Palavras-chave osteoartrite - articulação do quadril - artroplastia
Introdução
A artroplastia total do quadril (ATQ) é um procedimento de último recurso para o tratamento
da osteoartrite (OA) avançada do quadril. Geralmente, este procedimento é realizado
quando os resultados dos tratamentos não cirúrgicos são desfavoráveis.[1 ] A cada ano, cada vez mais ATQs estão sendo realizadas em todo o mundo. Por exemplo,
de 2003 a 2013, a taxa de ATQs na Austrália aumentou de 88 para 119 por 100.000 habitantes.[2 ] Nos Estados Unidos, a taxa de ATQs aumentou de 142 em 2000 para 257 por 100.000
habitantes em 2010, ou seja, 310.800 cirurgias.[3 ] As taxas de ATQ devem aumentar ainda mais até 2030. É previsto um crescimento de
175% nos Estados Unidos e de 208% na Austrália.[3 ]
A taxa de êxito da ATQ é elevada, variando de 84 a 97%.[4 ] Um importante preditor da satisfação do paciente submetido à ATQ é a função pós-operatória.[5 ] Estudos anteriores mostraram que, após o procedimento da ATQ, os pacientes apresentam
função e capacidade reduzida para a realização de tarefas domésticas e atividades
sociais,[6 ] além de um aumento do risco de queda.[7 ] Esses estudos, entretanto, apresentam muitas limitações. Por exemplo, alguns incluíram
pacientes com ampla variação de faixa etária (24 a 70 anos),[8 ] com períodos pós-operatórios muito diferentes (variando de 9 a 72 meses).[6 ] Outros pacientes eram portadores de OA em outras articulações dos membros inferiores,[9 ] necessitando de cirurgia de ATQ devido a trauma em vez de a doenças degenerativas.[6 ] Combinar pacientes com características tão diferentes é ignorar o fato de que o
prognóstico dos pacientes submetidos à ATQ devido a fratura ou doença degenerativa
também é diferente.[10 ]
[11 ] Assim também são os níveis de função em pessoas com diferentes tempos de pós-operatório.[12 ] Outros estudos não apresentaram o grupo controle,[8 ]
[13 ] limitando o entendimento das diferenças entre pessoas com características demográficas
semelhantes com e sem ATQ. Além disso, os pacientes após o procedimento de ATQ apresentam
um risco elevado de queda devido à fraqueza muscular, entre outros fatores, sendo
que a taxa de queda entre esses pacientes é normalmente maior logo após a cirurgia.[14 ] Uma investigação precoce dos déficits funcionais e da força dos pacientes após o
procedimento de ATQ pode ser útil para conhecer melhor as potenciais estratégias com
o intuito de prevenir quedas e outras complicações funcionais.
Portanto, o objetivo do presente estudo foi avaliar uma coorte de participantes no
pós-operatório da ATQ em termos de função objetivamente medida e autoavaliada. O objetivo
é avaliar o nível da dor, a amplitude de movimento (ADM) do quadril e o pico de torque
isométrico, comparando-os com os de um grupo de participantes com características
semelhantes da comunidade. Presumíamos que os indivíduos após o procedimento de ATQ
apresentariam um escore menor de intensidade de dor, além de elevados índices de satisfação.
Na realidade, eles apresentaram uma redução funcional, tanto em termos de função medida
objetivamente quanto autoavaliada, em comparação com os indivíduos do grupo controle.
Métodos
Participantes e Ambiente
O presente estudo de corte transversal foi realizado de acordo com as recomendações
da declaração STROBE,[15 ] sendo aprovado pelo Comitê de Ética (número de aprovação: 925.402). O estudo foi
registrado retrospectivamente no ClinicalTrials.gov (NCT03657680). Todos os participantes
forneceram consentimento informado antes da coleta de dados.
