Unerfüllter Kinderwunsch aus gynäkologisch-psychosomatischer Perspektive

Einleitung

Der Wunsch nach Gründung einer Familie, Zeugung und Empfängnis eines Kindes sowie Schwangerschaft und Geburt sind primär natürlich. Eine ungewollte Kinderlosigkeit bedeutet für viele Paare eine schwere und belastende Lebenssituation. Zahlreiche Betroffene nehmen daher medizinische Hilfe in Anspruch, um einerseits die Ursachen der Kinderlosigkeit zu ergründen und andererseits mittels der vielfältigen Möglichkeiten der modernen Medizin ein Kind bekommen zu können.

Dieser Weg verläuft meist nicht geradlinig, sondern ist mit Entbehrungen, psychischen Belastungen und Strapazen für die zunächst kinderlosen Frauen und Männer bzw. das Paar verbunden. Besonders, wenn trotz aufwendiger, hochmoderner Kinderwunschtherapie kein Kind zur Welt gebracht wird, ist mit psychischen Störungen zu rechnen [1]. Die 2014 publizierte Leitlinie „Psychosomatische Diagnostik und Therapie bei Fertilitätsstörungen“ nimmt darauf ausführlich Bezug und schildert, welche psychischen Störungen auftreten können und welche Konsequenzen sich daraus neben der organmedizinischen Behandlung für die psychosomatische Beratung und Mitbehandlung ergeben [2].

Im folgenden Artikel möchten wir praxisrelevant darstellen, welche Herausforderungen sich in konkreten Behandlungssituationen für die behandelnden (organmedizinisch, psychosomatisch bzw. psychiatrisch tätigen) Ärzte und Psychologen ergeben und wie diese interdisziplinär zum Wohle der Betroffenen gemeistert werden können. Wir präsentieren hierzu anonymisierte Kasuistiken, die aus der gynäkologisch-psychosomatischen Ambulanz der Medizinischen Hochschule Hannover stammen.

Sterilität und Infertilität

Definition

Sterilität wird als Ausbleiben einer Schwangerschaft trotz regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs innerhalb eines Zeitraums von einem Jahr definiert [3]. Bei Infertilität tritt eine Schwangerschaft zwar ein, die betroffene Frau kann das Kind aber nicht bis zur Lebensfähigkeit austragen, d. h. es kommt zur Fehlgeburt oder zum intrauterinen Fruchttod.

Weltweit leiden 3,5–16,7 % der Paare im reproduktionsfähigen Alter unter ungewollter Kinderlosigkeit [2], [4].

Ursachen

Die Ursachen der Kinderlosigkeit sind vielfältig, eine eindeutige Trennung der weiblichen und männlichen Sterilitätsursachen ist nicht immer möglich [4].

Weibliche Ursachen. Sie betreffen in ca. 40–50 % die Frau allein. Hierzu zählen ovarielle Pathologien wie Eizellreifungsstörungen, häufig eileiterbedingte Pathologien (meist Folge von Infektionen oder Voroperationen im kleinen Becken) und Gebärmutteranomalien wie Myomknoten oder intrauterine Adhäsionen [5]. Als weitere Sterilitätsursachen sind Gebärmutterhalspathologien wie Stenosen nach Konisationen oder Infektionen an der Zervix zu nennen sowie Endometriose, extragenitale Pathologien wie Schilddrüsenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus, Über- und Untergewicht oder gesundheitsschädliches Verhalten wie Nikotin- und Alkoholabusus.

Aufgrund psychischer Störungen können hormonelle oder sexuelle Störungen auftreten, die die Umsetzung des Kinderwunsches beeinträchtigen oder verhindern. Hormonelle Störungen können sich z. B. in Form einer Amenorrhö bei Anorexie bemerkbar machen.

Männliche Ursachen. In ca. 30 % liegen rein männliche Sterilitätsursachen vor. Hierbei ist die Samenqualität des Mannes betreffend der Anzahl, Beweglichkeit und Morphologie der Spermien eingeschränkt. Ursachen hierfür können Fehlbildungen, Varikozelen, Infektionen und Hormonstörungen sein. Funktionelle Sterilitätsursachen des Mannes wie Erektions- oder Orgasmusstörungen sind überwiegend psychischer Genese.

Ursachen bei beiden Partnern. In ca. 10–15 % treten die Fruchtbarkeit negativ beeinträchtigende Faktoren bei beiden Partnern auf.

Weitere Ursachen. Eine besondere Gruppe von sterilen Paaren ist in ca. 10–15 % diejenige mit idiopathischer Sterilität; hierbei handelt es sich um die ungeklärte Kinderlosigkeit, bei der keine organischen bzw. psychischen Gründe für das Ausbleiben der Schwangerschaft eruiert werden können [6]. Von einer verhaltensbedingten Fruchtbarkeitsstörung wird gesprochen, wenn ein Paar trotz Kinderwunsch und ärztlicher bzw. psychologischer Aufklärung weiter fertilitätsschädigendes Verhalten wie gestörtes Essverhalten, Genuss- und Arzneimittelmissbrauch usw. praktiziert bzw. die Schwangerschaftschancen nicht nutzt, indem am Konzeptionsoptimum kein Geschlechtsverkehr ausgeübt wird [2].

