Palavras-chave
deformidades do pé - procedimentos ortopédicos - osteogênese por distração - ossos
do metatarso
Introdução
A braquimetatarsia é uma deformidade congênita rara, predominante no sexo feminino
(92,5%),[1] na qual ocorre o encurtamento do metatarso do pé em ≥ 5 mm em relação ao arco transversal
do pé.[2] A braquimetatarsia afeta principalmente o quarto metatarso, mas a patologia pode
ocorrer em qualquer osso metatarsal. Além do incomodo estético, a deformidade pode
prejudicar o mecanismo de sustentação do pé, causando dor à deambulação. O tratamento
cirúrgico é uma alternativa na busca de um resultado estético e funcional satisfatório.[3]
[4]
A etiologia da patologia ainda não está completamente esclarecida. A principal causa
é o fechamento prematuro da placa de crescimento metatarsal, decorrente de fatores
hereditários, pós-traumáticos ou pós-cirúrgicos.[5] A braquimetatarsia pode estar associada a doenças como síndrome de Down, síndrome
de Apert, osteodistrofia de Albright, anemia falciforme, anomalia diastrófica, poliomielite,
endocrinopatias e síndrome de Turner.[1] Outras causas secundárias descritas na literatura incluem infecções, tumores e exposição
à radiação.[6]
A braquimetatarsia é tipicamente detectada entre 1 e 5 anos de idade, pode afetar
um ou mais metatarsos e ser unilateral ou bilateral. A incidência de bilateralismo
acontece em > 50% dos casos descritos na literatura.[7] As queixas dos pacientes incluem metatarsalgia, calos, irritação no uso de calçados
e contraturas de tecidos moles. No entanto, a aparência estética é a principal queixa
em mulheres jovens, decorrente do encurtamento do raio afetado ou de deformidades
associadas dos outros dedos dos pés, incluindo o desvio dos raios normais para preencher
a lacuna formada pelo metatarso comprometido, gerando deformidades em valgo nos dedos
localizados medialmente e em varo nos dedos localizados lateralmente.[8]
O tratamento cirúrgico da braquimetatarsia inclui técnicas que utilizam alongamento
agudo com uso de enxerto ósseo interposicional ou alongamento gradual por distração
osteogênica (com ou sem enxerto), associados ou não a procedimento em falanges adjacentes.[5]
[9]
[10] A osteogênese por distração usando fixadores externos é uma técnica amplamente utilizada,
principalmente quando alongamentos > 1 cm são necessários.[11] Embora a longa duração do tratamento e o entendimento e cooperação do paciente possam
parecer desfavoráveis na escolha desta técnica,[8] algumas vantagens importantes do uso da distração gradual incluem o aumento da estabilidade
da construção, possibilidades de alongamentos maiores, maior controle do alongamento,
menor tempo cirúrgico e ausência de necessidade de enxerto ósseo (o que pode gerar
dor e desconforto na área doadora, além do risco de absorção do enxerto).[1]
O objetivo do presente estudo foi descrever o perfil dos pacientes e os resultados
obtidos com o uso de fixador externo para alongamento de metatarso em braquimetatarsia
em um serviço de ortopedia e traumatologia.
Material e Métodos
O presente estudo de caráter retrospectivo com análise dos prontuários foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição proponente com o número CAEE 34810920.2.0000.0033.
Os dados coletados foram avaliados nos programas Microsoft Excel versão 2007 (Microsoft
Corporation, Redmond, WA, EUA) e no programa estatístico SPSS Statistics for Windows
versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). O estudo incluiu 6 pacientes com diagnóstico
de braquimetatarsia tratadas entre janeiro de 2018 e abril de 2020 e um total de 8
pés e 13 metatarsos.
