Die chronische Herzinsuffizienz (HI) ist eine invalidisierende und prognoselimitierende
Erkrankung mit hoher Prävalenz.
Im Rahmen der aktuell geltenden Leitlinien wird die chronische Herzinsuffizienz definiert
als ein klinisches Syndrom, bei dem Patienten typische Symptome (z. B. Luftnot, Knöchelödeme
und Müdigkeit) und Zeichen (z. B. erhöhter Jugularvenenpuls, Rasselgeräusche über
der Lunge, Verlagerung des Herzspitzenstoßes) aufweisen, die aus einer Störung der
kardialen Struktur oder Funktion resultieren. Grundsätzlich kann sowohl der linke
als auch der rechte Ventrikel betroffen sein. Die Herzinsuffizienz mit linksventrikulärer
Dysfunktion wird in eine Form mit reduzierter Ejektionsfraktion (heart failure with
reduced ejection fraction, kurz „HF-REF“ oder systolische Herzinsuffizienz) und eine
Form mit erhaltener Ejektionsfraktion (heart failure with preserved ejection fraction,
kurz „HF-PEF“ oder diastolische Herzinsuffizienz) eingeteilt. Während für die systolische
Herzinsuffizienz klare Behandlungsalgorithmen auf der Basis kontrollierter randomisierter
Studien existieren, ist die Therapie der diastolischen Herzinsuffizienz vielfach noch
unbefriedigend.
Die akute Herzinsuffizienz (AHF) bezeichnet ein rasches Einsetzen oder eine rasche
Exazerbation von Symptomen und Zeichen der Herzinsuffizienz und ist eine lebensbedrohliche
Situation. In den meisten Fällen entwickelt sich die AHF auf Basis einer Verschlechterung
einer zuvor diagnostizierten Herzinsuffizienz.
Im Folgenden wird in erster Linie auf die chronische systolische Herzinsuffizienz
des linken Ventrikels eingegangen.
Die zugrunde liegenden Ursachen sind vielfältig, an oberster Stelle stehen die arterielle
Hypertonie, koronare Herzerkrankung, Klappenvitien und Myocarditiden.
Die Basisdiagnostik umfasst die transthorakale Echokardiografie zur Darstellung der
kardialen Struktur und Funktion, ein 12-Kanal-EKG sowie laborchemische Tests. Die
Bestimmung der natriuretischen Peptide (z. B. BNP, NT-proBNP) sollte in Erwägung
gezogen werden, um alternative Ursachen der Dyspnoe zu erkennen (falls der Blutwert
unter dem Cut-off-Wert liegt, ist eine Herzinsuffizienz sehr unwahrscheinlich) und
um prognostische Information zu erhalten (McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012; 33:
1787–1847).
Das Thoraxübersichtröntgen ist ein essenzieller Bestandteil der Diagnostik und erlaubt
die Darstellung von Kardiomegalie, pulmonaler Stauung und Pleuraergüssen.
Nach einer Device-Therapie ist das Erkennen von Schrittmacheraggregaten, -sonden,
die Sondenlagekontrolle sowie der Ausschluss möglicher Komplikationen ein wesentlicher
Bestandteil in der Befundung von Thorax-Röntgenaufnahmen.
Nachfolgend werden nicht medikamentöse Therapieoptionen bei der chronischen systolischen
Linksherzinsuffizienz dargestellt und die entsprechenden Befunde im Thoraxröntgen
beschrieben.
Nicht medikamentöse Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz
Bei unzureichendem Ansprechen auf die optimierte medikamentöse Therapie existieren
für ausgewählte Patientenkollektive mit chronischer HI nicht medikamentöse Therapieoptionen,
wie zum Beispiel spezielle Herzschrittmachersysteme, interventionelle Verfahren zur
Behandlung der sekundären Mitralinsuffizienz, mechanische Kreislaufunterstützungssysteme
oder als ultima ratio die Herztransplantation.
Implantierbare Cardioverter / Defibrillator – ICD ([Abb. 1 ])
Ein ICD ist bei ausgewählten Patienten zur Prävention des plötzlichen Herztods
aufgrund maligner Herzrhythmusstörungen indiziert. Es handelt sich um ein spezielles
Schrittmachersystem zur permanenten Überwachung des Herzrhythmus. Bei malignen Arrhythmien
existieren verschiedene Möglichkeiten der Behandlung über die Abgabe elektrischer
Impulse an den Herzmuskel. Bei unmittelbar lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen (z. B.
Kammerflimmern) wird zu deren Beendigung ein Schock verabreicht (N Engl J Med 1997;
337: 1576–1583).