Altersabhängig abnehmende Konzeptionsfähigkeit der Frau

Die Konzeptionsfähigkeit der Frau nimmt bereits nach dem 25. Lebensjahr ab [7], [8]. Die Anzahl an antralen, in der frühen Entwicklungsphase befindlichen Follikeln, die sich zu einer befruchtungsfähigen Eizelle entwickeln können, nimmt mit zunehmendem Alter kontinuierlich ab. Ist die Eizellreserve aufgebraucht, tritt die Menopause, die letzte vom Eierstock gesteuerte Menstruationsblutung ein. Das durchschnittliche Menopausenalter liegt in Deutschland bei ca. 48,5 Jahren [4]. Anschließend ist eine Schwangerschaft per via naturalis nicht mehr möglich. Auch wenn die Fertilität bei Männern über 40 Jahren abnimmt, können sie prinzipiell noch in höherem Lebensalter Kinder zeugen [9].

Das durchschnittliche Alter der Frau bei Geburt des 1. Kindes hat sich im Lauf der letzten Jahrzehnte aus Gründen längerer Ausbildungszeiten, Berufstätigkeit, sozioökonomischer Faktoren, späterer Entscheidung für Partnerschaft und weiterhin noch nicht ausreichenden Angeboten an Kinderbetreuungseinrichtungen immer weiter nach hinten verschoben und ist zum Teil mit für eine Sterilität verantwortlich [4], [10]. Im Jahr 2012 lag das Alter der Frau bei Geburt des 1. Kindes bei 29,2 Jahren, in den 1960er-Jahren bei rund 25 Jahren. Insbesondere in Westdeutschland zeigte sich 2009 ein Zusammenhang zwischen Kinderlosigkeit und höherem Bildungsstand der Frau [11].

„Social Freezing“

Wenngleich der Sterilitätsfaktor „Alter“ von vielen Menschen unterschätzt wird [12]–[14], hat in den letzten Jahren das Interesse am „Social Freezing“ zugenommen. Frauen, die in jüngeren Jahren noch keine Familie gründen wollen, keinen Partner haben und sich aber der altersbedingten abnehmenden Fruchtbarkeit bewusst sind, lassen unbefruchtete Eizellen nach hormoneller Stimulation operativ entnehmen und für spätere Kinderwunschtherapien (künstliche Befruchtungen) kryokonservieren. Bei fertilitätsmindernden Erkrankungen wie einer vorzeitigen Ovarialerschöpfung oder Endometriose kann eine Fertilitätsreserve angelegt werden.

Die Erfolgsaussichten hinsichtlich späterer Schwangerschaften hängen erheblich vom Alter der Frau zum Zeitpunkt der Entnahme, von der Zahl gewonnener Eizellen und der Erfahrung der behandelnden Ärzte und Biologen ab. Die Vitrifikation, eine neue Einfriertechnik, ermöglicht die Kryokonservierung der ansonsten sehr empfindlichen unbefruchteten Eizellen mit hohen Überlebensraten. In spezialisierten Zentren werden Schwangerschaftsraten erzielt, die mit den Ergebnissen künstlicher Befruchtungen im „frischen“ System ohne Kryokonservierung vergleichbar sind [15].

Tipp für die Praxis

Bei der Option Kryokonservierung zum Zweck einer späteren Schwangerschaft ist jedoch zu beachten, dass Schwangere über 40 Jahre ein höheres Risiko für die Entstehung von Schwangerschaftsdiabetes und Präeklampsie haben [16].

Die Vor- und Nachteile des „Social Freezings“ werden derzeit weltweit – sowohl von Medizinern als auch von Ethikern, Philosophen und Angehörigen anderer Professionen – sehr kontrovers diskutiert [16].

Vorteile. Als größter Vorteil kann gesehen werden, dass Frauen zu einem späteren Zeitpunkt als vom biologischen Alter her möglich schwanger werden können. Dies macht sie sowohl unabhängiger vom altersbedingten Rückgang der Furchtbarkeit als auch ggf. vom aktuellen „Partnerschaftsstatus“.

Nachteile. Als Nachteil kann benannt werden, dass gesunde Frauen primär nicht notwendige medizinische Behandlungen mit Komplikationsmöglichkeiten durchführen lassen. Es bleibt zu bedenken, dass soziale Probleme, die eine Schwangerschaft in jüngeren Jahren unmöglich machen, durch das „Social Freezing“ nicht unbedingt gelöst, sondern womöglich nur verschoben werden [16]. Zu diskutieren ist ferner, ob Frauen aus dem beruflichen Umfeld nicht sogar unter Druck gesetzt werden, ihre Lebensplanung bzw. den Kinderwunsch auf ihr Erwerbsleben abzustimmen.

Neue Technologien können auch zu Abhängigkeiten führen.

In einem Artikel der TAZ vom April 2015 kritisiert der Arzt und Philosoph Urban Wiesing das Angebot einiger großer Unternehmen wie Facebook und Apple, ihren Mitarbeiterinnen die Kosten für das Einfrieren von Eizellen zu erstatten. Auf „tückisch normative Weise“ würden 2 Lebensbereiche vermischt, die eigentlich getrennt seien: Familien- und Berufsleben [17].