Foram avaliadas as seguintes variáveis epidemiológicas: idade, gênero, motivo da consulta
(deformidade estética, metatarsalgia, dificuldade em calçar sapatos), lado acometido,
metatarso acometido, presença de dor ou calosidade (pré- e pós-cirurgia), tempo de
distração do fixador, alongamento obtido (em mm), tempo de uso de fixador, complicações
e satisfação pós-cirúrgica.
Utilizou-se radiografias ([Figura 1]) nas incidências em anteroposterior e perfil para avaliação dos parâmetros de alongamento
(ganho de comprimento) e de calogênese do regenerado ósseo. O aspecto clínico desejado
na correção da deformidade determinou o período do alongamento a ser realizado pela
paciente via ambulatorial.
Fig. 1 Radiografia em anteroposterior dos pés com carga demonstrando evolução de paciente
com braquimetatarsia bilateral em 3°e 4° metatarsos submetido a distração osteogênica.
(A) radiografia pré-operatória, (B) radiografia pós-operatória do lado direito, (C)
radiografia pós-operatória do lado esquerdo e (D) resultado após 12 semanas de tratamento.
Os critérios de inclusão foram pacientes submetidas a distração osteogênica com fixador
externo para alongamento de metatarso em braquimetatarsia. Foram excluídas da amostra
as participantes que foram submetidas a qualquer outro procedimento cirúrgico para
alongamento metatarsal que não a distração osteogênica com fixador externo monolateral.
A técnica cirúrgica utilizada seguiu a seguinte padronização: paciente em decúbito
dorsal com inclinação lateral de 45° no lado a ser operado, com uso de garrote pneumático
inflado a 300 mmHg. Sob orientação de fluoroscopia, dois pinos de Schanz são inseridos
na metáfise proximal e dois na metáfise distal. Os pinos são posicionados em uma inclinação
de 45° em relação ao eixo do metatarso a ser alongado, após incisão de pele com bisturi,
lâmina número 15, dissecção de partes moles com pinça hemostática delicada para afastamento
dos tendões e broqueamento com perfurador com controle rotacional. Quando o metatarsiano
a ser alongado apresenta-se muito encurtado, aceita-se a colocação de um pino no osso
cuneiforme correspondente. Após a instalação e o travamento dos dois cabeçais do minifixador,
é feita uma incisão de pele com dissecção por planos, exposição da diáfise e múltiplas
perfurações com uma broca delicada para auxiliar na corticotomia. É realizada corticotomia
com osteótomos delicados sob visualização direta e é feita a conferência da mesma
por fluoroscopia no intraoperatório. Em seguida, realiza-se a fixação da articulação
metatarso-falângica com um fio de Kirschner 1.5 ([Figura 2]), para se evitar deformidade em flexão da falange durante o alongamento por distração.
Depois, faz-se o fechamento da incisão de pele no local da corticotomia com fio de
nylon 4.0 e curativos em pinos. Quando há a necessidade de colocação de mais de um
fixador externo, o procedimento é realizado da mesma maneira, tomando-se o cuidado
na distância entre as montagens para não dificultar a distração e o alongamento.
Fig. 2 Fixador externo monolateral instalado para distração óssea em inclinação de 45° e
fios de Kirschnner intramedulares.
As pacientes do estudo receberam alta hospitalar em 48 horas, sendo orientadas sobre
quando iniciar e como realizar a distração óssea, 0,25 mm a cada 12 horas, com realização
de radiografias semanais e carga parcial com sola rígida. A retirada do fixador externo
foi realizada em todas as pacientes na 12ª semana pós-operatória, sob sedação.
Resultados
No período de 2018 a 2020, foram tratadas cirurgicamente seis pacientes, com um total
de 8 pés e 12 metatarsos ([Tabela 1]) submetidos a distração osteogênica com fixador externo. A média de idade foi de
28 anos ( ± 14,62; intervalo de confiança [IC] 95%: 16,31–39,69), variando de 15 a
48 anos. Todas as pacientes (100%; n = 6) eram do sexo feminino, com braquimetatarsia congênita, e foram motivadas a buscar
o serviço de ortopedia em função da deformidade estética. Apenas uma paciente queixava-se
de dor pré-cirúrgica.
