Palabras Clave
discectomía y fusión cervical anterior - artroplastia de disco cervical - osificación
heterotópica - prevalencia - prótesis Activ C - prótesis M6-C
Introducción
La discectomía y fusión cervical anterior (DFCA) es el patrón oro para el tratamiento
quirúrgico de la enfermedad degenerativa del disco cervical con un éxito clínico a
largo plazo.[1]
[2] En los últimos años, la artroplastia de disco cervical (ADC) se ha utilizado ampliamente
en pacientes como sustituto para la DFCA.[3] La introducción de la ADC comenzó con el concepto de preservación del movimiento
para tratar la enfermedad degenerativa del disco cervical. La preservación del movimiento
imita de modo más fiel el movimiento natural de la columna cervical, y se cree que
preserva los segmentos adyacentes de la degeneración a largo plazo en comparación
con la DFCA.[4] Los ensayos controlados aleatorios[5]
[6]
[7] han informado buenos resultados y una alta satisfacción del paciente después de
la ADC.
Sin embargo, se ha reportado[8] osificación heterotópica (OH) y fusión espontánea después de una ADC, y el mantenimiento
del movimiento después de la artroplastia puede verse obstaculizado por el desarrollo
de OH. La OH se define como la formación de hueso fuera del sistema esquelético. Es
un fenómeno bien conocido en el campo de la artroplastia total de cadera o de articulación
de rodilla, e impide la actividad de los pacientes después de la cirugía.[9] McAfee et al.[10] ya describieron y clasificaron el fenómeno de OH para la artroplastia total de disco
lumbar. La tasa de OH después de ADCs no está clara, pues las tasas informadas varían
drásticamente, lo que genera más debate y preocupación en torno a la tasa real y el
impacto de la OH. No se han estudiado lo suficiente los efectos a largo plazo de la
OH que resultan en una fusión no intencionada.
El propósito de este estudio fue evaluar la prevalencia de OH y realizar un análisis
de la supervivencia tras la ocurrencia de OH entre pacientes después de una artroplastia
de disco cervical a los 5 años de seguimiento.
Métodos
Población de pacientes
El procedimiento de ADC con prótesis Activ C (B. Braun, Sheffield, Reino Unido) y
M6-C (Spinal Kinetics, Sunnyvale, CA, EEUU) fue realizado en 127 pacientes, incluidos
65 (51,1%) mujeres y 62 (48,8%) hombres que tenían enfermedad degenerativa del disco
cervical sintomática que no respondía al tratamiento conservador entre enero de 2009
y junio de 2011. Los pacientes eran menores de 50 años, con edad media de 38,4 (rango:
18–49) años.
Criterios de elegibilidad y seguimiento
El criterio de inclusión fue la hernia de disco cervical sintomática en los niveles
de C3-C4 a C6-C7 con movilidad preservada (> 3° y < 11°) en el segmento afectado.
Los criterios de exclusión fueron traumatismo, deformidad cifótica, osificación del
ligamento longitudinal posterior, o inestabilidad de la columna cervical. Otros criterios
de exclusión fueron osteoporosis avanzada, artritis reumatoide, y espondilitis anquilosante
(enfermedad de Bekhterev). El tiempo medio de seguimiento fue de 58,4 meses, con un
rango de 51 a 66 meses. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética
local siguiendo la Declaración de Helsinki.[11]
Procedimiento quirúrgico
Después de un abordaje estándar microquirúrgico anterior de Cloward, se marcó la línea
media bajo control fluoroscópico. Se realizaron discectomía y descompresión, y el
segmento se separó y se mantuvo así mediante tornillos de retención. Después de probar
la altura y el ancho del disco intervertebral por fluoroscopia, se implantó la prótesis
adecuada. Se pidió a los pacientes que se levantaran de la cama 24 horas después.
Se requirió llevar un collarín no más de una semana.
Evaluación clínica
Los resultados clínicos de los pacientes incluyeron el índice de discapacidad cervical
(IDC), la escala visual analógica (EVA) para el dolor de cuello/brazo, y el puntaje
del componente físico (PCF)/puntaje del componente mental (PCM) del cuestionario corto
(12) de salud (Short Form [12], SF-12, en inglés).
Evaluación radiológica
Se utilizaron radiografías cervicales laterales obtenidas en períodos programados
antes y después de la cirugía para identificar la OH ([Fig. 1]). La OH de algunos casos se confirmó mediante tomografía computarizada (TC) ([Fig. 2]). La OH se clasificó según la clasificación de McAfee et al.[10] Se investigó la tasa de ocurrencia, el período libre de ocurrencia, y la ubicación
y el grado de las OHs según los diferentes tipos de prótesis. El comportamiento de
la OH fue observado por dos cirujanos de columna independientes.