Fertilitätserhalt bei Krebserkrankungen

Eine spezielle Situation hinsichtlich einer möglichen Fertilitätsreduktion entsteht bei Frauen und Männern, die sich noch vor der Familiengründung aufgrund einer Krebserkrankung chemo- oder strahlentherapeutischen Maßnahmen unterziehen müssen. Hierbei kann es in Abhängigkeit von Art, Dosis und Dauer der Chemotherapie bzw. Bestrahlung zu einer partiellen oder kompletten Eierstockerschöpfung bzw. zum Ausbleiben der Spermienreifung kommen.

2006 wurde das Netzwerk FertiPROTEKT gegründet (www.fertiprotekt.de), das Betroffene vor Beginn der Therapie über Möglichkeiten der Fertilitätsprotektion berät. Hierzu zählen Kryokonservierungen (Einfrieren in flüssigem Stickstoff) von Spermien und Hodengewebe aufseiten des Mannes. Bei Frauen können unbefruchtete oder befruchtete Eizellen (nach Durchführung einer künstlichen Befruchtung im Reagenzglas wie der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion [ICSI]) und Ovargewebe eingefroren werden. Darüber hinaus können die Ovarien operativ aus dem Strahlenfeld heraus luxiert werden oder mittels GnRH-Analoga die Vulnerabilität der Ovarien reduziert werden [18].

Jungen Frauen muss nach lokal begrenzter Brustkrebserkrankung nicht primär von einer Schwangerschaft abgeraten werden, da die Schwangerschaft keinen negativen Einfluss auf die Prognose des weiteren Erkrankungsverlaufs zu haben scheint. Teilweise zeigt sich sogar eine höhere Überlebensrate bei den Frauen, die nach abgeschlossener onkologischer Therapie ein Kind bekommen haben.

Tipp für die Praxis

Eine Schwangerschaft sollte frühestens 2 Jahre nach der Erkrankung angestrebt und die individuelle Situation mit den behandelnden Onkologen/Senologen besprochen werden [21].

Eine Schwangerschaft während einer Krebserkrankung, das Auftreten einer Krebserkrankung im Wochenbett oder ein Kinderwunsch nach überstandener Krebstherapie stellen hohe und spezifische Herausforderungen an die Medizin dar. Das Setting einer Universitätsklinik mit allen Fachdisziplinen vor Ort ist ideal, um spezifische individuelle Risiken sowie auch den psychosozialen und psychosomatischen, ggf. auch psychiatrischen Behandlungsbedarf zu berücksichtigen und entsprechend reagieren zu können.

Tipp für die Praxis

Gute interdisziplinäre Absprachen machen es möglich, für die betreffende Patientin ein individuell abgestimmtes Behandlungskonzept zu erstellen [22].

Betreuung und Therapie bei Kinderwunsch

Reproduktionsmedizin: therapeutische Möglichkeiten bei Sterilität

Vonseiten der Frau. Bei ovarbedingter Sterilität bzw. hormonellen Störungen kommen medikamentöse Strategien wie z. B. hormonelle Stimulationstherapien mit Geschlechtsverkehr zum Konzeptionsoptimum infrage. Bei uteriner Sterilität oder Endometriose sind meist operative Interventionen notwendig. Bei eileiterbedingter Kinderlosigkeit ist die Realisierung des Kinderwunsches, wenn überhaupt, nur durch aufwendige Therapien wie eileiterrekonstruierende Operationen oder künstliche Befruchtungen außerhalb des Körpers (In-vitro-Fertilisation/IVF) möglich. Die IVF geht mit einer hormonellen Hyperstimulation der Eierstöcke einher. Es reifen mehrere Eizellen heran, die mittels sonografisch gesteuerter vaginaler Punktion entnommen werden. Nach der In-vitro-Kultivierung durch Zusammenbringen von Ei- und Samenzellen bilden sich Embryonen, die nach 2–5 Tagen in die Gebärmutterhöhle transferiert werden. Die Anzahl an Embryonen, die eingesetzt werden dürfen, ist in Deutschland nach dem 1991 verabschiedeten Embryonenschutzgesetz auf maximal 3 pro Therapiezyklus begrenzt.

Überzählig befruchtete Eizellen dürfen für spätere Therapien kryokonserviert werden.

Bei wiederholten Fehlgeburten (Infertilität) wird zunächst eine ausgiebige Diagnostik gemäß der Leitlinien durchgeführt (u. a. Gerinnungsdiagnostik, Hysteroskopie, Hormonanalyse). Bei Zervixverschlussinsuffizienz kommt die Durchführung eines totalen Muttermundverschlusses sowie Cerclage infrage.

Vonseiten des Mannes. Ist die Spermienqualität hochgradig eingeschränkt, sind ebenfalls IVF-Therapien in Kombination mit einer intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) indiziert. Bei leicht eingeschränkter Spermienqualität können Samenübertragungen in die Gebärmutter zum Ovulationszeitpunkt (intrauterine Inseminationen) erfolgreich sein. Hierbei – wie auch bei IVF- oder ICSI-Therapien – dürfen in Deutschland Samen des Lebenspartners (homologes System) oder auch Fremdsamen (donogenes/heterologes System) verwendet werden.

Die Verwendung fremder Eizellen (Eizellspende) ist wie auch die Leihmutterschaft in Deutschland gesetzlich untersagt.

Die Durchführung von künstlichen Befruchtungen ist Gynäkologen vorbehalten, welche die Schwerpunktbezeichnung „gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin“ besitzen.