Tabela 1
|
Dados
|
Valores
|
|
Número de participantes (n)
|
6
|
|
Número de metatarsos (n)
|
13
|
|
Número de pés (n)
|
8
|
|
Sexo feminino (n)
|
6
|
|
Idade (média ± desvio padrão)
|
28 ± 14,62 anos
|
|
Lateralidade (n)
|
−
|
|
Bilateral
|
2 pacientes
|
|
Direito
|
2 pacientes
|
|
Esquerdo
|
2 pacientes
|
|
Pacientes com insatisfação estética
|
6 (100%)
|
O acometimento era bilateral em duas pacientes e unilateral em quatro pacientes. O
tempo médio de alongamento foi de 22 dias ( ± 7,15; IC95%: 19,04–26,81), e o comprimento
médio total do alongamento foi de 11,46 mm ( ± 3,57; IC95%: 9,52–13,40); a média foi
maior no pé direito (25,43 ± 9,07 dias) em comparação com o esquerdo (20,00 ± 2,19
dias; p < 0,05). Independente do lado acometido, a frequência de deformidade é maior no quarto
metatarso, no qual todas as pacientes tinham deformidade ([Figura 3]).
Fig. 3 Frequência da braquimetatarsia de acordo com o lado e o metatarso acometido em pacientes
em uso de fixador externo monolateral para alongamento.
Na [Tabela 2], estão apresentados os dados individuais referentes ao tempo de alongamento (em
dias), o comprimento obtido (em mm) e o tempo de acompanhamento (em meses) das pacientes
tratadas com uso de fixador externo separados em função do lado e do metatarso acometidos.
Os metatarsos do lado direito apresentaram as maiores médias de tempo de alongamento
e comprimento obtido. Para o quarto metatarso do lado direito, o alongamento durou
em média 28,76 dias e o comprimento médio obtido foi de 14,33 mm. Já para o quarto
metatarso do lado esquerdo, a média foi de 22 dias e o comprimento foi de 11 mm. O
terceiro metatarso seguiu a mesma tendência, com um tempo de alongamento médio do
lado direito de 24,67 dias e um comprimento médio 12,33 mm, superiores aos do lado
esquerdo, de 18 dias e 9 mm. A velocidade de alongamento foi de 0,5 mm/dia, e as pacientes
foram orientadas a alongar diariamente o fixador. O tempo médio de acompanhamento
foi de 18 meses, variando de 6 a 48 meses.
Tabela 2
|
Lado
|
Direito
|
Esquerdo
|
TA
(meses)
|
|
Metatarso*
|
Terceiro
|
Quarto
|
Terceiro
|
Quarto
|
|
Paciente
|
T (dias)
|
C (mm)
|
T (dias)
|
C (mm)
|
T (dias)
|
C (mm)
|
T (dias)
|
C (mm)
|
|
1
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
20
|
10
|
24
|
|
2
|
−
|
−
|
18
|
9
|
−
|
−
|
−
|
−
|
48
|
|
3
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
20
|
10
|
12
|
|
4
|
18
|
9
|
20
|
10
|
18
|
9
|
20
|
10
|
8
|
|
5
|
20
|
10
|
26
|
13
|
18
|
9
|
24
|
12
|
12
|
|
6
|
36
|
18
|
40
|
20
|
−
|
−
|
−
|
−
|
6
|
|
Média ± DP
|
24,67 ± 9,87
|
12,33 ± 4,93
|
28,67 ± 9,93
|
14,33 ± 4,97
|
18,00 ± 0,00
|
9,00 ± 0,00
|
22,00 ± 2,00
|
11,00 ± 1,00
|
18,3 ± 15,8
|
De acordo com os dados dos prontuários, 50% (n = 3) das pacientes tiveram infecção local dos pinos e foram tratadas com antibióticos;
as demais não relataram nenhuma complicação pós-cirúrgica. Todas as pacientes negaram
dor ou calosidade após o procedimento cirúrgico e relataram estarem satisfeitas com
os resultados obtidos.