Foram examinados os prontuários médicos eletrônicos de três hospitais, com a finalidade
de obter uma lista dos pacientes submetidos a ATQ unilateral primária (abordagem lateral
e pós-lateral) devido a OA do quadril, em um período de 5 a 8 meses (média de 6 meses
[5 a 10]) a partir da coleta de dados e que não tenham evoluído com complicações pós-operatórias
(infecções, trombose venosa profunda e/ou luxação do componente protético). Foram
excluídos os pacientes que já haviam sido submetidos a qualquer tipo de cirurgia nos
membros inferiores, que apresentavam sinais clínicos de OA em outras articulações
dos membros inferiores, conforme critérios do American College of Rheumatology.[16 ] Foram excluídos do estudo aqueles que apresentavam condições neurológicas ou cardiovasculares
incapacitantes (por exemplo, insuficiência cardíaca, lesão por acidente vascular cerebral
e doenças neurodegenerativas). Para servir como grupo de controle (GC), foram recrutados
participantes com ≥ 50 anos, vivendo na comunidade, com quadril assintomático e que
não praticavam nenhuma forma de atividade física.
Coleta de Dados
Os participantes recrutados participaram de uma única sessão de avaliação, com o mesmo
avaliador experiente e treinado.
A função medida objetivamente foi determinada por meio do teste Timed Up and Go (TUG,
na sigla em inglês).[17 ]
[18 ] Para realização do teste TUG, os participantes foram instruídos a se levantar de
uma cadeira sem braços e a caminhar três metros em velocidade usual até uma marca
desenhada no piso, virando em seguida e voltando até a cadeira e se sentando; caso
fosse necessário, poderiam fazer uso de dispositivos assistivos.[17 ]
[18 ] O teste foi demonstrado pela primeira vez pelo avaliador e praticado pelos participantes
antes de ser oficialmente registrado pelo avaliador. Foram usados intervalos de valores
relatados pela população[19 ] com o propósito de dividir os participantes entre aqueles com e sem comprometimento
funcional medido objetivamente.
A função autoavaliação foi medida por meio do questionário de avaliação do quadril
Harris Hip Score (HHS, na sigla em inglês) (com pontuação de zero a 100, onde 100
significa função perfeita).[20 ] O HHS avalia vários domínios, incluindo dor, função, deformidade e amplitude de
movimento. Classificamos os participantes de acordo com os seguintes pontos de corte:
insuficiente (< 70 pontos); normal (70–79); bom (80–89); e excelente (90–100).[20 ]
[21 ]
A flexão ativa do quadril, extensão, abdução e a ADM de rotação externa e interna
foram medidas em ambos os membros no grupo ATQ e no membro dominante nos participantes
do grupo controle, por meio de um único examinador, usando um flexímetro (modelo FL6010,
Sanny, Brasil). Antes da coleta de dados, conduzimos uma avaliação da confiabilidade
teste-reteste das medidas de ADM do quadril usando o flexímetro. A avaliação da confiabilidade
consistiu em 2 medidas de ADM, supervisionadas pelo mesmo examinador e realizadas
com intervalo de 20 minutos entre elas, com 15 pacientes submetidos a ATQ unilateral
para flexão, extensão, abdução, rotação interna e rotação externa do quadril. Nossa
confiabilidade para as medidas foi considerada excelente (ICC = 0,935–0,994; p = 0,02–0,001) para todos os movimentos. Os movimentos foram avaliados nas seguintes
posições: flexão do quadril, deitado em decúbito dorsal, iniciando com o joelho estendido
e terminando em flexão; extensão e abdução do quadril, na posição ortostática; e rotação
interna e externa do quadril, com o paciente sentado à beira da mesa com o quadril
e os joelhos fletidos a 90° ([Fig. 1 ]). Os participantes realizaram cada movimento uma vez. Um dos avaliadores observou
se ocorria alguma compensação, como a inclinação da pelve e/ou do tronco. Caso ocorressem
compensações, o teste era interrompido e realizado novamente ([Fig. 1 ]). A ADM de adução do quadril não foi testada, a fim de respeitar as precauções pós-operatórias.
Fig. 1 Posições de avaliação da amplitude de movimento e torque muscular. (A ). Avaliação da extensão do quadril esquerdo; (B ). Avaliação da abdução do quadril esquerdo; (C ). Avaliação da rotação interna do quadril esquerdo; (D ). Avaliação da rotação externa do quadril esquerdo; (E ). Avaliação da flexão do quadril esquerdo; (F ). Avaliação do torque dos músculos extensores e flexores do quadril do membro inferior
esquerdo; (G ). Avaliação do torque dos músculos abdutores e adutores do quadril do membro inferior
esquerdo.
