Palavras-chave
avaliação de resultados em cuidados de saúde - doenças musculoesqueléticas - dor
nas costas - coluna vertebral - intervenções cirúrgicas
Introdução
A doença articular degenerativa é a principal causa de deficiência crônica em todo
o mundo, e é geralmente associada a dor, bloqueio articular, e rigidez.[1] O atual aumento da realização de cirurgias de coluna está relacionado aos processos
degenerativos da coluna lombar; nos últimos anos, a incidência de procedimentos lombares
cresceu dez vezes mais em comparação às demais cirurgias ortopédicas, como artroplastias
totais de quadril ou joelho.[2]
Uma consequência da degeneração espinhal foi descrita pela primeira vez por Verbiest
em 1954, e é definida pelo estreitamento do canal espinhal e consequente compressão
da medula espinhal.[3] Segundo o autor[4], os sintomas de compressão da raiz nervosa por hipertrofia dos processos articulares
ocorriam com o paciente em posição ortostática, principalmente durante a marcha. Outros
estudos relataram que a compressão das estruturas nervosas se deve a outros componentes,
como hipertrofia do ligamento amarelo (ligamentum flavum), cistos sinoviais adjacentes à faceta, e perda de altura do disco intervertebral.[5]
A princípio, os pacientes sintomáticos devem ser submetidos ao tratamento conservador
com fisioterapia e medicamentos. Durante a avaliação, porém, uma pequena proporção
de patologias espinhais graves ou com comprometimento da raiz nervosa é detectada,
e o paciente é encaminhado para cirurgia.[6] O programa de segunda opinião foi proposto para analisar os riscos e custos de procedimentos
cirúrgicos desnecessários, e promove uma prática mais ética e benéfica para os pacientes
e um serviço padrão para o tratamento da dor lombar.[7]
A descompressão cirúrgica está indicada em caso de insucesso do tratamento conservador,
de desenvolvimento de síndrome da cauda equina, ou de déficit motor progressivo.[8] Por outro lado, a fusão lombar é indicada em pacientes com instabilidade da coluna
lombar. Este procedimento pode ser realizado por meio de fusão posterolateral (PL),
com colocação de enxerto ósseo entre os processos transversos, ou técnica de fusão
intersomática (IS), em que o enxerto ósseo é posicionado entre os corpos vertebrais.
A fusão IS é indicada quando a fonte da dor é o disco intervertebral. Independentemente
de seu uso generalizado atual, poucas evidências comprovam sua superioridade.[9] Apesar de tecnicamente mais difícil, a fusão IS dá melhor apoio para a coluna anterior,
permite a descompressão foraminal indireta, restaura a lordose, e facilita a remoção
do disco intervertebral, um importante fator de dor.[10] A fusão PL é indicada quando a fonte de dor é a articulação facetária.[11] Esta técnica é de execução mais fácil e tem menor índice de complicações, mas pode
aumentar a dor devido à necessidade de maior exposição e danos aos músculos paravertebrais.[12] Em relação aos desfechos, como dor e disfunção, a literatura é inconclusiva, pois
não se determinou se uma abordagem oferece certo ganho em comparação com a outra.[13]
[14]
Apesar desses dados, discute-se qual é a intervenção mais adequada: a a fusão isolada
ou a descompressão.[11]
[15] Portanto, o objetivo deste estudo é comparar a dor, a função, e a qualidade de vida
de pacientes com patologias degenerativas da coluna vertebral e submetidos à descompressão
lombar ou fusão espinhal que participaram de um programa de segunda opinião para cirurgias
de coluna com acompanhamento de 36 meses.
Métodos
Delineamento Experimental
Os dados para esta coorte retrospectiva foram retirados de um programa de segunda
opinião para cirurgias de coluna conduzido em um sistema de saúde privado. Este sistema
inclui pacientes com planos de saúde que receberam uma indicação para cirurgia por
um profissional especializado em coluna vertebral do setor privado, e cujas seguradoras
de saúde no Brasil ofereceram uma segunda opinião.