Discussão
A principal queixa dos pacientes que buscam tratamento para a braquimetatarsia está
associada a deformidade estética ou dificuldade funcional.[2]
[6] Estes pacientes geralmente se excluem das atividades sociais e esportivas devido
à aparência do pé.[12] No presente estudo, a aparência estética foi a principal queixa relatada pelas pacientes
submetidas ao tratamento cirúrgico. Cerca de 25% do estresse primário ao suporte de
peso é absorvido pelos metatarseanos. O encurtamento de qualquer um deles leva à sobrecarga
e à frouxidão do ligamento transverso, ocasionando um contato inadequado do antepé,
pressão excessiva e comprometimento da função da musculatura, resultando em dor e
fadiga na perna e no pé.[13] A dor é considerada a segunda indicação mais comum para o tratamento cirúrgico da
braquimetatarsia.[14] Nenhuma das pacientes do presente estudo relatou queixas álgicas importantes.
A maioria dos casos descritos na literatura[3]
[4]
[8]
[9] e todos os avaliados no presente trabalho são do sexo feminino. A braquimetatarsia
é uma deformidade congênita rara (a incidência na população varia entre 0,02 e 0,05%),
com maior frequência no sexo feminino na razão de 25:1 em relação ao sexo masculino.[12]
A maior procura pelo tratamento cirúrgico da braquimetatarsia ocorre na adolescência,
em virtude da insatisfação estética.[2] Porém, no presente estudo, metade da amostra obtida era formada por adolescentes
e a outra metade por adultos jovens (50%; n = 3). A média de idade das pacientes operadas foi de 28 anos, próxima à observada
por Giannini et al.[8] (média de 27 anos, variando de 12 a 42 anos) ao avaliarem 29 pacientes operados
para correção de braquimetatarsia em um hospital italiano por 10 anos. Estes mesmos
autores[8] sugerem que a cirurgia seja feita após os 12 anos de idade, pois deve-se aguardar
a conclusão do crescimento ósseo, além da dificuldade de manejo após a cirurgia em
crianças menores. Lee et al.[15] relatam um menor índice de complicações em adolescentes operados quando comparados
com adultos em relação à consolidação do regenerado ósseo.
Lamm[11] sugere que, para um ganho de 20 mm no alongamento do metatarso, o tempo necessário
seria de ∼ 45 dias, sendo 5 dias de latência e 40 dias de distração a uma velocidade
de 0,5 mm/dia. No presente estudo, a velocidade de distração foi de 0,5 mm/dia (0,25 mm
de 12 em 12 horas) e o tempo médio de alongamento foi de 22 dias. Velocidades de alongamento > 1 mm/dia
podem resultar em dor, tensão excessiva nos tecidos moles e luxação articular.[16] O alongamento gradual em um único estágio reduz o risco de comprometimento neurovascular,
uma vez que gera menor tensão dos tecidos moles. Quando a necessidade de alongamento
é > 10 mm, o risco de comprometimento neurovascular é a principal limitação do tratamento
agudo com alongamento, enxerto ósseo e fixação interna.[11]
Ao avaliarem 48 casos de braquimetatarsia, Peña-Martínez et al.[16] observaram que o quarto metatarso era o mais acometido, representando 98% dos casos,
e o terceiro metatarso os outros 2%. No presente estudo, 61,5% (n = 8) das deformidades eram no quarto metatarso e 38,5% (n = 5) no terceiro metatarso ([Figura 3]). A técnica utilizada empregou o uso de fixador externo monolateral associado ao
uso de fios de Kirschner ([Figuras 2] e [4]), promovendo estabilidade na articulação metatarso-falangeana e evitando deformidade
em flexão do metatarso durante o alongamento ósseo.