Fig. 1 Paciente del sexo masculino, de 41 años, con enfermedad degenerativa del disco intervertebral
C5-C6 tratado mediante procedimiento ADC. Se pueden observar signos claros de OH de
grado III, sin una reducción significativa del movimiento de la prótesis en flexión
y extensión a los cinco años de seguimiento: (A) radiografía frontal; (B) radiografía lateral en flexión; (C) radiografía lateral en extensión.
Fig. 2 Tomografías computarizadas (TCs) de OH de grado III (caso clínico anterior): (A) TC sagital; (B) TC axial; (C) TC tridimensional.
Análisis estadístico
Los análisis de datos se realizaron en los programas Microsoft Office Excel 2016 (Microsoft
Corp., Redmond, WA, EEUU) y Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS
Statistics for Windows, IBM Corp., Armonk, NY, EEUU), versión 21.0. Se adoptó un nivel
de significancia de 0,05 para todas las pruebas. El análisis estadístico se realizó
mediante pruebas t y pruebas de Wilcoxon.
Resultados
Las características de referencia y las puntuaciones de los pacientes se clasificaron
en OH clínicamente relevante y no relevante presente a los cinco años ([Tabla 1]). Estos resultados fueron categorizados para evaluar las tendencias; por lo tanto,
las estadísticas no se ejecutaron con estos datos.
Tabla 1
|
Grupo con OH de bajo grado (n = 56)
|
Grupo con OH de alto grado (n = 22)
|
p
|
|
Edad media (años)
|
39,2 ± 7,3
|
38,6 ± 6,6
|
0,81
|
|
Sexo femenino: n (%)
|
11 (19,6%)
|
16 (72,2%)
|
0,07
|
|
Altura (cm)
|
173,5 ± 11,3
|
175,5 ± 11,2
|
0,26
|
|
Peso (kg)
|
75,2 ± 10,8
|
79,3 ± 17,4
|
0,08
|
|
Índice de masa corporal*
|
25,4 ± 2,5
|
25,7 ± 3,8
|
0,74
|
|
Índice de discapacidad cervical
|
17,9
|
19,9
|
0,17
|
|
Escala visual analógica para dolor del cuello
|
19,2
|
21,1
|
0,37
|
|
Escala visual analógica para dolor del brazo
|
15,4
|
16,9
|
0,44
|
|
PCF del SF-12
|
46,8
|
45,3
|
0,27
|
|
PCM del SF-12
|
50,5
|
50,2
|
0,96
|
|
Operación en el nivel C5-C6: n (%)
|
16 (28,5%)
|
12 (54,5%)
|
0,19
|
En 49 (38,5%) segmentos tratados, no se detectó OH. Las osificaciones de grado 1 estuvieron
presentes en 11 (8,6%) niveles. Un total de 45 (35,4%) segmentos mostraron OH de grado
2. Las OHs que llevaron a restricciones del rango de movimiento estuvieron presentes
en 13 (10,2%) casos. Cinco años después de la operación, solamente había 9 (7,0%)
pacientes con osificaciones de grado 4 en el grupo con prótesis de disco artificial
M6-C.
La osificación localizada anteriormente fue más frecuente que la de localización posterior,
pero se debe considerar la dificultad en la detección de la osificación posterior
mediante radiografías simples. La distribución de los diferentes grados de OH según
el tipo de prótesis se muestra en la [Tabla 2].
Tabla 2
|
Grado 1
|
Grado 2
|
Grado 3
|
Grado 4
|
|
Activ C
|
5 (3,9%)
|
27 (21,3%)
|
8 (6,3%)
|
7 (5,5%)
|
|
M6-C
|
6 (4,7%)
|
18 (14,1%)
|
5 (3,9%)
|
2 (1,5%)
|
|
Todas las prótesis
|
11 (8,6%)
|
45 (35,4%)
|
13 (10,2%)
|
9 (7,0%)
|
En el análisis de la supervivencia tras la ocurrencia de OH, la mediana de los pacientes
fue de 28,3 ± 5,6 meses. El grupo con prótesis de disco artificial Activ C tuvo una
supervivencia estadísticamente más larga (49,5 ± 7,8 meses) que el grupo con disco
M6-C (p = 0,003) ([Fig. 3]).
Fig. 3 Análisis de supervivencia tras la ocurrencia de OH: (A) – la mediana de los pacientes fue de 28,3 ± 5,6 meses; (B) el grupo con prótesis de disco artificial Activ C tuvo una supervivencia estadísticamente
más larga (49,5 ± 7,8 meses) que el grupo con prótesis M6-C (p = 0,003).