Avaliamos o pico de torque isométrico dos músculos do quadril usando o dinamômetro
isocinético BiodexTM Multi-Joint System 4 Pro (Biodex Medical Systems, Nova York,
NY, EUA).[12 ]
[22 ]
[23 ] Os participantes do grupo ATQ tiveram os dois membros avaliados, enquanto os participantes
do grupo controle tiveram o membro dominante avaliado.
Na avaliação do torque flexor e extensor do quadril, a cadeira foi fixada com uma
inclinação de 0° e o trocanter maior foi utilizado como referência para o alinhamento
do eixo de rotação do dinamômetro.[24 ] Os flexores e extensores do quadril foram avaliados com o participante em decúbito
dorsal e o membro foi testado em 45° de flexão do quadril e o membro contralateral
em extensão ([Fig. 1 ]). A almofada de resistência do braço da alavanca foi colocada ∼ 3 cm acima da patela.
Para fins de avaliação do torque do abdutor e adutor do quadril, a cadeira foi ajustada
com inclinação de 0° e o trocanter maior foi utilizado como referência para o alinhamento
do eixo de rotação do dinamômetro.[24 ] As avaliações dos abdutores e adutores do quadril foram realizadas na posição decúbito
lateral ([Fig. 1 ]). O membro testado foi colocado em 15° de abdução do quadril, com a almofada de
resistência do braço da alavanca lateral à coxa, enquanto o membro contralateral permanecia
em flexão.
A posição do participante foi mantida com cintas estabilizadoras ao redor do tronco,
da pelve e do membro contralateral.[11 ] As posições levaram em consideração as limitações pós-operatórias da ATQ, sendo
baseadas na literatura anterior.[24 ]
[25 ] A avaliação de cada grupo muscular foi precedida de uma explicação do teste, além
de três contrações musculares submáximas para familiarização e aquecimento.[24 ] Três tentativas de 5 segundos de duração foram realizadas para cada grupo muscular,
com um intervalo de 90 segundos entre cada tentativa. Os participantes foram estimulados
a exercer sua força máxima durante cada tentativa, por meio do incentivo verbal do
examinador. O pico de torque do quadril foi normalizado por peso corporal, usando
a equação: pico de torque normalizado = pico de torque (Nm)/peso corporal (kg) x 100.
Os cálculos de estimativa do tamanho da amostra foram baseados na detecção de uma
diferença de 7,5 Nm/kg no torque dos músculos abdutores do quadril,[24 ] assumindo um desvio padrão (DP) de 5,4 para o grupo ATQ e de 11,3 para o grupo controle,
com um teste bicaudal, um nível alfa de 0,05, um tamanho de efeito de 0,93 e uma potência
de 95%. Foi determinado um tamanho de amostra de 42 pacientes, sendo 21 por grupo.
Foi avaliada a intensidade da dor no quadril no membro operado dos participantes do
grupo ATQ e no membro dominante dos participantes do GC. Foi utilizada uma escala
visual analógica (EVA) de dez centímetros.[25 ] Os participantes foram instruídos a considerar a pior dor que sentiram na última
semana. A satisfação dos pacientes com o procedimento foi avaliada por meio de perguntas
diretas, com respostas “sim” ou “não”.
A normalidade dos dados foi determinada por meio do teste de Shapiro-Wilk. Foram usadas
médias (DP) ou médias (IC95%) ou mediana (mín-máx) para descrever as variáveis contínuas
quando apropriado, e as frequências e proporções para descrever as variáveis categóricas.