Adoption. Die Adoption als Option zur Familiengründung ist in den letzten Jahren in den Hintergrund getreten, da nur wenig Neugeborene für eine Adoption zur Verfügung stehen. Auf die Besonderheit der Familienbildung nach Gametenspende werden wir später näher eingehen.

Psychosomatische Betreuung

Vor Durchführung einer invasiven Sterilitätsdiagnostik oder -therapie ist neben der nicht invasiven Diagnostik des weiblichen Zyklus und des Samenbefundes des Mannes (Spermiogramm), die durch Gynäkologen, Urologen und Reproduktionsmediziner durchgeführt wird, eine psychosomatische Abklärung und ggf. Behandlung sinnvoll. Dies betrifft v. a. auch Frauen bzw. Paare, die wiederholt Fehlgeburten erlitten haben.

Die psychosomatische Grundversorgung ist in der Weiterbildungsordnung für Frauenärzte integriert. In der Musterrichtlinie der Bundesärztekammer zur Durchführung der assistierten Reproduktion von 2006 ist festgelegt, dass neben medizinischen und humangenetischen Aspekten auch aufgeklärt und beraten werden muss über

• psychische Belastungen unter der Therapie,

• mögliche Auswirkungen auf die Paarbeziehung und die Sexualität,

• mögliche depressive Reaktionen bei Misserfolgen oder die Steigerung des Leidensdrucks bei erfolgloser Behandlung,

• alternative Perspektiven (Adoption, Pflegekind, Verzicht auf Therapie etc.) und

• mögliche psychosoziale Belastungen bei Mehrlingen [23].

Psychosomatische Behandlungen können vor, während und nach einer Kinderwunschbehandlung erfolgen.

Psychosomatische Behandlungen können durch behandelnde Gynäkologen oder die psychosomatisch tätigen Ärzte und Psychologen angeregt und empfohlen werden (Modell Medizinische Hochschule Hannover, Gynäkologische Psychosomatik).

Bedeutsam für ein fruchtbares Leben und eine gute Lebensqualität auch ohne eigene Kinder ist die Entscheidung, anderes im Leben als gleichwertig anzusehen. Nicht selten geht dieser Entscheidung ein Trauerprozess voraus, in dem Gefühle von Wut, Enttäuschung und Neid, aber auch Angst, versagt zu haben, durchlebt und bearbeitet werden, damit sie innerpsychisch integriert werden können. Psychotherapeutische Einzel- oder Paargespräche können diesen Prozess sinnvoll unterstützen, insbesondere bei psychischen Störungen [25].

Spezielle Herausforderungen der Kinderwunschbehandlung

Therapie mit Fremdsamen und Eizellspenden

Spendersamen. Gründe für eine Behandlung mit Spendersamen sind überwiegend männliche Sterilität oder genetische Erkrankungen des Partners.

In Deutschland werden jährlich bis zu 1000 Kinder durch donogene Behandlungen (Insemination oder IVF/ICSI) gezeugt [26].

Eine Behandlung homosexueller oder alleinstehender Frauen ist rechtlich problematisch, da der Samenspender das Risiko einer juristischen Vaterschaft eingeht [27], wohingegen bei heterosexuellen Paaren und Verwendung einer Samenspende der Partner nach Geburt des Kindes zum juristischen Vater wird. In Deutschland führen aufgrund dieser statusrechtlichen Unsicherheiten daher nur wenige Kinderwunschzentren Behandlungen homosexueller bzw. alleinstehender Frauen durch. Eine Vielzahl der Betroffenen lässt eine entsprechende Therapie im Ausland, beispielsweise in Dänemark, durchführen. In Zeiten des Internets ist der Zugang der betroffenen Frauen zu ausländischen Kinderwunschzentren, die sich auf deutschsprachige „Kundschaft“ eingestellt haben, recht einfach geworden. Bei Verwendung von Fremdsamen hat das so gezeugte Kind in Deutschland spätestens mit Vollendung des 18. Lebensjahres das Recht, den biologischen Vater kennenzulernen. In einem aktuellen Urteil des Bundesgerichtshofs vom 28. 1. 2015 (BGH Az: XII ZR 201/13) wurde 2 Minderjährigen das Recht zugesprochen, Auskunft über ihren biologischen Vater zu erhalten.

Die donogene Therapie kann mit psychischen Belastungen aufseiten des Elternpaares, des Kindes und des Samenspenders verbunden sein.

Tipp für die Praxis

Bei Verwendung von Fremdsamen ist eine umfassende psychosomatische Beratung vor Durchführung der Intervention ratsam und notwendig.

Häufig wird die Frage der Potenz thematisiert und die Aufgabe der Männer ist es, zu antizipieren, nicht der leibliche Vater zu sein.

Die körperliche und psychische Entwicklung der mittels donogener Insemination gezeugten Kinder in heterosexuellen Beziehungen ist unauffällig und die Beziehung zu ihren Eltern stabil [28], [29]. Es zeigt sich, dass eine frühzeitige Aufklärung ab etwa dem Kindergarten- oder Grundschulalter sowohl für die Kinder als auch für die Eltern mit geringer bis keiner Belastung verbunden zu sein scheint [28], [30].