Os pacientes foram avaliados quanto à elegibilidade entre junho de 2011 e janeiro
de 2014, e acompanhados por 36 meses. Os critérios de elegibilidade foram: ter indicação
para cirurgia da coluna devido a doenças degenerativas da coluna lombar, como doença
do disco intervertebral, espondilolistese degenerativa, estenose do canal lombar,
dor lombar facetária e instabilidade lombar; não ter contraindicação para anestesia
geral; ser capaz de compreender a língua portuguesa; e concordar em participar do
estudo. Pacientes com fraturas da coluna vertebral, escoliose superior a 20 graus,
deformidades congênitas, tumores espinhais, gravidez confirmada ou suspeita, e que
não puderam completar o acompanhamento foram excluídos do estudo.
Intervenções Cirúrgicas
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados ou supervisionados por 14 cirurgiões
seniores (neurocirurgiões ou cirurgiões ortopédicos) com mais de 15 anos de experiência.
Todos os pacientes foram submetidos à descompressão ou fusão. As decisões relativas
ao procedimento realizado e aos níveis abordados foram baseadas nas diretrizes da
prática clínica, considerando os achados ao exame clínico, os critérios de instabilidade,
e a estenose espinhal.
Coleta de Dados e Acompanhamento
Os dados basais, como características sociodemográficas, estado geral de saúde e qualquer
doença associada, foram coletados no hospital logo antes do procedimento cirúrgico
por um assistente de pesquisa (cego quanto ao objetivo do estudo), assim como todas
as medidas de desfechos. Os dados de acompanhamento em longo prazo foram coletados
por telefone 12 e 36 meses após a cirurgia. Os dados foram verificados por dois coordenadores
do estudo, e, em caso de ausência de dados, os bancos de dados foram cruzados para
a recuperação das informações.
Desfechos
Os desfechos deste estudo foram dor, função e qualidade de vida, avaliados por questionários
específicos, no início do estudo e aos 12 e 36 meses de acompanhamento após a cirurgia.
Todos os instrumentos foram traduzidos e submetidos à adaptação transcultural para
o português brasileiro e à análise de suas propriedades de mensuração.[16]
[17]
[18] Além disso, as taxas de complicações e recidivas foram avaliadas pelos coordenadores
do estudo com base no banco de dados do hospital e no prontuário dos pacientes.
Pedimos para os participantes classificarem sua dor média na última semana conforme
a Escala Numérica (EN) de Classificação da Dor, de 11 pontos, que varia de 0 a 10
(em que 0 representa “sem dor”, e 10 representa “a pior dor que o paciente poderia
sentir”).[19]
Além disso, a função relacionada à dor nas costas foi autoavaliada pelo Questionário
de Incapacidade de Roland Morris (QIRM), em que cada pergunta vale um ponto, e os
escores variam de 0 (sem incapacidade) a 24 (incapacidade grave).[18]
A qualidade de vida relacionada à saúde foi medida pelo EuroQoL (EQ-5D), um instrumento
de avaliação que utiliza cinco dimensões (5D: mobilidade, autocuidado, atividades
habituais, dor/desconforto, e ansiedade/depressão) para gerar uma pontuação de 0 a
1 (pior a melhor).[17]
A diferença mínima clinicamente importante (DMCI), que atribui um valor específico
de variação entre os acompanhamentos para definir uma mudança com importância clínica
no desfecho de um paciente (EN: 2 pontos; QIRM: 5 pontos; EQ-5D: 0,03 ponto) entre
os achados antes e depois da cirurgia, é usada como definição de recuperação.[20]
[21]
[22]
Tamanho da Amostra
Como este estudo é uma coorte retrospectiva, o tamanho da amostra é limitado ao número
de pacientes elegíveis submetidos ao tratamento completo entre junho de 2011 e janeiro
de 2014.