O teste de Mann-Whitney foi usado para comparar os pacientes do grupo ATQ com os participantes
do grupo controle, em termos de função medida objetivamente (teste TUG), função autoavaliação
(HHS) e intensidade da dor. A ADM do quadril e o pico de torque isométrico foram comparados
dentro dos participantes do grupo ATQ (membro operado versus não operado) e entre os grupos (membro operado versus membro dominante no GC). Para esta finalidade, foi utilizada uma análise de covariância
(ANCOVA, na sigla em inglês) 2 × 3, acompanhada de um teste post-hoc de Sidak. As
comparações entre os grupos foram ajustadas por meio do índice de massa corporal (IMC)
e da idade. Sendo adotado o nível de significância de 0,05, as análises foram concluídas
com o uso do software SPSS Statistics for Windows, versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago,
IL, EUA).
Resultados
De junho de 2015 a janeiro de 2016, 55 potenciais participantes foram contatados.
Seis se recusaram a participar e um não compareceu à sessão de avaliação. Destes,
23 participantes atenderam aos critérios de elegibilidade e foram incluídos no grupo
ATQ, e outros 23 participantes assintomáticos foram incluídos no GC ([Fig. 2 ]). As características dos participantes são mostradas na [Tabela 1 ].
Fig. 2 Fluxograma da amostra.
Tabela 1
ATQ (n = 23)
GC (n = 23)
valor-p
Gênero (M/F)
13/10
10/13
0,382
Idade (anos)
62,91 ± 6.69
57,86 ± 6,67
0,015
IMC (kg/m2 )
31,18 ± 5,83
27,05 ± 3,48
0,012
Dor EVA
1,48 ± 1,60
0,28 ± 0,51
0,001
Programa de Reabilitação PO (S/N)
9/14
–
–
Período PO (meses)
6,52 ± 1,44
–
–
Tipo de Prótese (H/C)
8/15
–
–
Abordagem Cirúrgica (L/PL)
7/16
–
–
Dispositivo Assistivo - um apoio (S/N)
8/15
–
–
HHS
78,55 (43,84–93,80)
100,00 (95,80–100,00)
0,001
Teste TUG (s)
12,24 (10,00–21,60)
9,00 (6,66–12,24)
0,001
Comprometimento Funcional (S/N)
22/1
11/12
0,001
O grupo ATQ apresentou valores mais elevados de idade e de IMC do que o GC. Apenas
9 (39,13%) dos 23 pacientes do grupo ATQ participaram dos programas de reabilitação,
os quais não estavam relacionados ao presente estudo. Os demais pacientes ainda aguardavam
vaga na rede pública de saúde para sessões de fisioterapia. Dos 23 participantes do
grupo ATQ, 9 (39,13%) usavam dispositivos assistivos (um apoio) para caminhar. A maioria
dos pacientes (91,3%) do grupo ATQ relatou estar satisfeita com o procedimento cirúrgico,
foi submetida a cirurgia com uma abordagem posterolateral (70%) e implantação de prótese
cimentada (65%). Independentemente de como a prótese foi fixada, todos os pacientes
tiveram uma liberação precoce de carga no membro operado.
Função Medida Objetivamente
Em comparação com os participantes do GC, o grupo ATQ demonstrou desempenho significativamente
reduzido no teste TUG (ATQ 12,2 [10,0–21,6] versus GC 9,0 [6,7–12,2]; p = 0,001) ([Tabela 1 ]).
Função Autoavaliação
Os participantes do grupo ATQ tiveram a função autoavaliação significativamente menor
em comparação com os do GC (ATQ 78,5 [43,8–93,9]
versus GC 100,0 [95,8–100,0]; p = 0,001) ([Tabela 1 ]).
Dor
Os participantes do grupo ATQ apresentaram uma intensidade de dor ligeiramente maior
(1,48 [1,60]), em comparação com os participantes do grupo controle (0,28 [0,51]).
A diferença entre os dois grupos foi estatisticamente significativa (1,20 [0,49–1,92];
p <0,001), mas de importância clínica questionável ([Tabela 1 ]).
Amplitude de Movimento
Houve uma interação grupo por membro significativa para flexão (F = 36,2; p < 0,001), abdução (F = 15,1; p < 0,001), rotação interna (F = 25,5; p < 0,001), rotação externa (F = 27,8; p < 0,001), mas não para extensão (F = 2,1; p = 0,098). Em comparação com o membro não afetado, o membro afetado dos participantes
do grupo ATQ apresentou flexão, rotação interna e externa significativamente reduzidas.