Bezüglich der Entwicklung der in lesbischen Beziehungen geborenen Kinder gibt es leider nur wenige Daten. Insgesamt wird die psychologische und soziale Entwicklung der Kinder als unauffällig beschrieben, ebenso die psychosexuelle Entwicklung [31], [32]. Die Kinder zeigen darüber hinaus ein breiteres, geschlechtsunabhängigeres Verhaltensmuster als Kinder aus heterosexuellen Beziehungen [33].

Alleinstehende Frauen mit Kinderwunsch sind in der Regel nicht gewollt alleinstehend, sie haben ein reproduktionsbiologisch fortgeschrittenes Alter erreicht, jedoch keinen passenden Partner zur Familiengründung gefunden [34]. Die Entwicklung der Kinder von alleinstehenden Müttern ist nach Studien von Murray und Golombok in sozialer, emotionaler und kognitiver Hinsicht ebenso gut wie die von Kindern aus heterosexuellen Partnerschaften [35], [36].

Eizellspende. Die aktive Teilnahme an Behandlungen mit donogenen Eizellen (Eizellspende) oder Leihmutterschaften ist Frauenärzten in Deutschland prinzipiell gesetzlich untersagt. Frauen, die z. T. schon im fortgeschrittenen Alter über 45 oder sogar 50 Jahren sind und eine stark reduzierte oder nicht mehr existente Eizellreserve haben, begeben sich daher nicht selten für eine Eizellspende ins Ausland. Exakte Zahlen hierzu existieren nicht, Schätzungen sprechen von bis zu 4200 Behandlungszyklen an deutschen Paaren [37]. Eine reproduktionsmedizinische Behandlung im Ausland kann jedoch mit Problemen verbunden sein, die die Paare vorab bedenken sollten. Hierzu zählen neben Sprachbarrieren auch juristische Vorgaben des Behandlungslandes, die das Auskunftsrecht der Kinder auf biologische Abstammung regeln.

Tipp für die Praxis

Aus geburtshilflicher Sicht ist zu beachten, dass Schwangere nach Eizellspende ein erheblich erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer hypertensiven Schwangerschaftserkrankung (Hypertonus, Prä-/Eklampsie) aufweisen [38].

Psychische Belastungen. Abgesehen von körperlichen Risiken in der Schwangerschaft nehmen Risiken für psychische Störungen zu. Frauen, die sich auf eine Eizellspende einlassen, kommen aufgrund ihres in der Regel fortgeschrittenen Alters oder sogar postmenopausalen Zustands mit dem Kind nach der Geburt leichter in Erschöpfungszustände als jüngere Frauen und haben häufiger depressive Episoden. Ein besonderes Problem besteht auch darin, die befruchtete Eizelle einer fremden Frau in sich auszutragen. Biologisch gesehen ist der Samen des Mannes immer „fremd“, unabhängig davon, ob es sich um den Samen des eigenen Partners oder eines fremden Spenders handelt. Die Eizelle hingegen ist biologisch immer „eigen“. Die psychische/psychosomatische Anpassungsleistung einerseits und daraus resultierend die psychische/psychosomatische Störanfälligkeit andererseits ist im Falle einer Eizellspende ungleich höher [39].

Bisweilen sind bereits antizipierte Ängste bis hin zur tiefen Verunsicherung im Hinblick auf die potenziell mütterliche Identität und die Identitätsentwicklung des Kindes Auslöser für psychische Krisenzustände.

Embryonenspende

Im Gegensatz zur Eizellspende ist eine nicht kommerzielle Weitergabe von Embryonen, die während einer Kinderwunschbehandlung rechtmäßig entstanden und anschließend nicht mehr verwendet werden, erlaubt. Es gibt diesbezüglich weder im Embryonenschutzgesetz noch im Bürgerlichen Gesetzbuch ablehnende Aussagen [40].

Die Embryonenspende ist für Paare gedacht, bei denen jegliche Behandlung mit eigenen Ei- und Samenzellen nicht mehr sinnvoll bzw. möglich ist.

Paare, die imprägnierte Eizellen nicht mehr für sich selbst verwenden, jedoch auch nicht vernichten lassen wollen, können diese nach ausführlicher Beratung freigeben und spenden. Das Spenderpaar verzichtet nach Aufklärung durch den behandelnden Arzt auf die Herausgabe der Daten des nach dem Embryotransfer geborenen Kindes. Die Freigabe erfolgt ohne materielle Gegenleistung. Die Spende erfolgt anonym, für die Einhaltung der Anonymität zwischen Embryonenspenderpaar und Empfängereltern sorgt das Kinderwunschzentrum.

Die Identität der Spendereltern wird bei einem Notariat hinterlegt, da die geborenen Kinder (wie auch bei der Samenspende) das Recht haben, auf Wunsch die Identität der biologischen Eltern zu erfahren. Nach persönlichen Informationen von am Netzwerk Beteiligten sind bereits die ersten Kinder nach Embryonenspende geboren.

Problematik künstlicher Befruchtungen

Erfolgsaussichten in Deutschland. Die Erfolgsaussichten künstlicher Befruchtungen sind über die letzten Jahre nahezu konstant geblieben. Im Jahr 2013 lag die Schwangerschaftsrate pro Embryotransfer bei 54 237 IVF- bzw. ICSI-Therapien bei 30,7 %. Die Geburtenrate (Baby-take-Home-Rate) lag bei rund 22 % [41]. Dies bedeutet, bei aller Freude über eingetretene Schwangerschaften, dass ein Großteil der Paare zunächst mit einer nicht erfolgreichen Therapie umgehen muss.