A partir de um estudo anterior[21], estimamos o escore médio de dor em 5,8, com desvio padrão (DP) de 2,0. Considerando
o objetivo principal de comparação do nível de dor em grupos submetidos a diferentes
tratamentos e assumindo que o DP da escala de dor neste estudo é semelhante ao observado
por Childs et al.,[21] a amostra é suficiente para atingir um poder superior a 95% para a detecção de uma
diferença de 1 ponto na escala de dor ao usar o delineamento de medidas repetidas
com estrutura de correlação, assumindo que a correlação entre as medidas de um mesmo
paciente ao longo do tempo é de 0,5, e o nível de significância, de 5%. Os cálculos
foram realizados usando-se o pacote de programas Power Analysis and Sample Size 14
(PASS 14,, NCSS, LLC, Kaysville, UT, Estados Unidos).
Análise Estatística
Os dados foram descritos como frequências absolutas e relativas para variáveis categóricas
e DPs ou medianas e quartis, bem como valores mínimos e máximos, para variáveis numéricas.
Modelos mistos generalizados foram ajustados para investigar diferenças nas pontuações
entre os acompanhamentos para considerar a dependência entre as avaliações de um mesmo
paciente. As diferenças relativas aos achados pré-cirúrgicos entre os grupos foram
analisadas pelo teste t não pareado, e as diferenças nas pontuações do instrumento entre os momentos de avaliação
foram analisadas com modelos mistos generalizados. As diferenças foram detectadas
em testes de comparações múltiplas corrigidos pelo método sequencial de Bonferroni,
avaliando os efeitos antes e depois da cirurgia, bem como a interação entre os momentos
de análise. Os resultados foram apresentados como valores médios ajustados pelos modelos
e intervalos de confiança de 95%. As análises foram realizadas no programa Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, Estados Unidos), considerando-se
um nível de significância de 5%.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local (CAAE: 59736016.0.0000.0071).
Todos os participantes assinaram um termo de consentimento em que concordaram em participar
do programa de coluna.
Resultados
A amostra do estudo foi composta por 71 pacientes com idade igual ou superior a 18
anos e indicação de cirurgia (com encaminhamento por profissional de saúde) para tratamento
de doenças degenerativas da coluna lombar. Todos participaram do programa de segunda
opinião em cirurgias de coluna, realizado em hospital terciário com acesso à saúde
suplementar, e foram submetidos ao tratamento cirúrgico e acompanhados por 36 meses.
As características demográficas e clínicas basais dos pacientes são mostradas na [Tabela 1] de acordo com o procedimento cirúrgico. Ao comparar os dois tipos de procedimentos
cirúrgicos, observamos diferenças significativas nas características demográficas
e clínicas e nos diagnósticos dos pacientes de cada grupo (p > 0,05). Houve maior prevalência de descompressão lombar (69%); além disso, os grupos
apresentaram diferenças estatísticas (p > 0,05) em todas as características analisadas. Em relação às taxas de reoperação,
apenas a descompressão lombar apresentou uma taxa cirúrgica de 4% (n = 3) para hérnia
de disco lombar.