Em comparação com os participantes do GC, os participantes do grupo ATQ apresentaram
redução significativa da flexão e da rotação interna e externa nos membros afetados
e não afetados. A magnitude das diferenças foi mais acentuada nas comparações entre
o membro operado e o membro dominante nos participantes do GC ([Tabela 2 ]).
Tabela 2
GATQ (23)
GC (23)
Comparação múltipla post-hoc (IC95%)
AL
UAL
DL
AL vs UAL
AL vs DL
UAL vs DL
Flexão
55,00 (15,00–79,00)
68,00 (44,00–92,00)
86,00 (67,00–106,00)
−16,19(−26,49; −5,90)[* ]
−36,81(−47,78; −25,83)[* ]
−2 0,68(−31,60; −9,64)[* ]
Extensão
20,00 (4,00–26,00)
17,00 (7,00–30,00)
20,00 (10,00–30,00)
0,24(−3,84; 4,32)
−3,38(−7,73; 0,97)
−3,62(−7,98; 0,73)
Abdução
16,00 (6,00–32,00)
23,00 (9,00–31,00)
30,00 (10,00–40,00)
−4,52(−9,76; 0,71)
−10,74(−16,33; −5,16)
−6,22(−11,80; −0,64)
RI
12,00 (5,00–24,00)
19,00 (10,00–32,00)
25,00 (16,00–35,00)
−5,38(−9,32; −1,43)[* ]
−13,09(−17,29; −8,88)[* ]
−7,70(−11,91; −3,50)[* ]
RE
11,00 (3,00–29,00)
17,00 (10,00–33,00)
25,00 (15,00–41,00)
−7,09(−12,19; −2,00)[* ]
−14,87(−20,30; −9,43)[* ]
−7,77(−13,21; −2,34)[* ]
Pico de Torque
Houve uma interação grupo por membro significativa para flexão (F = 8,7; p < 0,001), extensão (F = 4,0; p = 0,009), abdução (F = 20,9; p < 0,001) e adução (F = 4,3; p = 0,016). Os participantes do grupo ATQ mostraram valores de torque significativamente
reduzidos no membro afetado para flexão e abdução em comparação com o membro não afetado.
Em comparação com os participantes do GC, o grupo ATQ apresentou valores de pico de
torque significativamente reduzidos para todos os movimentos (flexão, extensão, abdução
e adução). A magnitude das diferenças foi mais acentuada nas comparações entre o membro
operado e o membro dominante nos participantes do GC ([Tabela 3 ]).
Tabela 3
GATQ (23)
GC (23)
Comparação múltipla post-hoc IC de 95%
AL
UAL
DL
AL vs UAL
AL vs DL
UAL vs DL
Flexão
61,80 (18,00–93,90)
78,00 (32,00–112,80)
82,00 (51,30–158,80)
−23,43(−43,94; −2,91)[* ]
−48,66(−71,19; −26,13)[* ]
−25,23(−47,76; −2,07)[* ]
Extensão
86,00 (30,10–135,40)
101,80 (34,00–153,40)
125,40 (39,10–265,50)
−18,12(−51,37; 15,12)
−73,24(−109,78; −36,73)[* ]
−55,12(−91,63; −18,60)[* ]
Abdução
49,20 (19,80–82,90)
61,50 (25,60–112,20)
92,60 (51,80–132,20)
−21,75(−38,95; −4,54)[* ]
−63,92(−82,82; −45,03)[* ]
−42,17(−61,07; −23,28)[* ]
Adução
71,70 (26,30–150,90)
70,60 (29,20–118,40)
79,10 (35,80–159,40)
−2,32(−21,21; 25,86)
−28,87(−54,73; −3,02)[* ]
−2 6,55(−52,40; −0,70)[* ]
Discussão
Seis meses após a ATQ, os participantes do estudo relataram níveis mínimos de intensidade
da dor e uma grande satisfação com o procedimento. No entanto, estes participantes
apresentavam significativas limitações funcionais medidas objetiva e subjetivamente,
amplitude de movimento reduzida e torque do quadril. Esses achados foram observados
tanto nos membros afetados quanto nos membros não afetados em comparação com o GC
saudável.