Einfluss auf die Sexualität. Störungen der Sexualität sind ebenso wie Angst und Depression nach Kinderwunschbehandlung häufig anzutreffen [2], [42]. Es stellt sich die Frage, ob eine Sexualtherapie indiziert ist. Zu berücksichtigen ist dabei, dass Depressionen nicht selten mit Sexualstörungen verbunden sind. In Bezug auf sexuelle Störungen im Zusammenhang von Kinderwunschbehandlung sollte aus Sicht der Autorinnen nach ausführlicher Sexualanamnese empathisch abgewogen werden, ob eine Sexualtherapie notwendig ist oder nicht. Unnötige weitere Eingriffe in die Intimsphäre und die Kompetenzbereiche des Paares sollten insbesondere nach erfolgloser Kinderwunschbehandlung vermieden werden, um das ohnehin dann oft gestörte Körpergefühl und Selbstvertrauen nicht noch weiter zu destabilisieren.

Die Entscheidung für eine Sexualtherapie muss wegen des zusätzlichen Eingriffs in die Intimsphäre sorgfältig abgewogen werden.

Das Paar sollte in seiner Autonomie durch Anknüpfen an vorhandene Ressourcen der Paarbeziehung oder Entwicklung neuer Ressourcen gestärkt werden. Gelingt dies nicht, droht aufgrund geringer Veränderungs- und Anpassungskompetenz des Paares eine Chronifizierung der Störung. In diesem Fall sollte eine sexualmedizinische Abklärung erfolgen und es sollten ggf. (sexual-)therapeutische Schritte eingeleitet werden [43].

Weitere Problembereiche

Probleme künstlicher Befruchtungen liegen (neben physischer und psychischer Belastung v. a. der behandelten Frau) insbesondere in folgenden Bereichen:

• die methodenbedingte hohe Rate an Mehrlingsschwangerschaften mit entsprechenden Komplikationsmöglichkeiten

• Fehlgeburten

• Frühgeburtlichkeit

• eine etwas höhere Rate an kindlichen Fehlbildungen (Odds Ratio 1,28 nach ICSI-Therapien) [44], [45]

Es ist bislang unklar, ob die höhere Rate an fetalen Malformationen auf die Sterilität an sich oder die Anwendung der assistierten Reproduktion zurückzuführen ist [16], [45].

Mehrlingsschwangerschaften. Im Jahr 2013 erwarteten die nach IVF/ICSI schwangeren Frauen in 76,8 % der Fälle einen Einling. Die Zwillings- bzw. Drillingsschwangerschaftsrate lag bei 22,3 bzw. 0,8 % [41]. Zu den Risikofaktoren für den Eintritt einer Mehrlingsschwangerschaft gehören ein eher jüngeres Alter der behandelten Frau sowie die steigende Anzahl der transferierten Embryonen [46].

Langfristige Gesundheitsbeeinträchtigungen und Entwicklungsstörungen beispielsweise durch intrakranielle Hirnblutungen oder bronchopulmonale Dysplasien (neurologisch, mental, sprachlich) sind mit der Zahl der Kinder assoziiert.

Gemini und Drillinge haben im Vergleich zu Einlingen ein 1,7- bis 2,9-faches Risiko, eine langfristige Beeinträchtigung zu entwickeln [47].

Nach einer Mehrlingsgeburt findet die Entwicklung der Eltern-Kind-Beziehung unter erschwerten Bedingungen statt, da die Kinder möglicherweise noch auf einer neonatalen Station behandelt werden müssen und die Belastungen bei der häuslichen Pflege deutlich erhöht sind. Die Risiken einer Mehrlingsgravidität und insbesondere die möglichen kindlichen Gesundheitsbeeinträchtigungen und Entwicklungsstörungen werden von vielen Paaren oft deutlich unterschätzt. Gelegentlich besteht vor Beginn einer Therapie sogar der Wunsch nach einer Zwillingsschwangerschaft (man möchte ohnehin 2 Kinder, das wäre ein „Abwasch“). Insbesondere wiederholte Frustration nach misslungenen Kinderwunschtherapien wirken sich auf die Entscheidung aus, eine höhere Anzahl an Embryonen in die Gebärmutter einsetzen zu lassen oder sogar eine Mehrlingsschwangerschaft zu erhoffen [48], [49].

Vor jeder Therapie muss eine umfangreiche Risikoaufklärung zur Mehrlingsproblematik erfolgen.

Embryoreduktion. Hier sei auf die Sondersituation Embryoreduktion hingewiesen, bei der – im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben – vitale Embryonen mittels Kaliuminjektion getötet werden, um das Risiko von Mehrlingsschwangerschaften zu minimieren. Im Falle einer Entscheidung dafür und gesicherter Rechtslage gemäß § 218 StGB stellt sich jeweils die brisante Frage, welcher Embryo bzw. welche Embryonen der Reduktion zum Opfer fallen sollen. Der „selektive“ Schwangerschaftsabbruch ist nicht nur für das Paar, sondern auch für die behandelnden Ärzte eine besondere Belastung [50].