Abb. 1 Projektionsradiografie des Thorax (RÖ-Thorax) pa und seitlich: Normal großes Herz
mit korrekter Lageprojektion des Aggregates (ICD-Generator sog. „hot-can“ wirkt als
aktive Elektrode) und der Schockwendeln auf die Vena cava superior (einfacher Pfeil)
und den rechten Ventrikel (Doppelpfeil) (a und b ). Transversale CT-MIP-Rekonstruktion zur Darstellung der Sonde im rechten Ventrikel
(c ).
Kardiale Resynchronisationstherapie – CRT ([Abb. 2 ])
Bei Patienten mit chronischer schwerer HI, die trotz optimierter, medikamentöser Therapie
symptomatisch sind, lässt sich häufig eine interventrikuläre Asynchronie diagnostizieren.
Die CRT hat die Resynchronisation der Kammerkontraktion durch biventrikuläre Stimulation
bei ventrikulärer Erregungsausbreitungsstörung zum Ziel und dient der Wiederherstellung
eines ökonomischen Pumpvorgangs. Am meisten profitieren Patienten mit Sinusrhythmus
und klassischer Linksschenkelblockmorphologie. (Moss AJ et. al. N Engl J Med 2009;361:1329–38)
Abb. 2 RÖ-Thorax p. a. und seitlich: CRT System von rechts implantiert mit typischer Lageprojektion
der 3 Sonden. Sonden im rechten Vorhof / rechten Herzohr (einfacher Pfeil) und im
rechten Ventrikel (Doppelpfeil) stimulieren die rechten Herzhöhlen. Eine 3. Sonde
welche über den Sinus coronarius in einer ventrikulären Vene platziert wird (dreifacher
Pfeil) stimuliert die linksventrikuläre Seitenwand und erlaubt eine synchronisierte
Ventrikelkontraktion und einen ökonomischen Pumpvorgang. Das distale Ende der linksventrikulären
Sonde sollte für einen optimalen Therapieerfolg basal oder midventrikulär liegen.
Katheterinterventionelle Behandlung der funktionellen Mitralinsuffizienz (MI)
Die funktionelle MI bei dilatativer CMP resultiert aus einer Klappenringerweiterung
und einer Papillarmuskeldislokation infolge einer veränderten Ventrikelgeometrie.
Die Klappe selbst ist strukturell intakt. In den letzten Jahren wurden mehrere Techniken
zur katheterinterventionellen Behandlung der MI entwickelt.
Das einzige interventionelle Verfahren, das heute den Sprung in die klinische Routine
geschafft hat, ist die MitraClip® -Implantation ([Abb. 3 a-c ]), bei der in Anlehnung an das chirurgische Rekonstruktionsverfahren nach Alfieri
eine Reduktion des Insuffizienzjets durch eine Brückenbildung zwischen posteriorem
und anteriorem Mitralsegel erreicht wird (Feldman T et al. J Am Coll Cardiol 2009;
54: 686–694). In manchen Fällen kann es erforderlich sein, 2 oder 3 Clips zu implantieren,
um das Ergebnis zu verbessern.
Im Thoraxröntgen stellt sich der MitraClip® als kleiner tubulärer Fremdkörper im Herzschatten dar, der in Unkenntnis der Anamnese
leicht übersehen bzw. falsch interpretiert werden kann ([Abb. 3 d–f ]).
Abb. 3 MitraClip® vor der Implantation (a ). Der Clip wird kathetertechnisch transvenös via einer transseptalen Punktion in
den linken Vorhof eingeführt (b ). Im nächsten Schritt werden das posteriore und anteriore Mitralsegel in der Mitte
miteinander verbunden. Dabei wird ein sog. double-orifice in der Mitralklappe kreiert,
was zu einer Reduktion der Mitralinsuffizienz führt (c ) (Bildquelle: a–c gedruckt mit Genehmigung von Abbott Vascular). RÖ-Thorax p. a.
und seitlich eines 73-jährigen Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie, hämodynamisch
relevanter funktioneller Mitralinsuffizienz und Kontraindikation zur operativen Mitralklappenrekonstruktion,
nach Einbringen eines MitraClip® , Clip als diskreter Befund (langer Pfeil) (d, e ). Detailansicht: MitraClip® (langer Pfeil) und zusätzlich erkennbare Coronarstents (kurze Pfeile) (f ).
Mechanische Herzunterstützungssysteme, Herztransplantation (HTX)
Die orthotope Herztransplantation ([Abb. 4 ]) ist der Goldstandard für Patienten mit terminaler HI.
Im Jahr 2014 warteten laut Eurotransplant 57 Österreicher und 858 Deutsche auf ein
Spenderherz. Die Wartezeit beträgt zwischen 6 und 12 Monaten. Aufgrund des Mangels
an Spenderherzen gewinnen mechanische Herzunterstützungssysteme zunehmend an Bedeutung.