Tabela 1
|
Fusão espinhal (n = 22)
|
Descompressão lombar
(n = 49)
|
Total
(n = 71)
|
|
Sexo masculino*
|
11 (50%)
|
27 (55,1%)
|
38 (53,5%)
|
|
Idade, anos*
|
59,14 (15,65)
|
44,51 (15,15)
|
62,47 (8,66)
|
|
Índice de massa corporal, kg/m2*
|
28,96 (2,97)
|
27,19 (4,91)
|
27,7 (4,4)
|
|
Tabagismo, sim *
|
5 (22,72%)
|
9 (18,36%)
|
14 (19,7%)
|
|
Comorbidades*
|
|
|
|
|
Hipertensão, sim
|
5 (22,72%)
|
12 (24,48%)
|
17 (23,9%)
|
|
Diabetes, sim
|
2 (9,09%)
|
2 (4,08%)
|
4 (5,6%)
|
|
Histórico de câncer, sim
|
1 (4,54%)
|
1 (2,04%)
|
2 (2,8%)
|
|
Diagnóstico
|
|
|
|
|
Radiculopatia/Hérnia de disco/Protrusão de disco
|
7 (31,81%)
|
37 (75,51%)
|
44 (62,0%)
|
|
Estenose do canal lombar
|
4 (18,18%)
|
3 (6,12%)
|
7 (9,9%)
|
|
Dor lombar mecânica
|
3 (13,63%)
|
2 (4,08%)
|
5 (7,0%)
|
|
Espondilólise/Espondilolistese
|
3 (13,63%)
|
1 (2,04%)
|
4 (5,6%)
|
|
Doença do disco intervertebral
|
3 (13,63%)
|
2 (4,08%)
|
5 (7,0%)
|
|
Desconhecido
|
2 (9,09%)
|
4 (8,16%)
|
6 (8,5%)
|
|
Reoperações
|
0
|
3 (4%)
|
3 (4%)
|
Quanto às comparações de achados antes e depois das intervenções cirúrgicas, a [Tabela 2] mostra que a DMCI foi alcançada em todos os desfechos de qualidade de vida, dor
e função nos dois períodos de acompanhamento em relação aos escores basais (p <0,001; [Tabela 2]).
Tabela 2
|
Instrumentos
|
Antes da cirurgia(N = 71)
|
12 meses após a cirurgia
(N = 68)
|
36 meses após a cirurgia
(N = 67)
|
valor de p
|
|
EuroQoL-5D
|
|
|
|
|
|
Fusão espinhal
|
0,39 (0,28–0,49)
|
0,72 (0,61–0,82)
|
0,69 (0,58–0,80)
|
|
|
Descompressão lombar
|
0,37 (0,30–0,44)
|
0,77 (0,70–0,84)
|
0,83 (0,76–0,91)
|
|
|
Total
|
0,38 (0,32–0,44)
|
0,75 (0,69–0,81)
|
0,79 (0,73–0,85)
|
< 0,001
|
|
Diferença mínima clinicamente importante
|
−
|
0,37
|
0,41
|
0,356†
|
|
Escala Numérica de Classificação de Dor
|
|
|
|
|
|
Fusão espinhal
|
7,8 (6,8–9,0)
|
4,5 (3,7–5,4)
|
4,0 (3,2–5,1)
|
|
|
Descompressão lombar
|
8,2 (7,5–9,0)
|
4,5 (3,9–5,1)
|
4,4 (3,8–5,1)
|
|
|
Total
|
8,1 (7,5–8,7)
|
4,5 (4,0–5,0)
|
4,3 (3,8–4,8)
|
< 0,001
|
|
Diferença mínima clinicamente importante
|
−
|
3,6
|
3,8
|
0,559†
|
|
Questionário de Incapacidade de Roland Morris
|
|
|
|
|
|
Fusão espinhal
|
14,8 (11,8–18,5)
|
6,4 (4,5–9,0)
|
5,9 (4,0–8,6)
|
|
|
Descompressão lombar
|
16,4 (14,2–18,9)
|
5,8 (4,5–7,4)
|
4,8 (3,7–6,3)
|
|
|
Total
|
15,9 (14,1–17,9)
|
6,0 (4,9–7,3)
|
5,1 (4,1–6,4)
|
< 0,001
|
|
Diferença mínima clinicamente importante
|
|
9,9
|
10,8
|
0,200†
|
No entanto, ao analisar os momentos pós-operatórios sem considerar o procedimento
cirúrgico, não foram observadas diferenças ou um valor específico de variação entre
12 e 36 meses de acompanhamento para definir uma mudança clinicamente significativa
nos desfechos de qualidade de vida, dor, e função ([Tabela 2]).