Spontane „natürliche“ Schwangerschaft. In den Leitlinien [2] ist vermerkt, dass selbst nach Durchführung der ICSI-Methode Schwangerschaften spontan eintreten können. Hintergrund ist, dass ein großer Teil der Paare in Kinderwunschbehandlung subfertil und nicht infertil ist. Die frauenfachärztlichen und psychosomatischen Erfahrungen der Autorinnen und betroffener Frauen sprechen dafür, diesem Phänomen Beachtung zu schenken. Die tägliche Praxis zeigt ebenfalls, dass Frauen durchaus auch dann noch spontan schwanger werden, wenn sie den Kinderwunsch nicht mehr aktiv zu erfüllen versuchen bzw. ihr Lebensglück nicht mehr von der Geburt eines Kindes abhängig gemacht wird und ein neuer Lebensentwurf in ähnlicher Weise attraktiv erscheint. Allerdings ist der Umkehrschluss nicht zulässig, dass sich durch ein gezieltes Sich-Abfinden mit der Kinderlosigkeit Schwangerschaften einstellen.

Psychosomatische Therapie unter Berücksichtigung der Leitlinien

Diagnostik. Angesichts des hohen Leidensdrucks und der psychischen Belastungen bei ungewollter Kinderlosigkeit ist bereits im Vorfeld von Kinderwunschbehandlungen eine psychosomatische Diagnostik sinnvoll. Patientinnen bzw. Paare mit behandlungsbedürftigen psychischen Störungen können frühzeitig erfasst und psychotherapeutischen Interventionen zugeführt werden. Mitunter kann eine ambulante oder (teil-)stationäre Psychotherapie notwendig werden.

Zeitnahe Intervention. Zu bedenken ist, dass psychische Störungen zu jedem Zeitpunkt der Kinderwunschtherapie auftreten können, sodass das Angebot zeitnaher Interventionen wünschenswert ist (Modell MHH, s. Abb. [1]). Insbesondere nach erfolgloser Kinderwunschbehandlung, bei Schwangerschaftsverlusten und/oder zusätzlichen psychosozialen Belastungsfaktoren mit Zusammenbruch der ersehnten Lebensperspektive der Elternschaft ist das Risiko für die Entwicklung psychischer Störungen besonders hoch. Langfristig scheint sich die Lebensqualität nach gelungener Trauerarbeit bei kinderlos gebliebenen Paaren aber wieder zu verbessern [39], [51].

Abb. 1 Modell MHH. Multidirektionale Versorgungsstruktur im „Modell Hannover“ für Kinderwunsch- und psychosomatische Behandlung.

Elemente der Psychotherapie. In den psychotherapeutischen Interventionen sind das Zulassen, Durcharbeiten und Integrieren der häufig assoziierten Gefühle von Angst, Verunsicherung, Enttäuschung, Wut und Neid wesentlich. Vor allem Letzteres wird von den Betroffenen oft sehr schwer ausgehalten. Nicht selten verhindern Schamgefühle gegenüber Paaren mit Kindern das Zulassen von Neid.

Tipp für die Praxis

Wichtig ist im psychotherapeutischen Prozess, dass dem starken Wunsch nach einem Kind Raum gegeben wird.

Der Wunsch nach einem Kind sollte keineswegs ausgeredet oder bagatellisiert werden, selbst dann nicht, wenn keine realistische Hoffnung mehr auf ein Kind besteht. Allerdings sollte nicht suggeriert werden, dass durch psychotherapeutische Interventionen Schwangerschaften induziert werden können. Keinesfalls sollte durch Sätze wie „Lassen Sie los, dann wird sich der Kinderwunsch erfüllen“ zusätzlicher emotionaler Druck aufgebaut werden. Auch sollte man sich umgekehrt als Behandler nicht von dem Wunsch des Paares nach einem Kind unter Druck setzen lassen. Es ist nicht zielführend, die Erwartung zu bestärken, durch eine psychotherapeutische Intervention den Kinderwunsch erfüllbar zu machen.

Suizidalität als Drohung. Es sei auf die brisante therapeutische Situation hingewiesen, dass einer der Partner mit Suizidalität droht im Falle einer fortbestehenden Kinderlosigkeit. Der antizipierte Suizid ist zu verstehen als extremer Ausdruck von Verzweiflung, gleichzeitig zeugt er von hoher Aggressivität sich selbst, dem Partner, dem potenziellen Kind und auch dem Therapeuten gegenüber. Darüber hinaus verhindert eine Suiziddrohung im benannten Kontext, dass der Raum für kreative andere Möglichkeiten des Lebens geöffnet und daran gearbeitet werden kann. Die Blockierung des psychotherapeutischen Prozesses muss in Kontakt gebracht und gespiegelt werden mit dem Ziel der Distanzierung vom angedrohten Suizid.

Paarkonflikte. Viele auch weniger herausfordernde psychotherapeutische Prozesse bergen Konfliktpotenzial zwischen den Partnern, das es aufzugreifen und zu bearbeiten gilt. Eine nicht geringe Rolle spielen die (körperlichen, sexuellen) Entbehrungen, die Paare gerade auch während einer Kinderwunschbehandlung auf sich nehmen. Je nach Paarkonstellation können Schuldgefühle und Schuldzuweisungen auftreten. Häufige Fragen, die strittig zur Sprache kommen, sind z. B.:

• Wer ist fruchtbarer?