Die mechanische Kreislaufunterstützung durch implantierbare „ventricular assist devices“
(VAD) ist mittlerweile eine etablierte Therapieoption für Patienten mit terminaler
HI, die der rein medikamentösen Therapie überlegen ist und die 2- bis 3-Jahres-Überlebensrate
verbessert (Slaughter MS et al. N Engl J Med 2009; 361: 2241–2251).
Abb. 4 Patient mit terminaler Herzinsuffizienz; CRT-System von links implantiert und alte,
belassene Sonden rechts (kurze Pfeile) es besteht ein Zustand nach Klappenersatz (langer
Pfeil) (a ). Selbiger Patient nach orthotoper Herztransplantation mit abgeschnittenen und nicht
entfernbaren, epithelialisierten Sondenresten (b ).
Die ESC Heart Failure Guidelines sehen VAD als Überbrückungsmaßnahme bis zur Transplantion
(Bridge to Transplant), zur Erholung des Herzmuskels z. B. bei fulminanter Myokarditis
(bridge to recovery), oder als endgültige Therapieoption bei Patienten mit Kontraindikationen
für eine Transplantation (Destination-Therapie) vor. Während früher pulsatile Pumpen
mit großen extrakorporalen Apparaturen Verwendung fanden, sind neuere Rotationspumpensysteme
deutlich kleiner, haben eine geringere Komplikationsrate und erlauben eine höhere
Lebensqualität.
Neben den gängigen linksventrikulären Unterstützungssystemen (LVAD) sind auch rechtsventrikuläre
und biventrikuläre Unterstüzungssysteme (RVAD und BiVAD) im Einsatz. Insbesondere
die Continuous-flow LVAD-Systeme der 2. und 3. Generation sollten erkannt werden.
Das Funktionsprinzip der beiden dargestellten LVAD-Typen ist ähnlich. Eine Inflow-Kanüle
ragt in den linken Ventrikel, eine Pumpe befördert das Blut über die Outflow-Kanüle
in die Aorta Ascendens. Bei beiden gezeigten Systemen verbindet ein Kabel, die sogenannte
„Driveline“, die Pumpe mit der extrakorporal gelegenen Steuerkontrolleinheit, welche
an einem Gürtel getragen wird. Die Steuereinheit ist mit ebenfalls extrakroporal gelegenen
Batterien verbunden ([Abb. 5 ]).
Abb. 5 Heart Mate II® Thoratec (a–c ): Die Pumpe wird supra- oder infradiaphragmal implantiert. Die „Driveline“ (langer
Pfeil in a u. c ) verbindet die Pumpe mit der extrakorporalen Steuerkontrolleinheit und mit 2 Batterien
(a ). Detailschema, Schnitt der Rotationspumpe (b ) (Bildquelle: a/b gedruckt mit Genehmigung der Thoratec Corporation). RÖ-Thorax mit
Heart Mate II® Thoratec und ICD / CRT-System, Inflow-Kanüle im linken Apex (Pfeilspitze), „Driveline“
(langer Pfeil) (c ).HeartWare Ventricular Assist System (d–f ): Kleine Pumpe, fixiert an der linken Herzspitze, innerhalb des Herzbeutels. „Driveline“
wie oben beschrieben (d, e ) (Bildquelle: d/e gedruckt mit Genehmigung von HeartWare® inc.) RÖ mit HeartWare® Ventricular Assist System und ICD / CRT-System, Inflow-Kanüle im linken Apex (Doppelpfeil),
„Driveline“ (langer Pfeil) (f ).
Mittlerweile nur mehr als Rarität sind sogenannte Huckepackherzen nach heterotoper
Herztransplantation zu sehen ([Abb. 6 ]). Bei dieser Methode wird das Empfängerherz zur Unterstützung des Spenderherzens
im Körper belassen. Bei Empfängern mit erhöhter Resistance im Lungenkreislauf im Rahmen
einer pulmonalarteriellen Hypertonie war das Outcome nach heterotoper Transplantation
besser verglichen mit Patienten nach orthotoper Herztransplantation (Nakatani T et
al. J Heart Transplant 1989; 8: 40–47). Als „bridge to candidacy“ zur Senkung eines
erhöhten pulmonalarteriellen Drucks werden aber heute LVAD-Systeme bevorzugt.
Abb. 6 Patient nach heterotoper Herztransplantation. RÖ-Thorax p. a. mit Schrittmachersonden
in beiden Vorhöfen um eine Synchronie beider Herzen zu erreichen (a ), Schema (Zeichnung: Dr. Thomas Meissnitzer) (b ).
Aufgrund der rasanten Entwicklung und der zunehmenden Verbreitung der nicht medikamentösen
Therapiemodalitäten auf dem Gebiet der Herzinsuffizienz ist deren Kenntnis auch für
den Radiologen essenziell. Neben dem Beschreiben organischer Pathologien gewinnt das
Erkennen der Devices in der täglichen Routine des Radiologen immer mehr an Bedeutung.