Discussão
As intervenções cirúrgicas são frequentemente consideradas uma opção para o tratamento
da lombalgia, apesar das divergências quanto à escolha da técnica.[2]
[3]
[5] Portanto, o objetivo deste estudo foi comparar os desfechos em longo prazo de qualidade
de vida, dor e função após a descompressão lombar ou a fusão espinhal em pacientes
com patologias degenerativas da coluna vertebral que participaram de um programa de
segunda opinião para cirurgias da coluna vertebral.
Nossos resultados apoiam as evidências atuais sobre melhoras clinicamente significativas
após a cirurgia,[23] e destacam que as pontuações não diferiram entre os pacientes submetidos à fusão
espinhal ou descompressão lombar, mas variaram entre os momentos (p < 0,001), uma vez que o escore pré-operatório médio foi superior aos valores médios
(p < 0,001) dos acompanhamentos pós-operatórios aos 12 e 36 meses.
Por outro lado, já se sabe que os desfechos positivos, as baixas taxas de complicações
e reoperações, e a boa relação custo-benefício são associados à escolha de pacientes
para determinadas técnicas cirúrgicas, muitas vezes com base no perfil individual
e nas comorbidades específicas, além de idade e índice de massa corporal (IMC).[24] Da mesma forma, evidências recentes sugerem que a fusão não oferece mais benefícios
em comparação com a cirurgia de descompressão tradicional.[25] Além disso, as evidências mostram que a incidência de reoperações de coluna é de
5% a 16%, dependendo dos fatores de risco;[26]
[27] assim, este estudo apresentou desfechos positivos e taxa mínima de recidiva de hérnia
de disco lombar (4%), observada apenas no grupo submetido à descompressão lombar.
Ademais, os pacientes deste estudo fazem parte de um programa de segunda opinião que
pode ser considerado uma alternativa à abordagem de tomada de decisão compartilhada
para validar ou não a realização de uma cirurgia para dor nas costas.[28] Esta interação entre o paciente e o profissional de saúde comprovadamente melhora
a adesão do paciente e reduz o tempo de cicatrização e os déficits funcionais.[29]
Dados descritivos e administrativos associados aos desfechos foram apresentados por
pesquisadores na tentativa de relatar taxas de procedimentos com base populacional,
resultados de segurança cirúrgica, e custos do diagnóstico e tratamento de doenças
relacionadas à dor nas costas.[15]
[30] Nossos resultados contribuem para o corpo de evidências atual, e demonstram que
pacientes com patologias espinhais degenerativas apresentam resultados clinicamente
significativos de dor, função e qualidade de vida em longo prazo, independentemente
da intervenção cirúrgica.
Além disso, devido à heterogeneidade de sintomas e patologia, é bom afirmar que não
há critérios padronizados para encaminhar pacientes a grupos clinicamente significativos
com base na indicação cirúrgica.[31] Este estudo aponta uma maior taxa de descompressão lombar em um programa de cirurgia
de coluna, mas isso pode estar relacionado a vários motivos, como o uso arbitrário
de técnicas operatórias pelos cirurgiões, manejo hospitalar, e abordagens compartilhadas
de tomada de decisão.
O tratamento cirúrgico é bastante controverso, e muitas técnicas foram desenvolvidas
e realizadas em todo o mundo. A fusão espinhal e a descompressão lombar são as 2 cirurgias
lombares mais realizadas, e têm sido associadas a desfechos ruins em 20% a 40% dos
pacientes.[30]
[31] Em nosso estudo, observamos diversos diagnósticos com a mesma indicação cirúrgica,
o que leva à necessidade de mais estudos para aprimorar os critérios de indicação,
reduzir as taxas de reoperação, e melhorar a qualidade do tratamento.
Conclusão
Em conclusão, pacientes com patologias degenerativas da coluna vertebral apresentam
desfechos de dor, função e qualidade de vida em longo prazo que são clinicamente significativos,
independentemente da intervenção cirúrgica. No entanto, novos estudos devem ser realizados
para melhorar a compreensão dos fatores que contribuem para esses desfechos e do impacto
econômico associado a cada intervenção.