• Wer setzt sich mehr für ein gemeinsames Kind jetzt und ggf. in Zukunft ein?

• Wer entscheidet zuerst über die Beendigung von Therapien, wer, ob es ggf. zu einem späteren Zeitpunkt weitergeht?

Auseinandersetzungen darüber sollen in der Psychotherapie gefördert und begleitet werden, um das Paar im Klärungsprozess zu unterstützen.

Aktivieren neuer Ressourcen. Die Auseinandersetzung mit dem Ende der Hoffnung auf ein leibliches Kind und die Akzeptanz einer veränderten Lebensperspektive gehen im psychotherapeutischen Prozess der Aktivierung neuer kreativer Potenziale voraus. Erfahrungsgemäß sind die Patientinnen dazu unterschiedlich in der Lage, je nachdem welche Ressourcen bereits im Vorfeld bestanden. Im Falle des Sich-darauf-Einlassens kann der Prozess zu neuer Lebensfreude und -qualität führen.

Vermieden werden sollte seitens der Behandler:

• den Kinderwunsch ausreden

• vorzugeben, durch Psychotherapie den Kinderwunsch erfüllbar machen zu können

• sich durch den Kinderwunsch des Paares unter Druck setzen zu lassen

• Suiziddrohungen zu übergehen

Kernaussagen

Ungewollte Kinderlosigkeit führt nicht selten zu einer Lebenskrise. Bestehen bereits unabhängig vom aktuellen „Life Event“ im Vorfeld unbehandelte psychische Störungen, ist mit einer erhöhten Vulnerabilität und einer Zuspitzung der psychischen Symptomatik zu rechnen [52].

Psychische Belastungen sollten frühzeitig erkannt und im Falle von psychischen Störungen dringend psychotherapeutisch behandelt werden. Bisweilen ist währenddessen ein Pausieren der Kinderwunschbehandlung sinnvoll, insbesondere bei ausgeprägten Erschöpfungszuständen. Ambulante Kriseninterventionen, oft sinnvoll als Paarinterventionen, sind bei leichteren Störungen, wie Anpassungsstörungen, leichter bis mittelgradiger depressiver Episode und leichter Angststörung indiziert. Bei schwerwiegenden Störungen ist eine längerfristige ambulante Psychotherapie oder eine teil-/stationäre psychosomatische Behandlung, bei schwersten Störungen, wie akute Suizidalität, Psychose oder Suchterkrankungen, eine stationäre psychiatrische Behandlung indiziert.

Zu berücksichtigen im Umgang mit den Betroffenen ist, dass unerfüllter Kinderwunsch ein kritisches Lebensereignis darstellt. Bereits vor und während einer Kinderwunschbehandlung kann es daher für das Paar bedeutsam sein, Ressourcen und gemeinsame Interessen zu stärken und damit den Blick auch für alternative, sinngebende Lebensperspektiven zu öffnen. Dies trifft v. a. auf Situationen zu, in denen eine Vielzahl an Kinderwunschtherapien durchgeführt wurde, ohne dass eine Schwangerschaft eingetreten ist bzw. nach mehrfachen Fehlgeburten. Eine ergebnisoffene, gelassene Haltung dem ersehnten Kind gegenüber kann in jedem Fall zur Verbesserung der Lebensqualität führen. Treten Schwangerschaft und Geburt eines (gesunden) Kindes darüber hinaus ein, ergibt sich ein weiterer in die Zukunft wirkender konstruktiver Begleiteffekt für das Paar und auch für das Kind: Das Kind ist nicht mehr das einzig Sinnstiftende. Dies wiederum ist für vielfältige Entwicklungen der Familie als positiv zu werten.

Deutschlandweit gibt es ein Beratungsnetzwerk (BKID) für Paare, Männer und Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch. Hier engagieren sich neben Ärzten und Psychologen auch Sozialpädagogen und Juristen, um Betroffene individuell zu beraten und ggf. zu behandeln [1]. Eine entsprechende Kontaktliste ist unter www.bkid.de frei zugänglich.

Wir sind nach Jahren klinischer Erfahrung und sehr konstruktiver Zusammenarbeit zwischen Gynäkologie und gynäkologischer Psychosomatik daher der Überzeugung, dass ein guter interdisziplinärer ärztlicher Dialog mit professioneller Expertise unabdingbar ist, um Patientinnen und ihren Partnern individuelle Therapieoptionen anbieten zu können.

Erstveröffentlichung in: PSYCH up2date 2015; 9: 305–320
DOI http://doi.org/10.1055/s-0041-102732

Über die Autoren:

Sophia Holthausen-Markou

Dr. med. Fachärztin für Gynäkologie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Leiterin des Bereichs Gynäkologische Psychosomatik und des Konsil-/Liaisondienstes, Psychoonkologin. Seit 2009 Oberärztin der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH).

Cordula Schippert

PD Dr. med. Studium an der Medizinischen Hochschule Hannover. 2000 Promotion, Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin. Seit 2005 Oberärztin in der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Leitung des Bereichs Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin. Stellvertretende Lehrbeauftragte. Forschungsschwerpunkte sind klinische Studien zur ungewollten Kinderlosigkeit sowie Uterus myomatosus und Endometriose.

Interessenkonflikt: Die Autorinnen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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