidade da lesão do manguito rotador nos grupos com alto nível torácico (T1–T6) e baixas (T7–T12). Ambas as observações indicam que as diferenças na capacidade de equilíbrio postural causadas pelo nível de LM não atuam como um fator de sobrecarga significativo na articulação do ombro.

Conclusão

No presente estudo, observou-se aumento progressivo da gravidade da lesão do ombro à medida que a idade se torna mais avançada e quanto maior o tempo transcorrido desde a ocorrência da LM. No entanto, o nível da lesão torácica aparentemente não interfere com a lesão do manguito rotador.

• Referências

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