Diferentemente dos estudos anteriores,[6 ]
[8 ]
[9 ]
[13 ] esta amostra foi mais homogênea, incluindo pacientes submetidos a ATQ apenas por
OA de quadril, com faixa etária e período pós-operatório semelhantes. Também comparamos
os pacientes após o procedimento da ATQ com o GC. Desta forma, foi possível determinar
a magnitude das diferenças nas funções, na amplitude de movimento e no torque muscular
entre os pacientes após o procedimento da ATQ e o GC.
O principal objetivo da cirurgia de ATQ é reduzir a dor, mas também melhorar a função
logo após a cirurgia.[12 ]
[26 ] No presente estudo, os níveis de intensidade da dor 6 meses após a ATQ foram de
fato moderados, sendo que a maioria dos pacientes ficou satisfeita com o procedimento.
No entanto, após um exame mais detalhado do estado funcional dos pacientes, foi observado
que os pacientes apresentavam déficits funcionais significativos.
Os déficits funcionais mostrados no presente estudo podem ser minimizados por meio
de várias estratégias diferentes; por exemplo, com o planejamento da cirurgia e programas
de reabilitação. Diferentes protocolos de reabilitação (por exemplo, exercícios funcionais,
caminhada e fortalecimento muscular)[1 ]
[7 ]
[13 ]
[23 ]
[27 ]
[28 ]
[29 ] são descritos na literatura, tendo se mostrado benéficos para esta população, aumentando
a função e a força muscular.
Os maiores déficits no torque muscular ocorreram nos movimentos rotacionais, principalmente
na rotação externa. Isso indica que maior ênfase deve ser dada ao fortalecimento dos
rotadores externos do quadril. Curiosamente, descobrimos que os déficits estavam presentes
em ambas as pernas dos pacientes, em comparação com o GC. Este achado aponta não apenas
para a necessidade de abordar as deficiências musculares do lado operado, mas também
de considerar a perna não operada como alvo dos exercícios de fortalecimento.
Devido às diferenças encontradas em termos de ADM e torque muscular do quadril, futuros
estudos prospectivos devem investigar se esses aspectos constituem fatores de risco
para a queda dos pacientes após o procedimento de ATQ. As revisões sistemáticas anteriores
que examinaram os fatores de risco para a queda dos pacientes submetidos a ATQ apresentam
limitações em suas conclusões, devido à heterogeneidade da amostragem nos estudos
(por exemplo, estudos com populações submetidas a ATQ primária e de revisão).
Limitações do Estudo
O presente estudo também apresenta limitações, incluindo a incapacidade de estratificar
a amostra de acordo com o tipo de prótese ou abordagem cirúrgica, devido ao pequeno
tamanho da amostra. Também não tínhamos informações sobre os protocolos de reabilitação
pós-operatória aos quais os participantes foram submetidos. Uma grande parte dos pacientes
ainda aguardava uma vaga no sistema público de saúde, a fim de realizar as sessões
de fisioterapia, comprometendo a interpretação dos resultados do presente estudo.
O GC correspondente era um pouco mais jovem, apresentando um IMC inferior. No entanto,
essas diferenças foram consideradas na análise estatística.
Conclusões
Após serem submetidos a ATQ. Os pacientes ainda apresentavam redução da capacidade
funcional. Seis meses após a cirurgia, demonstravam diminuição da ADM articular e
da força ativa dos grupos musculares do quadril nos membros inferiores. Os movimentos
rotacionais mostravam uma maior restrição na ADM, enquanto os flexores e abdutores
do quadril apresentaram maiores déficits de força. O membro não afetado dos participantes
que foram submetidos a ATQ também apresentou limitações em comparação com os dos pacientes
assintomáticos. Durante a reabilitação dos pacientes submetidos à ATQ, deve ser dada
atenção aos membros afetados e não afetados. O membro contralateral não deve ser usado
como parâmetro ao avaliar a força muscular e a ADM nestes pacientes.