Discusión
Es de conocimiento común que la OH es una complicación posoperatoria inevitable después
del procedimiento de ADC, y puede disminuir el rango de movimiento del segmento operado,
lo que va en contra del objetivo fundamental de implantar un disco artificial.[12]
[13] Estudios previos reportaron varios resultados sobre la ocurrencia de OH. Lee et
al.[14] relataron que el 78,6% de los pacientes presentaron OH en un período de seguimiento
medio de 43,4 meses, pero Leung et al.[15] reportaron un 17,8% en los pacientes estudiados a los 12 meses de seguimiento. En
el estudio realizado por Yang et al.,[16] la prevalencia fue de hasta un 90%, pero sus resultados se basaron en un seguimiento
de 30 años. En la presente investigación, sólo el 38,5% de los pacientes no mostraron
signos de OH después de la ADC. Existe la hipótesis de que la OH no es un fenómeno
estático, sino un fenómeno dinámico y progresivo, que se ve afectado por el medio
ambiente.[17] De ser así, una duración diferente del seguimiento definitivamente afectaría los
resultados finales.
Los factores asociados con la ocurrencia de OH no se han aclarado. Nunley et al.[18] mostraron que las razones de probabilidades indicaron que la visita de seguimiento,
el sexo masculino, yel puntaje preoperatorio en la EVA para el dolor de cuello están
relacionados con el desarrollo de OH, mientras que los cocientes de riesgo indicaron
el sexo masculino, la obesidad, la cobertura de la placa terminal, los niveles tratados,
y el puntaje preoperatorio en la EVA para el dolor de cuello. Yi et al.[19] encontraron diferencias en la ocurrencia de OH según los distintos tipos de prótesis.
El uso del Bryan Disc, que es la prótesis menos costreñida, mostró una incidencia
significativamente menor de ocurrencia de OH en comparación con otras prótesis. Los
autores[19] propusieron que las diferencias en el diseño, las propiedades biomecánicas, y el
componente específico de articulación de la placa terminal de la prótesis podrían
contribuir a la formación de OH. En el presente estudio, la prótesis M6-C también
mostró una incidencia significativamente menor de ocurrencia de OH en comparación
con el disco artificial Activ C. Park et al.[20] descubrieron que la técnica quirúrgica de ADC influyó en el desarrollo de OH. En
este estudio, dos cirujanos de columna realizaron todos los procedimientos de ADC.
Sin embargo, tenían diferentes técnicas para recortar las placas terminales. Un cirujano
de columna usó una fresa de bola estriada, mientras que el otro usó una fresa tipo
diamante. El estudio mostró que el uso de fresa de bola estriada resultó en una tasa
significativamente mayor de OH.
Se han discutido varios otros posibles factores causales con respecto a la OH, como
no tratar a los pacientes con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) después de
diferentes procedimientos quirúrgicos. El uso de AINEs para prevenir la OH después
de un reemplazo total de cadera se reportó anteriormente.[21] Los protocolos de estudio de ensayos clínicos para ADC realizados por la Administración
de Alimentos y Medicamentos de los EEUU (Food and Drug Administration, FDA, en inglés)
incluyeron el uso perioperatorio de AINEs en un intento de prevenir la ocurrencia
de OH. Un estudio[22] ha descrito una tendencia hacia la disminución de la formación de OH en pacientes
que usaron AINEs después de ADC en comparación con aquellos que no lo hicieron, pero
la diferencia no fue estadísticamente significativa. Los AINEs no se usaron de forma
rutinaria en la presente investigación, y estudios adicionales deben evaluar el papel
de los AINEs en el desarrollo de OH tras СDA.
Otros factores predisponentes que se han discutido son la edad y el sexo. Anteriormente,
se había informado que el sexo masculino se correlacionaba con la formación de OH,[23] y podría ser un factor contribuyente con respecto a la diferencia observada en la
ocurrenciaen comparación con otros informes. Sin embargo, la proporción actual hombre/mujer
no fue muy diferente de la de los otros estudios. No hubo relación entre las OHs de
alto y bajo grado y la edad o el sexo en el presente estudio.
Limitaciones
Las limitaciones de este estudio son que sólo se investigaron dos tipos de discos
artificiales, y que la población de pacientes era relativamente pequeña. Además, la
determinación de OH fue uniformada sólo por la clasificación de McAfee et al.10
Conclusión
En el presente estudio, el 61,4% de los pacientes presentaron OH en un período de
seguimiento medio de 58,4 meses. En el análisis de supervivencia tras la ocurrencia
de OH, la mediana de los pacientes fue de 28,3 ± 5,6. El grupo con prótesis de disco
artificial Activ C tuvo una supervivencia estadísticamente más larga (49,5 ± 7,8 meses)
que el grupo con disco M6-C. Esta información es útil para permitir que los cirujanos
y los pacientes comprendan mejor la OH durante el seguimiento. Se necesitan ensayos
controlados aleatorios con un seguimiento aún más prolongado para obtener respuestas
más definitivas sobre la ocurrencia de OH, los factores asociados con su surgimiento,
y su impacto en la movilidad, así como en el resultado clínico.