Fig. 4 Pós-operatório de paciente com deformidade em 3° e 4° metatarsos do pé esquerdo submetidos
a alongamento ósseo com fixador externo monolateral.
A distração osteogênica é o tratamento mais aceito e mais bem-sucedido realizado por
cirurgiões de pé e tornozelo para alongamento do metatarso.[17] As vantagens do alongamento gradual são a capacidade de obter um comprimento maior
em relação ao obtido pelo uso de enxerto ósseo intercalar, permitir o suporte de peso
imediato, preservando o movimento da articulação metatarso-falângica, e o fato de
não apresentar necessidade de enxerto ósseo, o que pode gerar desconforto em área
doadora.[11] Tais vantagens tornam esta técnica de distração gradual o método mais utilizado
quando se busca um alongamento > 15 mm ou > 25% do tamanho inicial do metatarso.[1]
A distração osteogênica tem como desvantagem a necessidade do ajuste regular do fixador
externo para alongamento, a possibilidade de formação óssea insuficiente e o risco
de infecção local. Para estímulo da formação óssea adequada, uma osteotomia cuidadosa
deve ser realizada com o mínimo de dano ao tecido mole e vascular.[11]
[18]
No alongamento por distração osteogênica em 2 estágios, a distração é realizada mais
rapidamente (∼ 2 mm ao dia) e, após alcançado o comprimento desejado, é feita a colocação
de enxerto ósseo no regenerado e a substituição da fixação externa pela interna, na
ausência de infecção dos pinos, com o objetivo de diminuir o tempo do fixador externo
e a rigidez articular.[14]
Masada et al.[19] relatam maior número de complicações pós-operatórias quando o alongamento realizado
é > 40% do comprimento original do metatarso, citando alongamento excessivo, rigidez
articular, perda de alinhamento, retardo de consolidação e fratura do regenerado.
Em todas as pacientes analisadas, o alongamento alcançado foi obtido sem soltura dos
pinos, com um bom regenerado ósseo, sem a necessidade do uso de enxerto em um segundo
tempo ou de outro procedimento cirúrgico além da retirada do fixador externo e do
fio de Kirschner via ambulatorial. A consolidação fora obtida em 100% das pacientes
dentro do período 8 a 12 semanas. Ao fim do tratamento, todas as pacientes apresentaram
boa correção cirúrgica, bom aspecto estético ([Figura 5]), alto grau de satisfação com a cirurgia, e nenhum grau de rigidez ou déficit de
mobilidade nas articulações dos terceiro e quarto dedos dos pés.
Fig. 5 Aspecto clínico pré-operatório (A) e pós-operatório (B) de paciente com braquimetatarsia
bilateral em 3° e 4° metatarsos submetidos a distração osteogênica com uso de fixador
monolateral.
Na literatura científica, está bem estabelecido que a fixação externa restaura o comprimento
do metatarso, a posição dos dedos dos pés, a função do pé e dos dedos, melhora a cosmese
e reduz a dor.[20] Os resultados obtidos no presente estudo foram comparáveis aos de outras pesquisas
em termos de características demográficas, quantidade de correção cirúrgica e resultados
clínicos.[9]
[20]
[21] O presente estudo também apresenta algumas limitações em função da sua natureza
retrospectiva, além de possuir uma amostra relativamente pequena e um curto tempo
de seguimento no pós-operatório.
Conclusão
Todas as pacientes eram do sexo feminino e buscaram a cirurgia para braquimetatarsia
por motivos estéticos. A distração osteogênica gradual a uma taxa de 0,5 mm/dia com
uso de fixador externo e fixação da articulação metatarso-falângica com fio de Kirschner
resultou em alongamento bem-sucedido do metatarso, com bons resultados estéticos e
funcionais. Apesar das limitações da presente pesquisa, os bons resultados clínicos
e a alta satisfação das pacientes tornam o uso de fixador externo monolateral para
alongamento de metatarso em braquimetatarsia uma boa opção.
